牙周探診深度、附著喪失水平與阻塞性睡眠呼吸暫停嚴重程度的關聯性

吳琬，曾海環，謝于鵬，丁熙

溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325015，1.口腔科；2.睡眠中心

慢性牙周炎以男性多見，與糖尿病、心腦血管疾病、類風濕性關節炎、肥胖等全身疾病密切相關，常見危險因素是吸煙、年齡和超重[1-2]。阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea, OSA）也多見于男性，吸煙、年齡和超重也是其危險因素，大量研究也證實OSA與糖尿病、心血管疾病、肥胖等密切相關[3]。由于兩者與代謝性疾病和心腦血管疾病均密切相關，且危險因素類似，推測OSA的嚴重程度與牙周炎相關。牙周附著喪失指的是從釉牙骨質界到齦溝底部的距離，牙周探診深度即牙齦和牙齒之間齦溝的深度，是判斷牙周炎嚴重程度的客觀指標。鑒于此，本研究對157例懷疑OSA患者的牙周進行檢查，以探討牙周探診深度、附著喪失水平與OSA的關聯性，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2020年6月至2023年8月，對因打鼾于溫州醫科大學附屬第一醫院睡眠門診就診并接受多導睡眠監測（polysomnography, PSG），且無糖尿病、肝腎功能不全等全身性疾病，至少保留16顆牙齒者，知情同意后，接受牙周檢查，資料完整者入組。根據PSG結果，按照成人OSA基層診療指南（2018年）[4]進行診斷：健康人群（對照組）[呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index, AHI）＜5次/h]、輕度OSA組（5≤AHI＜15次/h）、中度OSA組（15≤AHI＜30次/h）、重度OSA組（AHI≥30次/h）。第一部分為2組，健康人群（對照組，AHI＜5次/h）61例和OSA組（AHI≥5次/h）96例；第二部分為2組：輕度OSA組（5≤AHI＜15次/h）30例和中重度OSA組（AHI≥15次/h）66例。

1.2 方法

1.2.1 睡眠監測：收集入選對象當晚的一般資料，包括年齡、性別、身體質量指數（body mass index,BMI）、血壓情況。

1.2.2 牙周檢查：對所有入選PSG者次日上午進行牙周探診深度、附著喪失水平檢查，檢查者對患者PSG結果不知情，采用Florida探針進行檢查，檢查位點為患者全口天然牙的6個位點，分別為近中頰、頰正中、遠中頰、近中舌、舌正中和遠中舌，取其平均值。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS20.0軟件進行數據處理和分析。第一部分分析牙周探診深度、附著喪失水平與OSA發生的關聯性，第二部分分析牙周探診深度、附著喪失水平與OSA嚴重程度的關聯性。計量資料用±s表示，2 組間比較用獨立樣本t檢驗。關聯因素分析用單因素及多因素Logistic回歸分析。采用ROC曲線分析這些因素對于評估OSA的發生及病情嚴重程度的價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OSA組與對照組一般資料比較 共入組157例，均為男性，年齡20～74（42.77±11.43）歲，合并高血壓者37例，占23.57%。OSA組與對照組研究對象一般資料比較，2組間牙周探診深度、附著喪失水平、舒張壓差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 OSA組與對照組一般資料比較

2.2 OSA的關聯因素分析 舒張壓、附著喪失水 平、牙周探診深度在單因素Logistic回歸分析中差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。多因素 Logistic回歸提示附著喪失水平、牙周探診深度為OSA發生的關聯因素（P＜0.05），見表3。

表2 OSA關聯因素的單因素Logistic回歸分析

表3 OSA關聯因素的多因素Logstic回歸分析

變量OR（95%CI）P

2.3 附著喪失水平、牙周探診深度對OSA的評估價值 附著喪失水平、牙周探診深度評估OSA發生的AUC分別為0.752、0.905，見表4和圖1。

圖1 牙周探診深度、附著喪失水平及二項聯合評估OSA的ROC曲線

表4 牙周探診深度、附著喪失水平及二項聯合評估OSA發生的ROC分析結果

2.4 輕度OSA組與中重度OSA組一般資料比較 將OSA組按照嚴重程度分為輕度組與中重度組，并對2組一般資料進行比較，結果顯示，附著喪失水平差異有統計學意義（P＜0.001），見表5。

表5 輕度OSA組與中重度OSA組相關資料比較

2.5 OSA嚴重程度的關聯因素 單因素Logistic回歸提示，附著喪失水平是OSA嚴重程度的關聯因素（P＜0.05），見表6。

表6 OSA嚴重程度關聯因素的單因素Logistic回歸分析

將附著喪失水平和牙周探診深度（根據臨床經驗提示可能有意義）納入到多因素Logistic回歸分析中，提示附著喪失水平是OSA嚴重程度的關聯因素（P＜0.001），見表7。

表7 OSA嚴重程度關聯因素的多因素Logistic回歸分析

2.6 附著喪失水平對中重度OSA的評估價值 附著喪失水平評估OSA嚴重程度的AUC為0.770，95%CI= 0.673～0.867，差異有統計學意義（P＜0.001），見圖2。

圖2 附著喪失水平評估OSA嚴重程度的ROC曲線

3 討論

有文獻報道，OSA患者中牙周炎的發生率高達76.8%，約是健康人群的4倍[5]，且OSA組的嚴重牙周炎患病率高于健康人群[6]。OSA合并牙周炎比例較高，本研究發現，OSA患者各項牙周指標明顯高于對照組，差異具有統計學意義。本研究表明，OSA的發生與牙周探診深度及附著喪失水平存在相關性，牙周探診深度及附著喪失水平評估OSA的發生有一定價值；OSA嚴重程度與附著喪失水平有相關性，通過附著喪失水平評估OSA嚴重程度有一定價值。

慢性牙周炎與睡眠呼吸暫停的相互作用機制尚不清楚。炎癥反應可能是OSA與牙周炎之間相互關聯的紐帶。有作者推測，OSA患者由于夜間睡眠時的反復呼吸暫停，造成口腔內局部反復缺氧、復氧及氧化應激，影響唾液生成及排出，打破口腔原有內環境穩態，加速了菌斑的形成，有助于牙周炎的發生發展[7]。牙周炎的牙周組織中存在促炎和高反應性中性粒細胞，促炎表型的存在可增加脫顆粒及促炎細胞因子的產生[8]；炎癥反應導致上氣道肌張力變化，出現或加重OSA[9]。通過對間歇低氧大鼠建立牙周炎動物模型的研究發現，大鼠結扎側牙的牙周探診深度、齦溝出血指數升高，牙槽骨明顯吸收，間歇低氧組結扎側牙的牙周組織炎癥更顯著，提示間歇低氧環境可加重牙周組織的炎癥反應，OSA可能是牙周炎的危險因素之一[10]。有研究對OSA患者進行調查，發現73%患有中重度牙周病[11]。苗偉等[5]發現OSA與牙周炎具有相關性。一項薈萃分析顯示，牙周疾病與OSA間存在統計學上的顯著相關性（OR=1.65，95%CI=1.11～2.46，P=0.01）[12]。

牙周附著喪失水平是指從釉牙骨質界到齦溝底部的距離，牙周探診深度是測量牙齦和牙齒間齦溝的深度。牙周探診深度、附著喪失水平是判斷牙周炎嚴重程度的客觀指標，其方便簡單易操作，臨床應用廣泛。齦溝深度超過4 mm可能提示牙周炎，相較而言，附著喪失水平比牙周探診深度更能客觀反映牙周炎嚴重程度[13]。剩余牙周膜面積是評估牙周病患牙病變程度和預后的重要指標，當水平向附著喪失6 mm時，剩余牙周膜面積便不足50%[14]。

OSA患病率高、診治率低，但公眾缺乏對OSA所致嚴重后果的認識，故不能僅依靠患者主動就醫，需要主動篩查OSA。中國成人OSA高危人群篩查與管理專家共識提出了社區篩查、醫院內篩查和常規體檢篩查等場景，需要醫師積極參與[15]。臨床上，輕度OSA一般僅需要減輕體質量，側臥睡眠或口腔矯治器等干預；對于中重度OSA，應當積極干預（如無創呼吸機或上氣道擴大手術）以改善癥狀及預 后[4，16]。因此，在OSA高危人群篩查及管理流程中，篩查出可疑中重度OSA患者尤為重要[15]，本研究將OSA患者分為輕度和中重度OSA進行比較，基于口腔科特點探討了通過牙周炎指標評估OSA嚴重程度的可能性，發現附著喪失水平評估OSA嚴重程度有統計學意義，對于指導口腔科醫師及時發現OSA中重度可能人群有一定臨床價值。

男性牙周炎的發生率高于女性[17]，本研究入組者均為男性，避免了性別對研究的干擾作用。吸煙者牙周炎的發生率也高于非吸煙者，吸煙可能通過增加慢性牙周炎患者牙菌斑的量，上調齦溝液中單核細胞趨化蛋白-1的表達水平，從而降低牙周基礎治療的療效[18]。另外，男性重度OSA且患有兩種合并癥（如高血壓或高血壓性心臟病等）更容易患牙周炎[19]；本研究對血壓、年齡、BMI等影響因素進行匹配，減少與之相關的偏倚影響。