肌電生物反饋聯合舌壓抗阻反饋訓練促進腦梗死后吞咽障礙患者的康復效果

熊維 秦曉璐 杜文軍 劉麗爽

腦梗死后患者因中樞神經發射性活動減退、舌體活動障礙及吞咽肌群協調性下降等因素出現吞咽障礙,隨著治療時間的延長,患者的吞咽功能可能在逐步恢復,但其仍會影響患者生活質量[1,2]。因此,臨床給予腦梗死后吞咽障礙患者適當的康復訓練,改善患者吞咽功能十分必要。常規康復訓練僅依靠簡單唇舌部訓練、飲食及心理護理,效果有限,故臨床會在常規康復訓練上增加舌壓抗阻反饋訓練,通過訓練患者的舌骨上肌群肌力來提高患者的吞咽能力[3,4]。但舌壓抗阻反饋訓練訓練時間較長,需要患者高度配合,在應用中具有局限性,因此還要配合其他康復方式提高療效。董曉瑩等[5]指出,吞咽障礙患者采用肌電生物反饋治療可以重新激活患者的神經肌肉,對改善吞咽困難具有較好的效果?；诖?本研究回顧性分析首都醫科大學附屬北京康復醫院神經康復中心接受康復治療的106例腦梗死后吞咽障礙患者資料,探究肌電生物反饋聯合舌壓抗阻反饋訓練的康復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究,選擇2021年1月至2022年3月于首都醫科大學附屬北京康復醫院神經康復中心接受康復治療的106例腦梗死后吞咽障礙患者資料,根據康復治療方案的不同分組,將采用常規康復治療+舌壓抗阻反饋訓練的53例患者資料納入對照組,采用常規康復治療+肌電生物反饋+舌壓抗阻反饋訓練的53例患者資料納入觀察組。對照組:男29例,女24例;年齡36～65歲,平均年齡(52.47±4.93)歲;合并基礎性疾病:高血壓14例,糖尿病11例;梗死部位:前循環梗死11例,部分前循環梗死22例,后循環梗死14例,腔隙性梗死6例。觀察組:男27例,女26例;年齡38～66歲,平均年齡(53.40±4.34)歲;合并基礎性疾病:高血壓12例,糖尿病13例;梗死部位:前循環梗死12例,部分前循環梗死24例,后循環梗死12例,腔隙性梗死5例。2組腦梗死后吞咽障礙患者一般資料比較(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中診斷標準,且經過臨床影像學檢查確診;②腦梗死后出現吞咽障礙,吞咽障礙符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》[7]中診療標準;③能夠進食或飲水;④生命體征穩定,處于恢復期;⑤精神意識正常。(2)排除標準:①既往存在喉部手術史;②使用鼻飼管;③意識功能障礙;④非腦梗死引起的吞咽障礙;⑤患有食管腫瘤;⑥重癥肌無力;⑦體內有植入式電子裝置。

1.3 方法 對照組采用常規康復治療+舌壓抗阻反饋訓練。觀察組采用常規康復治療+肌電生物反饋+舌壓抗阻反饋訓練。

1.3.1 常規康復訓練方法:①強化呼吸訓練及唇、舌等部位的訓練;②寒冷刺激法:用冷水浸濕的棉棒刺激患者的軟腭咽部誘發吞咽反射;③飲食指導:等待患者咳嗽停止或緩解后,指導其進行進食訓練;采取半臥位,先進食流質食物,慢慢改為半流質飲食,同時指導患者正確咀嚼和吞咽等;④心理健康:針對不同患者的性格特點、文化程度和社會閱歷等進行有的放矢的心理疏導;做好患者及其家屬的思想工作,使患者理解吞咽機理,掌握訓練方法,鼓勵患者增強康復的信心,積極主動配合訓練。

1.3.2 舌壓抗阻反饋訓練方法:采用壓力測定儀(大連JMS醫療器具有限公司,型號:TPM),連接電源后,向導管中的球囊注入適當的水后連接壓力測定儀,并記錄測定儀的初始測量值;把球囊放置于患者的舌頭中部,囑咐患者舌頭向上抬起使球囊接觸硬腭,設定初始目標值,上抬舌頭使壓力測量儀數值維持或靠近目標值;待舌肌疲勞后適當休息,之后重復訓練,動態動作重復10～20次,每天訓練20～30 min,5 d/周。

1.3.3 肌電生物反饋方法:采用肌電生物反饋治療儀(上海涵飛醫療器械有限公司,型號:EMG),指導患者坐在儀器下方,用酒精擦拭皮膚,將電極片安置于患者的頰下肌群,并將參考電極片置于鄰近部位,記錄測量的電信號;指導患者保持自然吞咽唾液,次數為5～10次,吞咽間隔時間為10 s,記錄采集的電信號,并以此信號值為患者的自然吞咽目標值進行訓練;當患者達到該目標值后,根據患者的病情逐步提高目標值,穩定在患者最大限度內可以接受的數值;在穩定數值內進行門德爾松吞咽,患者需要在吸氣、屏氣的狀態下用力吞咽,持續3～4 s。訓練時間約為10～15 min,5次/周。2組患者均干預4周。

1.4 觀察指標

1.4.1 2組連用飲用水試驗分級比較:參照文獻[8],患者端坐,同時飲下一杯30 ml的溫開水,記錄2組患者需要的喝水時間,以及喝水過程中出現的嗆咳情況,進行1～5級的評定:①1級:能順利地1次將水咽下;② 2級:分2次以上,能不嗆咳地咽下;③3級:能1次咽下,但有嗆咳;④4級:分2次以上咽下,但有嗆咳;⑤5級:頻繁嗆咳,不能全部咽下。

1.4.2 2組康復效果比較:顯效:患者的吞咽障礙消失,飲水試驗評定為1級;有效:患者的吞咽障礙有明顯改善,飲水試驗評定為2級;無效:患者的吞咽障礙改善不顯著或有加重,飲水試驗評定為≥3級。

1.4.3 2組患者舌骨活動度比較:分別于干預前、干預4周時通過吞咽造影檢查患者的舌骨活動情況。檢查前囑咐患者吞咽3勺米糊狀半流質食物,采取左肩或右肩30度直立側位,通過系統按照30幀/s的速度采集患者吞咽圖像,自動測量患者吞咽時舌骨向上移位和向前移位情況。

1.4.4 2組患者吞咽功能比較:分別于干預前、干預4周時采用標準吞咽功能評價量表(SSA)[9]、吞咽障礙特異性生命質量量表(SWAL-QOL)[10]、功能性經口進食量表 (FOIS)[11]評估2組患者的吞咽功能。①SSA量表包括臨床檢查(8～23分)、3次吞咽5 ml水情況(5～11分)、吞咽60 ml水情況(5～12分)3部分;量表總分為18～46分,分數越低表明患者的吞咽功能越好。②SWAL-QOL量表包括心理負擔、飲食欲望、進食時間等44個條目(每個條目1～5分),總分為220分,評分越低表明患者的生命質量越好。③FOIS量表用來評估患者經口進食情況,該量表包括7個分級,每個分級賦值1分,總分為7分,分數越高表明患者的進食能力越好。

1.4.5 2組患者干預期間并發癥發生情況比較:包括營養不良、吸入性肺炎、嗆咳等。

2 結果

2.1 洼田飲水試驗分級比較 干預前,2組患者洼田飲水試驗分級比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預4周后,2組患者洼田飲水試驗分級較前均有所降低,且觀察組1級與2級患者占比高于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者洼田飲水試驗分級比較 n=53,例(%)

2.2 康復效果 對照組總有效率為77.36%,觀察組總有效率為92.45%;2組總有效率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者康復效果比較 n=53,例(%)

2.3 舌骨活動度 干預前,2組患者舌骨向上移位及舌骨向前移位比較,差異均無統計學意義(P>0.05);干預后,2組患者舌骨向上移位及舌骨向前移位較干預前均有所提高,且觀察組提高的更多,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的舌骨活動度比較 n=53,mm,

2.4 吞咽功能 干預前,2組患者SSA評分、SWAL-QOL、FOIS評分評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預后,2組患者SSA評分及SWAL-QOL評分較干預前降低,且觀察組更低,FOIS評分較干預前升高,且觀察組更高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者吞咽功能(SSA評分、SWAL-QOL評分及FOIS評分)比較 n=53,分,

2.5 并發癥 2組患者干預期間并發癥的發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者并發癥比較 n=53,例(%)

3 討論

腦梗死患者恢復期容易發生吞咽障礙,不及時治療會誘發多種并發癥,影響預后。而現階段,臨床尚未發現治療腦梗死患者吞咽障礙的特效藥,仍需輔以有效的康復干預措施以改善腦梗死后患者的吞咽功能。

周菲等[12]研究指出,舌壓抗阻反饋訓練是在運動生理學基礎上發展的吞咽訓練方法,能夠通過增強舌骨活動、訓練舌肌功能來減輕患者吞咽困難的癥狀,具有較好的效果;但該方法具有一定的局限性,不僅需要患者有較好的依從性,訓練時間也較長,在實際操作中很難達到預期效果。因此,需輔以其他康復治療措施以進一步提升干預效果。近幾年,臨床對吞咽障礙治療有更深入的研究,借助儀器輔助治療吞咽障礙的康復方法逐漸受到廣泛關注,肌電生物反饋治療逐漸應用于吞咽障礙患者的康復中,取得較好的進展[13,14]。由此,本研究考慮采用肌電生物反饋治療聯合舌壓抗阻反饋訓練治療腦梗死后吞咽障礙患者。

研究結果提示,干預后,2組患者洼田飲水試驗分級較前均有所降低,且觀察組1級與2級患者占比高于對照組,并且觀察組總有效率是高于對照組的,提示肌電生物反饋治療聯合舌壓抗阻反饋訓練對腦梗死后吞咽障礙患者有積極作用。同時,SSA評分、SWAL-QOL評分和FOIS評分也均是患者吞咽障礙改善情況的評估標準,觀察組患者SSA評分及SWAL-QOL評分低于對照組,FOIS評分高于對照組,提示經過聯合干預,患者的吞咽功能得到極大的恢復,生命質量提升。具體分析原因,舌壓抗阻反饋訓練可以強化患者舌肌的吞咽能力,增加舌部的感覺刺激,增強舌骨上肌群力量,提高舌的控制與協調能力[15,16]。肌電生物反饋可以通過電極片將電刺激轉移到肌肉,引導患者訓練喉部肌群進行自主的吞咽練習,可以幫助患者促進其肌肉收縮,刺激吞咽反射活動,進而減輕患者吞咽困難的癥狀,改善吞咽功能[17,18]。將肌電生物反饋治療與舌壓抗阻反饋訓練結合,可以進一步提高患者舌部、咀嚼肌的運動能力,提高咽喉部的反射靈活性,改善患者舌骨上抬與前移的力量,促進患者進食,更好改善患者的吞咽功能,提高患者預后的生存質量。本研究觀察到觀察組患者舌骨活動度較對照組提高更多,也進一步證實了上述觀點。因此,腦梗死后吞咽障礙患者采用聯合治療較單一治療效果更好,在很大程度上也可以促進患者的康復。此外,本研究還發現2組并發癥比較無差異,可能與觀察時間較短有一定的關系,后續還需要延長觀察時間以便進一步明確聯合方案的康復效果。

綜上所述,肌電生物反饋聯合舌壓抗阻反饋訓練可緩解腦梗死后吞咽患者吞咽障礙癥狀,提高舌骨活動度,改善吞咽功能,提高生活質量。