胸腔鏡聯合快速康復方案治療兒童先天性膈疝

劉葉 王賢書 王盛華 谷紅霞 岳芳 曹紅賓 方江順

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)是由于膈肌發育不全或缺損,導致腹腔臟器進入胸腔,引起自身解剖結構關系異常,壓迫肺組織使縱膈移位進而產生呼吸循環功能障礙的一種疾病。文獻報道,CDH的發病率在1/5 000～1/2 500,病死率高達40%～60%[1-3]。近年來,隨著微創理念的推廣及內窺鏡技術和設備的發展,胸腔鏡下CDH的治療已成為標準手術方式。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)宗旨在于采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施,減少手術患者的生理及心理創傷應激,以實現術后快速康復的目的[4]。本研究制定了包括營養支持、心理干預、疼痛管理等方面的快速康復方案,并將其應用于CDH患兒的胸腔鏡治療中,以期為兒童CDH的手術治療提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2010年1月至2020年1月,于我科接受胸腔鏡治療的CDH患兒52例;按照患者是否接受加速康復外科方案分為ERAS組(n=25)和對照組(n=27)。根據患兒的發病情況、影像學檢查結果及臨床癥狀對肺部發育不良的程度進行分級,主要分為輕度、中度、重度。2組一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒性別、膈疝側別、出生體重及孕周等指標比較

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①CDH患兒接受胸腔鏡治療者;②循環系統及肺動脈壓力等基礎情況相對穩定可耐受手術者;③依從性好可完成臨床隨訪者。(2)排除標準:①胸腔鏡治療失敗轉開放手術者;②因術后并發癥等原因死亡者;③臨床資料缺乏及失訪者。

1.3 ERAS組圍術期管理

1.3.1 圍術期護理:由于納入患兒中多為新生兒或低齡兒童,術前心理干預主要針對大齡患兒及嬰幼兒的父母,與患兒及其父母建立平等良好的交流溝通和醫患關系,消除對陌生治療環境、治療措施的畏懼及抵觸心理,以降低恐懼和排斥反應,緩解患兒與家長的焦慮和抑郁,增強其對手術治療的信心,提高圍術期的滿意度。向家長介紹手術實施方案及術后的康復措施,教會其術后功能鍛煉的方法,囑患兒家屬關注且正確識別患兒面色、口唇顏色、血氧飽和度等指標,以適時調整氧氣供應,提高其依從性和患兒術后的護理質量。

1.3.2 飲食管理:縮短術前禁食時間至6 h,術前2 h若患兒有明顯饑餓感,可給予含糖清亮液體口服,保證患兒充足的術中能量儲備,同時不會增加麻醉風險。全麻清醒后開始進飲及進食,補充腸內營養,可降低術后電解質紊亂等并發癥發生率,同時加快腸道功能恢復。術后6 h患兒即可適當給予流質飲食,堅持少量多次的原則;術后12 h逐漸過渡至半流食,飲食則根據患兒喜好設計,并保障富含蛋白質、維生素等營養。

1.3.3 血液管理:ERAS組患兒進行積極的術前及術后血紅蛋白、紅細胞計數等相關指標的檢測,降低貧血導致的并發癥發生率。術前在增加蛋白攝入的同時,鼓勵父母為大齡患兒準備富含Fe3+、葉酸、維生素B12等食物,低齡幼兒可通過輸注富含微量元素及其他造血所必需的物質促進造血并增加造血儲備能力。術中通過降低平均動脈壓的方式減少出血量。

1.3.4 麻醉管理:大齡患兒術前可通過游戲、吹氣球及咳嗽等方式提高患兒圍術期的心肺功能儲備,降低術中麻醉風險及術后肺部并發癥發生率;由于患兒心肺功能較正常者降低,術中限制性補液,避免大量液體進入第二間隙,降低心臟前后負荷和心肺并發癥風險。

1.3.5 營養支持:由于消化道畸形,可能合并低蛋白血癥等營養不良狀況。術前可通過進食破壁機粉碎的蛋清、蛋白粉、奶粉等高蛋白食物或靜脈輸注白蛋白等營養以降低切口愈合延遲及感染等風險。

1.3.6 疼痛管理:術前良好的教育消除患兒與家長對手術和疼痛的恐懼也可發揮良好的術前“鎮痛”作用,術前如大齡患兒有失眠或焦慮表現可適量應用鎮靜催眠或抗焦慮藥物等輔助睡眠;術后疼痛者可靜脈或口服應用不影響血小板功能的藥物進行鎮痛治療;癥狀較輕者可通過播放音樂、視頻等方式轉移注意力進而緩解疼痛。

1.4 對照組圍術期管理 采用臨床常規診療和護理方式進行。

1.5 手術方法 (1)胸腔鏡下左側膈疝修補術:患兒全麻成功后,取右側臥位,常規消毒鋪單,采用三孔法,于左側腋前線6肋間、左側腋中線8肋間及腋后線7肋間行直切口,放置5 mm戳卡置入胸腔鏡,行人工氣胸;電鉤配合抓鉗切開病變處膈肌,彎鉗電鉤配合抓鉗游離病變及周圍組織,血管鉗夾閉血管并以超聲刀于血管遠端切斷。超聲刀配合吸引器繼續游離至病變切除,以2-0滌綸線腔鏡下間斷縫合膈肌,將腋中線5 mm切口及另一3 mm切口連通并擴大至1.5 cm取出病變組織,于腋前線切口置入16號引流管連接水封瓶行胸腔閉式引流。 (2)右側膈疝胸腔下疝修補術基本操作與左側相同,右側膈疝伴肝臟疝入者術中操作需更加小心分離,避免器械損傷肝臟被膜造成出血,缺損較大者另需補片輔助修補。

1.6 觀察指標 (1)本研究納入分析手術時間、術中出血量等指標評價手術情況;術后呼吸機使用時間、住院時間、術后嘔吐、肺炎及復發等并發癥發生情況對比2組患兒的手術治療效果。(2)利用兒童生活質量普通適用核心量表4.0(PedsQL 4.0)評估術后末次隨訪時組間患兒生活質量情況。該量表包括:8個生理功能條目、15個社會心理條目,情感功能、社交功能、角色功能各5個條目,各條目0～4 分,總分100 分,得分越高表示患兒生活質量越高。(3)健康衛生服務滿意量表(health related quality of life, HRQoL)用于對患兒和家屬進行滿意度調查。(4)分別隨訪并記錄52例患兒術后末次隨訪時上述指標情況?；純壕谖以洪T診行兒童肺功能檢查,根據結果將通氣功能障礙分為正常,阻塞性通氣障礙,限制性通氣障礙,混合性通氣障礙,并對比2組患兒末次隨訪時的肺功能情況。

2 結果

2.1 2組患兒圍術期相關指標比較 2組患兒手術時間對比差異無統計學意義(P=0.603),但術中出血量對比ERAS組較對照組減少,且差異有統計學意義(P=0.006),切口長度ERAS組顯著短于對照組(P<0.05),住院時間ERAS組較短于對照組(P<0.05),抗生素使用時間ERAS組亦顯著短于對照組(P<0.05),術后機械通氣時間、術后PCO2情況2組患兒差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒圍術期相關指標比較

2.2 2組患兒術后并發癥發生情況比較 所有入組患兒均完成了隨訪,平均隨訪時間(7.3±4.1)年。術后并發癥對比結果顯示:52例患兒均存活,對照組術后2.5年時1例患兒膈疝復發,ERAS及對照組各有1例術后6個月發生肺炎,經治療痊愈,并發癥對比ERAS組較對照組低。見表3。

表3 2組患兒術后并發癥發生情況比較 例

2.3 2組患兒術后肺功能及生活質量和治療滿意度比較 末次隨訪ERAS組患兒PedsQL 4.0評分及HRQoL評分優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒術后肺功能及生活質量和治療滿意度比較

3 討論

CDH多發于妊娠10周內,隨著胎兒的持續生長發育,疝入胸腔內的腹腔臟器會導致氣管內壓力增加,抑制正常肺發育損害胎兒的呼吸運動。CDH中的肺發育不良是胎兒發育缺陷的一種,起因于胚胎發育過程。既往觀點認為,先天性膈疝患兒應出生后即手術治療,以盡快解除疝出物對縱隔、肺臟等組織的壓迫,恢復解剖結構,改善患兒心肺功能狀態[5-9]。

3.1 經胸腔鏡兒童膈疝修補術的優點 胸腔鏡治療CDH具有微創化、術野較清晰、創傷小及恢復快等優點,當前關于不同術式治療先天性膈疝的研究較為豐富。加速康復外科理念,在兒童腸息肉、先心病、腸梗阻、眼科等疾病領域的應用較為廣泛,國內關于ERAS在上述疾病診治中積極意義的臨床研究較多[10-14],但快速康復在胸腔鏡輔助治療先天性膈疝方面的探索仍較少。本研究結果顯示,CDH患兒圍術期接受ERAS方案輔助治療有助于降低術中出血量、降低術后并發癥發生率同時提高術后患兒生活質量,說明ERAS方案可使胸腔鏡在治療先天性膈疝方面的優勢得到提升。同時隨訪數據顯示,盡管開放手術和微創胸腔鏡手術患者遠期隨訪肺功能并無差異,但胸腔鏡聯合ERAS方案治療CDH可顯著提高患兒的生活質量以及家屬對治療的滿意率。

3.2 快速康復方案在兒童膈疝圍術期的重要作用 營養支持在外科領域發揮著重要作用,國內研究證實,42.5%的患兒存在低風險營養不良,46%的患兒存在中度風險營養不良,另有11.5%的患兒存在高度營養不良風險,在高風險營養不良患兒中64.2%患者接受了腸外營養支持[15]。另有兒童泌尿外科領域的研究數據顯示,20%接受尿路重建的兒童及青少年存在營養不良狀況[16]。本實驗ERAS方案中營養支持部分在充分收集了循證醫學證據的基礎上,制定了合理術前禁食水時間及營養補充措施。上述措施保證了患兒胃容量胃內環境的穩定性,減少患兒的口渴感及術前術后脫水和電解質紊亂的風險。胃腸外科領域接受腸切除和腸重建的患者中早期口服喂養被證明是一種安全有效的方式,可降低術后主要和次要并發癥發生率,提高患兒家長滿意度,縮短住院時間,減少住院費用[17]。

既往成人外科方向研究結果證實,成人術前血紅蛋白>120 g/L,外科手術術后切口感染發生率為0.84%,如血紅蛋白≤100 g/L時,感染率顯著上升至4.23%。本研究中對于可進食患兒術前給予高蛋白及富含Fe3+,葉酸、維生素B12等食物,降低了術后貧血的發生風險,為人體造血儲備了基礎物質,保證了術后患兒同等通氣量的前提下更高的攜氧能力,促進了術后的恢復。同時,良好的疼痛管理、術前教育和合理護理介入降低了患兒及家屬的焦慮和對手術的恐懼,提高了圍術期患兒家長的滿意度和配合意愿,進而輔助提高了胸腔鏡治療CDH的臨床療效。

近年來,我國兒童胸腔鏡手術治療效果不斷提升,如何盡可能降低此類手術的術后創傷值得關注。其中,圍術期的疼痛管理在外科領域越來越受重視,兒童群體由于其自身生長發育和生理狀態的特點,經胸腔鏡膈疝修補術的圍術期疼痛管理主要內容包括患兒的超前鎮痛、術后疼痛管理及離院后針對患兒家屬的鎮痛指導等內容。當前超前鎮痛方案可于麻醉前給予對乙酰氨基酚栓劑150 mg,術后及離院前針對患者家屬進行疼痛程度的識別和管理知識的培訓,重點包括疼痛評估時機、給藥劑量及時機等內容。本研究針對快速康復組患兒制定了較為全面合理的圍術期疼痛管理方案,獲得了較為理想的疼痛控制。

本研究綜合制定了涉及圍術期患兒心理干預、飲食管理、血液管理、營養支持及疼痛管理等多方面的綜合措施,這在以往的研究中是少見的。既往胸腔鏡治療CDH的報道,多集中于手術技術的改良和與傳統開放式手術臨床效果差別方面。低齡患兒由于自身的年齡和生長發育特點,更需要有針對性的制定圍術期干預措施,以期達到治療效果的最優化。

綜上所述,本研究以ERAS為理論基礎,采取循證依據,降低了胸腔鏡治療CDH的術中出血和術后并發癥發生率,同時提高了此類患兒術后的生活質量。