肋骨骨軟骨瘤累及椎管1例

秦慶慶，王雄，葉仲奪，陳永林，王勇平

1.蘭州大學 第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第一醫院 骨科，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學第一醫院 病理科，甘肅 蘭州 730000

骨軟骨瘤是常見的良性骨腫瘤，多生長在長管狀骨的干骺端，肋骨骨軟骨瘤少見。肋骨骨軟骨瘤以肋骨前端近肋軟骨處最為好發，而肋骨骨軟骨瘤累及椎管的病例極其罕見。現筆者報告1例蘭州大學第一醫院收治的累及椎管的肋骨骨軟骨瘤，總結該疾病臨床及影像學特征、治療方案和預后情況，為診療此類病例提供臨床借鑒。

1 病例資料

患者，女，19歲，因“間斷背部疼痛5年，加重1個月”于2022年8月11日入院。患者于5年前出現背部銳痛，仰臥時明顯，持續數分鐘，側臥后癥狀可緩解，后背部疼痛癥狀間斷數10 d發作，性質同前，當時未予重視；入院前1個月背部疼痛發作頻繁，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等不適。患者既往體健，無家族遺傳病史。入院查體：第7胸椎右側可觸及約3 cm×3 cm骨性凸起，局部皮膚無發紅，壓痛明顯，活動度差，胸椎活動范圍正常，雙下肢運動正常；VAS評分7分。X線示T7椎體旁結節狀高密度 影，邊界清，密度均勻（見圖1）；CT平掃+三維重建示右側第7后肋骨質膨隆，邊界清，其內密度不均，T7椎體、右側椎板及右側橫突骨質受壓、變薄，椎管狹窄（見圖2）；MRI示T7椎體右側混雜信號腫物，直徑34 mm，椎體骨質及附件右側第7肋骨骨質破壞，腫物與椎間孔相連并局部突入椎管內生長（見圖3）。實驗室檢查：血常規及生化指標正常。完善術前檢查，無手術禁忌證，行肋骨瘤段切除術，患者取俯臥位，以T7為中心，取脊柱后正中縱行切口10 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露T6、T7、T8及右側第7后肋，完整暴露腫瘤，見第7肋骨局部膨大、硬化、邊界清楚，局部病變向椎體生長，部分凸入椎管，切除病變肋骨，完整切除腫瘤，徹底止血，依次縫合筋膜、皮下組織及皮膚。患者手術治療后效果良好，疼痛明顯好轉，VAS評分3分；且術后隨訪手術部位無疼痛、腫脹等不適；術后于當地醫院拆線，皮膚創面干燥。術后3個月X線示T6-8椎體內固定術后改變，內固定器完整、在位（見圖4）。術后9個月MRI示胸椎曲度變直，稍側彎，椎體邊緣骨質變尖。胸6-8椎板、棘突結構顯示欠清，可見金屬偽影，胸6、8椎體可見稍長椎弓根釘內固定偽影，椎體未見明顯骨質破壞，術區周圍軟組織可見信號欠均勻（見圖5）。

圖1 患者術前胸椎正側位X片

圖2 患者術前胸椎CT平掃及三維重建圖

圖3 患者術前胸椎MRI圖

圖4 患者術后3個月胸椎正側位X片

圖5 患者術后9個月胸椎MRI圖

病理檢查：椎管內腫物呈灰紅色組織一堆，總體積3 cm×3 cm×1 cm；另送腫物：骨組織一塊，大小4.5 cm×3 cm×1 cm。鏡下所見：瘤體由三部分組成，表面被覆纖維性包膜，中層為軟骨帽，由軟骨細胞和基質構成，靠近骨性基底部位的軟骨基質鈣化伴松質骨形成，部分破碎板層骨內可見散在分布的軟骨細胞。病理診斷：椎管內腫物及另送腫物由表面的纖維性包膜、中層的軟骨帽和基底部的軟骨基質鈣化的三部分組成，符合骨軟骨瘤，軟骨細胞增生活躍（見圖6）。

圖6 HE染色結果（A：×100；B：×40）

2 討論

骨軟骨瘤又稱外生性骨疣，是最常見的良性骨腫瘤，約占良性骨腫瘤的31.6%，占全部骨腫瘤的17%；好發于11～20歲，男性多見，性別比約為2.08；好發部位位于長管狀骨干骺端，以脛骨近端、股骨遠端和腓骨近端多見[1-3]。組織學上骨軟骨瘤最外層為纖維膜，與基底骨的骨膜相延續，中層為軟骨帽，基底為腫瘤的主體，外緣由皮質骨和正常骨相連，內部為松質骨，與機體髓腔相通[4]。發生在肋骨上的骨軟骨瘤臨床上少見，以肋骨前端近肋軟骨處最為好發，其次為肋骨頭近肋胸關節處，常沿肋骨體前后側面或近前端出現較為大的有蒂的骨疣伸入胸膜腔或胸壁軟組織[5]；而肋骨骨軟骨瘤累及椎體椎管的病例極其罕見，文獻檢索僅報道3例[6-8]，且3例報道中，患者均以下肢麻木為主要表現，而本病例無典型的神經受壓表現，以疼痛最為顯著。

肋骨骨軟骨瘤累及椎體、椎管的病例罕見，但對臨床醫師而言，只要掌握疾病的影像學特點，便可做到早發現、早診斷、早治療。X線檢查是骨軟骨瘤最常用的檢查方法，典型表現為局部高密度影塊、皮質與受累骨皮質相連續、可有窄蒂或寬蒂。X線檢查有時不能明確腫瘤與周圍結構的解剖關系，CT和MRI檢查為其提供必要的補充。CT檢查可以確定腫瘤的位置、大小和侵入椎管的程度，而MRI檢查可對腫瘤的軟骨帽顯影，更加明確了腫瘤的大小，對疾病的診療有指導意義。本病例結合病史、體格檢查、輔助檢查、術中所見和術后病理結果，最終確診為肋骨骨軟骨瘤，雖然骨軟骨瘤為良性腫瘤，但其生物學行為仍具有惡性潛力；腫瘤突然生長加速、邊緣不規則或者模糊常提示惡變可能，惡變發生率為0.5～5%[1，9]。

本病臨床發病率低，易與胸椎相關疾病、肋間神經痛、筋膜炎等疾病混淆，完善相關影像學檢查可鑒別診斷，病理檢查可確診，手術治療后可取得滿意療效。