敘事干預改善青年心肌梗死配偶家庭支持水平的臨床研究

李雯 徐琴 黃荔荔 謝仁兵 吳張平

急性心肌梗死是老年常見病之一,臨床預后一般較差,且對患者的家庭造成嚴重負性影響[1,2]。近年來,越來越多的年輕人發生心肌梗死,發病人群趨于年輕化[3,4]。青年人群一般為家庭的主要經濟與精神支柱,一旦發生心肌梗死,極容易受到創傷而出現相應的應激創傷心理障礙[5-7]。現有研究圍繞腦梗死主要照顧者展開研究,關注主要照顧者的家庭功能與心理健康狀態,發現腦卒中主要照顧者家庭支持水平低,希望水平低,存在焦慮、抑郁癥狀等情況,不利于腦卒中患者的康復質量[8]。因此筆者猜想,青年心肌梗死患者的照顧者或也存在相同問題,而照顧者大多為其配偶,本研究采取敘事干預以改善青年心肌梗死患者配偶家庭支持水平與心理狀態,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2020年1月至2022年6月收治的青年心肌梗死患者配偶共80例為研究對象,按照隨機數字表法分為觀察組與對照組,每組40例。本研究經我院倫理審查通過。2組患者及配偶的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組青年心肌梗死患者及配偶基線資料比較 n=40

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①患者符合臨床心肌梗死診斷標準并接受經皮冠脈內介入治療(PCI);②患者年齡18～40歲;③配偶具有足夠的文化水平,能夠配合完成研究相關的問卷和量表調查;④患者與配偶簽署研究知情同意書。(2)排除標準:①患者合并重度心力衰竭;②合并心肌梗死以外的其他疾病;③患者/配偶參與本研究前1年內發生過急性應激事件;④患者/配偶存在精神病史;⑤患者/配偶依從性差,不能較好配合研究調查。

1.3 方法 患者均實施常規院內護理,包括病情監護、用藥和護理、心理疏導、健康宣教、出院準備、院外隨訪護理等。在此基礎上對患者配偶實施心理干預。

1.3.1 對照組配偶實施常規心理干預:安排1～2名護士對患者配偶進行病情與認知水平評估,后針對性的給予心肌梗死相關知識宣教,促進配偶時患者疾病情況的正確認知。同時向配偶介紹一些康復成功案例,增加對患者疾病康復的信心。引導配偶正確傾訴內心的不良情緒,鼓勵安慰患者及配偶,尤其是女性配偶的情感更為細膩,敏感,需要重點引導。

1.3.2 觀察組配偶實施敘事干預

1.3.2.1 成立干預團隊并明確分工:心內科主治醫生1名、經驗豐富的心理醫生1名,心內科副主任護師1名,主管護師2名組成。團隊成員均經敘事干預培訓并考核通過。主治醫生負責提供心梗患者護理指導,心理醫師負責敘事干預過程指導,副主任護師與主管護師負責全程實施敘事干預。

1.3.2.2 制定干預方案:團隊通過文獻回顧、小組討論、專家咨詢形成敘事干預方案。敘事干預總共分6次進行,實施一對一干預,每2周一次,每次30 min,每次干預后配偶書寫“陪伴抗病日記”,該日記為由研究者引導,配偶書寫當下內心體驗,不限題材與字數的日記。入院后副主任護師開始接觸患者與配偶,初步介紹干預方案,告知配偶后期會實施定期隨訪。醫護人員創建“青年陽光”微信群,邀請配偶加入。醫護人員不定時于群組中發送心肌梗死管理及康復相關短視頻與文章,幫助配偶更好了解心肌梗死疾病。首次干預時間為出院后第1周內,后5次分別于出院后第3周內,第5周內,第7周內,第9周內,第12周內,整個干預過程約12周。每次干預后干預人員整理干預日志,并于當周周日的團體會議中匯報,討論,糾正錯誤,改進方法,提高下次干預質量。

1.3.2.3 具體干預方案:①階段一:建立信任與情感關系。干預主題:正視患病現狀與問題。目的:與配偶建立合作與信任的關系。告知配偶治療方案,了解患者的病情,傾聽配偶敘述患病故事。指導配偶通過書寫日記敞開心扉,主動深入的感受患病現狀及存在問題。②階段二:問題外化。主題:揭示面對問題的不同方式,個人與問題的關系,讓配偶意識到問題與個人是分開的。目的:讓配偶參與對話,激發其個人洞察力,感知“病恥感”。通過如下對話讓配偶參與其中:患者心肌梗死是怎樣影響您的生活的?心肌梗死對您生活的其他方面有什么樣的影響?手術后您與您的家人、朋友交往情況怎樣?您的社交活動怎樣?引導配偶在日記中描述患者患病對自身生活及社交的影響。③階段三:重建自我。主題:幫助配偶重新關注并找回其生活中重要且有意義的片段。目的:讓配偶正視患病問題背后存在的積極意義,幫助其以獨特視角去重構新故事。通過問題讓配偶將歷史與未來進行銜接。以前在生活中遇到困難時您是怎么處理的?過去您遇到困難時您的配偶是怎樣幫助您的?您在面對患者照護困難過程中有哪些積極蛻變?邀請配偶其他家屬(父母、兄弟姐妹等)通過視頻等方式見證配偶的創傷后自我重建。方日記中引導配偶敘述之前克服困難的經歷以增強照護及康復信息,強化自我肯定。讓配偶感受到積極、正面面對的價值與意義,提高其溝通意識并幫助其建立并利用社會支持。

1.4 評價指標

1.4.1 配偶社會支持:使用領悟社會支持量表[9](PSSS)對2組患者配偶進行社會支持水平評估,該量表包括家庭、朋友、其他三個維度共12個條目,賦值1～7分,總分84分,得分越高則社會支持水平越高。

1.4.2 希望水平量表:使用中文版Herth 希望量表[10](HHI)對2組配偶進行測評,該量表包括對現實與未來的態度、與他人保持親密關系、采取積極行動3個維度,每個條目1～4分,得分越高希望水平越高。

1.4.3 心理狀況:干預前與干預后3個月使用使用焦慮自測量表(SAS)、抑郁自測量表(SDS)[12]進行焦慮抑郁狀態進行評估,其中SAS共20條目,采取1～4分的4級評分法進行評分;SDS進行抑郁水平評估,量表中包含20條目,采取采取1～4分的4級評分法進行評分。SAS 量表的 Cronbach’s α系數為0.892,SDS 量表的 Cronbach’s α系數為0.875。

1.4.4 自我效能感:干預前與干預后3個月使用一般自我效能感量表[12](GSES)進行評價,共10個條目,采取Likert 4級評分法,總分10～40分,得分越高則患者的自我效能感越強。

1.4.5 幸福感:使用紐芬蘭紀念大學幸福度量表[13](MUNSH)進行患者幸福感評估,該量表總包含4個維度,正性(PA)與負性(NA)情感,正性(PE)與負性(NE)體驗,分值范圍0～48分,分數越高則主觀幸福感越強。

1.4.6 滿意度:采取配偶自主評價方式獲得滿意度,評分范圍1～10分,1分表示非常不滿意,10分表示非常滿意,分值越高,滿意度越高。

2 結果

2.1 2組患者配偶PSSS量表得分差異 干預前2組PSSS量表各維度及總分無明顯差異(P>0.05),干預后觀察組配偶PSSS量表各維度及總分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者配偶PSSS量表得分差異 n=40,分,

2.2 2組患者配偶希望水平得分差異 干預前2組配偶HHI量表各維度及總分無明顯差異(P>0.05),干預后觀察組HHI量表各維度及總分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者配偶希望水平得分差異 n=40,分,

2.3 2組患者配偶心理狀態、幸福感及自我效能得分差異 干預后觀察組SAS與SDS量表得分顯著低于對照組,MUNSH、GSES得分顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者配偶心理狀態、幸福感及自我效能得分差異 n=40,分,

2.4 2組患者配偶滿意度差異 觀察組患者配偶滿意度評分顯著高于對照組[(8.16±0.49)分 VS (7.21±0.39)分](t=9.594,P<0.001)。

3 討論

心肌梗死為臨床常見的冠狀動脈持續性缺血缺氧而導致的心肌壞死,發病急驟,進展迅速,死亡率高。年輕人群在家庭中的地位十分重要,當年輕患者因急性心肌梗死倒下時,其配偶往往表現出手誤無錯的無力感、病情發展的焦慮與擔憂感、未來生活的憂心感等,導致配偶發生各種各樣的心理問題。配偶作為患者的重要精神支持來源及主要照顧者,需要面臨照護、工作、家庭、子女等多方面壓力,夫妻交流容易發生障礙,影響婚姻質量,對患者疾病康復造成不良影響。因此臨床中注重配偶的作用,促進配偶建立積極應對方式,不僅能夠改善患者的康復質量,還能夠改善配偶的心理狀態與生活質量。

3.1 敘事干預對年輕心肌梗死患者配偶社會支持水平、希望水平與自我效能感的影響 敘事干預能夠讓患者配偶描述疾病故事,引導其對既往的積極事件進行回顧,幫助其更好的接納現在環境并觀察現在環境存在的意義,讓配偶能夠對自己重新定位,不斷強化配偶在患者疾病康復及家庭經營中的價值認同感,降低年輕腦梗死發病帶來的病恥感。通過重建自我幫助配偶發掘其婚姻中存在的閃光點,發掘自身在處理困難中的優點與優勢,同時邀請配偶的家庭成員共同見證配偶的創傷后自我重建,幫助配偶獲得更多家庭與社會支持,進而提高其希望水平與自我效能感。黃秋平等[14]的研究也認為敘事醫學模式能夠改善胃癌手術治療患者的社會支持水平。張金梅等[15]的研究發現敘事療法在肺癌化療患者中應用能夠提高患者的希望水平,與本研究結果具有一致性。表明敘事干預能夠改善被干預者的社會支持水平、希望水平及自我效能。

3.2 敘事干預對年輕心肌梗死患者配偶心理狀態及幸福感的影響 本研究結果顯示,年輕心肌梗死患者配偶存在顯著的焦慮、抑郁癥狀,幸福感與自我效能感存在一定程度下降,表明急性心肌梗死患者配偶因疾病而產生了不良心理問題,對其幸福感與抗病行為產生了負性影響。患者患病后,其配偶感到精神支柱與經濟支柱轟然倒塌,對其心理狀態造成嚴重負面影響。敘事干預通過三個階段的干預,使患者配偶的焦慮與抑郁癥狀顯著減輕,幸福感明顯提升,與常規干預下配偶指標水平相比明顯改善(P<0.05),表明敘事干預能夠改善年輕心肌梗死患者的配偶的心理狀態與幸福感。敘事干預中,階段一能夠讓患者配偶正視患者的患病事實,提高配偶的現實認知度與接受度,讓配偶通過敞開心扉疏解創傷帶來的不良情緒。階段二將問題外化,改善配偶因患者患病帶來的病恥感,鼓勵患者配偶發現患者患病帶來的生活改變并正視這些改變。階段三則對配偶實施自我重建,讓配偶在生活中重要且有意義的片段中獲得鼓勵,提高其對抗負性事件(患者患病)的自信心與效能感,并幫助其建立并利用社會支持。最終改善患者配偶的焦慮與抑郁癥狀,提升其幸福感。胡丹紅等[16]的研究發現,敘事療法能夠改善慢性阻塞性肺病終末期患者的焦慮與抑郁狀態,降低患者的SAS、SDS量表得分水平。

綜上所述,敘事干預能夠改善年輕心肌梗死患者配偶的焦慮與抑郁癥狀,提升其社會支持水平、希望水平與自我效能,增加幸福感。