不同取栓方式治療急性大腦中動脈M2段閉塞性腦梗死的療效及安全性

彭瀟，蔡學禮，黃逸杰，李威，鄔至平，黃良通，金哲宇

麗水市中心醫院 神經內科 麗水市神經病學臨床研究中心，浙江 麗水 323000

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke,AIS）是最常見的腦血管病變，病死率和致殘率高[1]，其中，大腦中動脈M2段急性閉塞是常見的前循環閉塞的AIS，約占全部大腦中動脈閉塞的28.6%，與大腦中動脈M1段閉塞相比，M2段閉塞的致殘率高，且治療難度更大[2-3]。近年來，腦血管機械取栓技術包括直接抽吸取栓術、支架取栓術等已在臨床得到廣泛應用[1，4]。支架取栓術通過支架的切割作用，將血栓從血管中剝離，在M1段急性閉塞治療中的安全性和有效性已得到驗證。抽吸取栓術的臨床應用逐步增多，其能夠有效避免遠端血管再次栓塞，快速開通血管?；诔槲∷ê椭Ъ苋∷ㄐg的技術優勢，抽吸取栓聯合支架取栓術治療策略的優勢顯著，能夠安全、高效地開通M1段急性閉塞血管[5-6]，但其在M2段急性閉塞中的應用仍十分缺乏。因此，本研究回顧性分析45 例分別使用抽吸聯合支架取栓及直接抽吸取栓治療大腦中動脈M2段閉塞性腦梗死的療效及安全性，現將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年8月至2022年10月在麗水市中心醫院接受機械取栓術治療的大腦中動脈M2段閉塞性腦梗死患者臨床資料。

納入標準：①年齡大于等于18歲；②確診為急性腦梗死；③發病至股動脈穿刺時間小于24 h；④美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）評分≥6分；⑤發病前改良Rankin量表（modified Rankin scale, mRS）評分≤2分，DSA確證大腦中動脈M2段閉塞（M2段定義：M1段分叉后的分支，弧形環繞島葉前端進入外側溝[7]）；⑥CT灌注成像（computed tomography perfusion imaging, CTP）數據顯示核心梗死［腦血流量（cerebral blood flow, CBF）＜30%區域］體積＜70 mL，缺血半暗帶體積即缺血組織［腦血流達峰時間（time to max, Tmax）＞6 s區域］體積與梗死核心體積的差值≥15 mL，缺血組織體積/核心梗死體積≥1.8。

排除標準：①卒中項目早期CT（Alberta stroke program early CT, ASPECTS）評分小于6分；②合并嚴重心肺腎功能障礙；③造影劑過敏；④嚴重活動性出血或已知有明顯出血傾向者；⑤3個月內顱內出血、蛛網膜下腔出血；⑥合并雙側大腦半球卒中或顱內多流域大血管閉塞及串聯病變；⑦難以控制的高血壓：收縮壓大于185 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）和（或）舒張壓大于110 mmHg；⑧發病前有神經系統疾病或精神障礙疾病而影響病情評估。

1.2 取栓方法 手術方式選擇：兩組患者主刀醫師為同一人，由主刀醫師根據術中血管造影情況選擇手術方式及手術材料，對于M2段近端閉塞、血管管徑較粗、閉塞段血管無明顯扭曲，考慮使用取栓支架風險較小，聯合取栓及單純抽吸取栓均會常規使用，如M2段遠端閉塞、血管管徑較小、閉塞段血管扭曲，考慮使用支架取栓風險較大，優先選擇單純抽吸取栓。

抽吸聯合支架取栓：采用Seldinger技術進行右側股動脈穿刺，置入8F動脈鞘，導入8F導引導管至頸內動脈C1段，造影確認閉塞位置，根據大腦中動脈M2段閉塞位置及管腔大小，選擇合適抽吸導管如5F中天遠端通路導管（蘇州中天醫療器械科技有限公司）、Penumbra max抽吸導管5MAX或3MAX（美國Penumbra公司）。導入抽吸導管至頸內動脈C4段，微導絲通過M2閉塞段，導入微導管至M2段遠端，DSA下確認血栓位置，確認微導管遠端通暢，導入取栓支架（Solitair 4 mm×20 mm或通橋蛟龍 3 mm×15 mm），盡量選擇小支架，釋放取栓支架，同時，將抽吸導管導入至血栓近段，盡量靠近接觸血栓，連接2個50 mL注射器持續負壓抽吸不少于90 s， 在負壓條件下，回收支架取出血栓，如取栓支架回收有阻力，半回收狀態下回收取栓支架，減少血管損傷。若再通效果不理想，可重復上述操作取栓，次數不超過3次。

直接抽吸取栓：采用Seldinger技術進行右側股動脈穿刺，置入8F動脈鞘，導入8F導引導管至頸內動脈C1段，造影確認閉塞位置，根據大腦中動脈M2段閉塞位置及管腔大小，選擇合適的抽吸導管。在微導絲和微導管支撐下將抽吸導管導引至閉塞段并接觸血栓近端，連接2個50 mL注射器持續負壓抽吸不少于90 s，保持負壓狀態緩慢回撤抽吸導管，注意保證有效抽吸，不彎曲抽吸導管，抽吸取栓后即刻復查DSA，改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI）分級≥IIb級證實血管成功再通，結束手術。若3次抽吸后mTICI分級仍＜IIb級，則改行抽吸結合支架取栓術，若再通效果不理想，可重復上述操作取栓，次數不超過3次。通過聯合取栓術補救的患者因首先使用單純抽吸取栓術，歸為抽吸取栓組，其觀察指標中，取栓次數為3次抽吸取栓加聯合取栓補救的總次數，再通時間為最終達到血流再通良好時間，其他觀察指標及療效指標無區別。

手術過程詳見圖1和圖2。

圖1 抽吸聯合支架取栓術

圖2 直接抽吸取栓術

1.3 觀察指標 觀察指標包括①血管再通：采用mTICI分級標準評級，即mTICI評級達到IIb或III級視為再通良好[8]，分析兩組股動脈穿刺-再通時間及取栓次數。②療效評價：采用NIHSS評分標準評 估，即與術前相比，術后1周NIHSS評分下降≥4分視為治療有效，下降＜4分視為治療無效，升高＞4分視為病情惡化[9]。③預后評估：采用mRS評分標準評價，即取栓治療90 d后mRS評分≤2分視為預后良好，＞2分視為預后不良[10]。④安全性評價：評估癥狀性出血（如發現出血病灶則定義為顱內出血，有出血病灶且伴有NIHSS評分較術前增加大于4分定義為癥狀性顱內出血）[11]、遠端再栓塞情況。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS24.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用±s表示，采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料分析 本研究共納入45例患者，其中聯合組27例，直接抽吸組18例。兩組患者的性別、年齡、高脂血癥、吸煙、酗酒、糖尿病、房顫、球囊擴張率、術前ASPECTS評分、術前NIHSS評分、術前mRS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 療效分析 聯合組和直接抽吸組比較，腦出血率無顯著差異（P＞0.05）；聯合組術后1周NIHSS評分下降≥4分的比率、術后3個月mRS評分≤2分的比率優于直接抽吸組，一次取栓再通率優于直接抽吸組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；取栓次 數、股動脈穿刺至再通時間明顯少于直接抽吸組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者取栓臨床療效比較

3 討論

本研究應用機械取栓術治療急性大腦中動脈M2段閉塞患者，發現抽吸結合支架取栓組（聯合組）較直接抽吸取栓組患者取栓次數更少，再通時間更短。

2016 年，通過對5 項研究的薈萃分析發現大腦中動脈M2 段取栓效果優于標準內科治療[12]。 LEMMENS等[13]對DEFUSE2、STAR、SWIFT等一系列研究的M2段閉塞取栓患者匯總分析，發現成功再通患者臨床預后好于未成功再通患者，但病例數較少。近年來，越來越多的研究報道采用機械取栓術治療大腦中動脈M2段閉塞。NAKANO等[14]和GOEBEL等[15]發現，機械取栓治療大腦中動脈M1和M2段閉塞的療效及安全性基本一致。2021年一項納入4項研究的薈萃分析顯示，M2機械取栓與標準藥物治療相比，90 d功能獨立的比例更高[2]。國內研究也發現機械取栓治療大腦中動脈M2段血管閉塞的再通率高，并有較高的良好預后率[16]。然而，大腦中動脈M2段因血管更遠、更曲折、動脈壁更薄的問題，不僅增加了手術難度及血管開通時間，而且可能會增加夾層、穿孔出血和血管痙攣的風險，如何快速開通血管及減少并發癥是大腦中動脈M2取栓中最需要關注的問題。所以取栓方式的選擇非常重要，但大腦中動脈M2段閉塞的最佳取栓方式目前尚未得到研究證實[7]。

有研究[4]報道，由于單獨使用抽吸技術或支架取栓術存在技術缺陷，單一機械取栓技術難以實現大腦中動脈M2段閉塞血管及時、高效開通。如使用支架取栓容易發生血管痙攣、血管壁損傷、血栓脫落引起遠端再栓塞，既往也有報道M2段單純支架取栓術可能增加顱內出血風險[17-18]。GORY等[19]采用ASTER研究中的數據進行了事后分析，發現采用單純抽吸取栓并不增加M2段閉塞的血運重建成功率，可能的機制是抽吸導管支撐力不足，難以實現大腦中動脈M2段快速精準定位抽吸。另外，對于嚴重原位顱內動脈粥樣硬化導致的狹窄閉塞，單純抽吸時效果常不理想。因此有必要進一步探索最佳的大腦中動脈M2段閉塞的取栓方式。聯合取栓術借鑒兩者的技術優勢，可實現導管抽吸和支架取栓同時操作，減少血管損傷和遠端血管再栓塞，并提高取栓效率。邢鵬飛等[6]發現導管抽吸結合支架的取栓技術的血管成功再通率顯著高于單純支架取栓技術，遠端血管栓塞和異位栓塞發生率低于單純支架取栓技術。MCTAGGART等[20]的研究也表明導管抽吸結合支架取栓技術，可顯著提高血管再通率，改善患者預后。

目前聯合取栓術應用于治療大腦中動脈M2段閉塞的研究罕見報道[12-16]，且很少有直接抽吸取栓的對照研究[21]。本研究聯合取栓組無遠端血管再栓塞事件發生，癥狀性出血轉化率不高于直接抽吸組，表現出較高的安全性。聯合取栓組的患者平均血管再通時間相較直接抽吸組更短，且聯合取栓組治療有效率及預后良好率有優于直接抽吸組的趨勢，考慮與取栓次數少、再通時間短相關。大腦中動脈M2段，血管情況復雜，為改善患者預后，減少取栓并發癥，我中心對急性大腦中動脈M2段閉塞患者制定個體化手術方案，如為M2段遠端閉塞、血管管徑較小、閉塞段血管扭曲，優先選擇單純抽吸取栓，避免支架取栓引起血管損傷，但M2段路徑遠、血管走行迂曲，抽吸導管到位較難，在抽吸導管不能到位的情況，使用聯合取栓方式。如M2段遠端血管較粗，閉塞部位的血管不扭曲，亦會使用聯合取栓，總體來說，M2段遠端雖然傾向抽吸，但實際上使用聯合取栓比例較高，甚至高于抽吸。上述取栓病例中我們發現聯合取栓方式用于M2段遠端閉塞，安全性不亞于抽吸取栓。如為M2段近端閉塞，抽吸導管容易到位，聯合取栓風險相對也小，常規使用單純抽吸取栓或聯合取栓術。使用直接抽吸技術需導管恰到好處地接觸血栓才能發揮最佳的抽吸效果，稍有定位偏差就會影響抽吸效果。如閉塞同時合并血管狹窄，抽吸效果也不理想。如嘗試多次抽吸取栓失敗后再使用聯合支架取栓術會導致時間延誤，血管開通時間延長，增加預后不良比例。使用聯合取栓術，成功的關鍵為血栓的定位準確，通過取栓支架的中心主體位置去接觸血栓，支架接觸血栓后通過冒煙再次定位血栓位置，隨后抽吸導管依靠支架的固定導引作用能準確到達血栓位置，進行充分抽吸，兩者聯合達到更快更有效的開通。因取栓支架使用容易損傷血管，我中心通過選擇小支架、抽吸導管充分到位、緩慢回收支架，并在支架回收過程觀察血管移位和形變，如遇阻力，半回收狀態下回收支架，有效地避免血管損傷。

以上分析顯示，大腦中動脈M2段聯合取栓術存在一定優勢。但本研究也存在一些不足，該研究是一項單中心、回顧性的研究，樣本量小，未來還有待于前瞻性、多中心、大樣本的隨機真實世界研究。此外，聯合取栓技術的手術費用高于直接抽吸技術，這可能會限制術者的術中決策。目前取栓臨床研究廣泛開展，相關取栓材料普及，后續手術耗材的費用可能顯著下降。取栓材料優化，且取栓技術迅速發展，安全性將會進一步提高。

綜上所述，抽吸聯合支架取栓術可用于開通大腦中動脈M2段急性閉塞，是一種相對有效、安全的治療手段。