膝內側間室骨關節炎的保膝手術治療進展

官巖兵，鄧霖霖，梅其杰，袁長深

1.廣西中醫藥大學研究生院，廣西南寧 530000；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院四肢骨傷科，廣西南寧 530023

骨關節炎（osteoarthritis，OA）是一種以關節軟骨破壞、滑膜炎癥和骨贅形成為特點的慢性退行性關節疾病。隨著人均壽命的增加，其患病率呈上升趨勢。在我國，癥狀性膝OA患者多達3700萬以上[1]；在巴西肥胖人群中，膝OA患病率甚至高達63.1%[2]。而膝OA多以關節內側間室受累為主，約為外側間室的10倍[3]。僅通過藥物不能有效緩解關節疼痛癥狀，必須進行手術處理；但關節置換費用高、易出現關節感染等問題較為突出，而需積極尋求其他手術方式。由于保膝手術不僅可糾正下肢力線、緩解關節疼痛，而且能有效延緩病情的發展，因而臨床上日益受到重視。本文將近年來膝內側間室OA的保膝手術治療作一綜述，以供臨床參考。

1 腓骨截骨術

1.1 腓骨高位截骨術（high fibula osteotomy，HFO）

HFO作為一種創新性的保膝治療方式，具有易于操作、利于改善膝關節力線、重新調整踝關節結構等優勢。其不僅可明顯緩解關節疼痛、改善關節功能，而且近期療效肯定，尤其適合于內翻5°～10°單間室膝OA患者[4]。與脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO）相比，術后3個月，經HFO治療患者的膝關節協會評分（knee socirty score，KSS）、特種外科醫院膝關節評分（hospital for special surgery knee score，HSS）和脛股角差異有統計學意義（P<0.01），并且可獲得與HTO相似效果[5]。一項通過對110例單間室膝OA患者且超過2年的隨訪調查顯示，HFO術后脛股角、內外側關節間隙、KSS評分及疼痛視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）評分較術前而言，差異同樣有統計學意義（P<0.01）[6]。表明此手術可明顯改善關節功能，有效緩解疼痛癥狀，甚至可延緩或避免全膝關節置換。而一項前瞻性研究也表明，HFO后可明顯改善腓骨頭至脛骨平臺垂直距離、KL（Kellgren-Lawrence）評分、體質量指數、上脛腓關節角度、術前HSS評分[7]。

因此，HFO被認為是治療膝內側間室OA安全、有效的手術之一[8]。甚至有報道稱，HFO可作為治療晚期膝OA的一種選擇方式[9]。故而，此截骨技術在近年來得以廣泛使用。但在操作過程中，也不可避免出現一些并發癥，可能破壞腓神經導致足背伸無力、足背及小腿感覺功能減退等臨床表現，不過，通過后續的治療這些不良反應可以逐漸緩解[10]。

1.2 腓骨中段截骨術

HFO已被廣泛應用于治療膝內側間室OA，然而仍有學者試圖采取腓骨中段截骨進行嘗試[11]。通過截斷腓骨中段，可增強膝關節外側的組織張力，部分糾正膝內翻畸形，緩解膝OA疼痛癥狀，早期仍可獲得較滿意的臨床療效[12]。但馬同敏等[13]卻不主張對符合HFO的膝內側間室OA患者行腓骨中段截骨術，認為只有當膝、踝關節同時患OA才是選擇腓骨中段截骨術的適應證。

2 HTO

HFO在改善膝關節的活動度、功能及預后方面優于HTO，但不能完全有效逆轉膝內側間室OA的病程[12]。對于早、中期膝內側間室OA并脛股外側間隙的正常患者，為了有效延緩病程，可選擇行HTO。

2.1 外側閉合楔形HTO

外側閉合楔形HTO是通過在脛骨近端外側去除一個楔形骨塊，將下肢力線外翻來降低內側間室的壓力的操作方法，具有操作簡單、角度可調范圍大、骨折端愈合快等特點，早期曾被推薦作為截骨的首選方法。使用此方法治療膝內側間室OA，可獲得較滿意的臨床療效。Van Raaij等[14]的研究表明，術后隨訪10年，外側閉合楔形HTO生存率可達到75%。不過，對于術前即存在低位髕骨或嚴重的髕股OA內側間室膝OA患者，則不建議行外側閉合楔形HTO[15]。因為此截骨術易出現腓總神經損傷、下肢縮短縮畸形及需要多次截骨調整等缺點，加之內固定材料的發展，此手術現逐漸被內側開放楔形HTO所取代[16]。但一項隨機對照薈萃分析表明，外側閉合楔形HTO與內側開放楔形HTO的臨床效果孰優孰劣尚未定論[17]。建議應根據患者病變情況選擇事宜的截骨方式。

2.2 內側開放楔形HTO

內側開放楔形HTO作為治療膝內側間室OA有效、安全的保膝治療方法。通過在脛骨近端內側做一楔形截骨，逐漸撐開骨端，保持脛骨截骨面外側骨質的連續性。不僅能有效矯正下肢力線，還可保留關節本體感覺的諸多優點，因而被廣泛推薦于臨床。一項前瞻性研究證實，即便內側開放楔形HTO術后需要1年的恢復時間，但10年隨訪可取得較好的中期療效，能有效延緩膝OA病情的發展[18]。而有關內側開放楔形HTO的回顧性研究也提示，內翻型膝OA患者對內側開放楔形HTO具有可以令人接受的生存率及較為滿意的結果[19]。對于年齡超過60歲的膝OA患者，內側開放楔形HTO術后4年的生存率仍可達得95.5%[20]。He等[21]研究表明，雖然此矯形方式較為成熟，但也會出現不同程度的雙下肢長度差異，可能誘發腰痛及步態異常等情況[21]。

2.3 圓頂形HTO

圓頂形HTO又稱杵臼形截骨或倒“U”形截骨，其模型原理是在脛骨結節附近沿倒“U”形弧線進行截骨，通過產生旋轉效果來校正下肢力線。與外側閉合楔形HTO或內側開放楔形內側開放楔形HTO相比，不僅可保留脛骨近端的自然形狀及下肢的長度，也不影響以后的關節置換術，還可最大限度地減少脛骨結節與關節面之間的距離變化，更好地保持髕骨的位置[22]。目前該技術多用于兒童膝內翻畸形的矯正[23]。即使對于外側閉合楔形HTO矯正失敗的部分患者，應用圓頂形HTO也能達到一定程度的改善[24]。此外，利用此方法聯合前交叉韌帶重建術也是目前治療膝內側間室OA合并前交叉韌帶缺損的最佳方式之一[25]。但由于術中暴露量大、手術技術復雜、并發癥發生率高等限制，圓頂形HTO在臨床上的應用還相對較少。

3 HFO聯合HTO

基于“膝關節不均勻沉降”理論，于沂陽等[26]認為，對于內翻角度過大的膝內側間室OA者，單純行HFO不能有效糾正患者的內翻畸形，而應該采HFO聯合HTO治療。何澤陽等[27]也認為，HFO僅可緩解膝OA疼痛癥狀，對伴有內翻畸形的膝OA患者效果不佳。根據成角旋轉中心原則，設計HFO聯合HTO治療膝內側間室OA。此手術能準確判斷內翻畸形位置，精確選擇截骨高度，可立即張開關節間隙，減輕關節內壓力，療效確切，并發癥少。

對于內翻10°～15°膝內側間室OA者，可選擇行HFO聯合脛骨可吸收墊片置入術。此手術通過改變下肢負重力線，改善因不均勻沉降所導致的內側間隙所發生的關節畸形[28]，可明顯緩解部分患者的膝關節疼痛與關節內翻畸形。而對于內翻>15°重度的膝內側間室OA患者，僅通過HFO聯合脛骨可吸收墊片置入術，無法保證脛骨截骨植入可吸收墊片術后的穩定性。而加用四點支撐鋼板，不僅可保證截骨后撐開到理想高度，而且能有效矯正關節內翻畸形、恢復下肢力線，獲得理想的臨床效果[29]。

張耀等[30]應用此方法治療膝內翻OA短期療效的相關研究中取得了滿意的效果。白晶等[31]也在類似的研究中發現，HFO聯合HTO針對膝內側間室OA，不管是短期療效，還是在中遠期療效，均值得進一步推廣應用。

4 關節鏡清理術聯合其他手術

目前，關節鏡清理術聯合其他手術日益應用于膝內側間室OA的治療。其聯合手術不僅清除膝關節內的碎骨屑、游離體、炎癥因子等，而且能改善受壓關節的間隙，緩解關節疼痛癥狀。

4.1 關節鏡清理術+HFO

自提出HFO后，一些學者逐步嘗試關節鏡清理術加HFO治療膝內側間室OA，并取得較為滿意的近期效果。通過關節鏡清理術加HFO與單純HFO進行對比[32]，術后1、3個月聯合手術VAS評分、AKS評分比較有差異（P<0.05），術后6、12個月VAS評分、美國膝關節協會（The American Knee Society，AKS）評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。說明其近期療效較滿意，遠期效果不理想，而加用關節清理術只會給患者帶來額外經濟和精神負擔。但于鵬等[33]的研究卻發現，通過術后2年的持續隨訪，在此基礎上再加上關節腔注射臭氧對膝內側間室OA安全有效；馬秀軍等[34]也證實，此聯合方法加上玻璃酸鈉注射液注射亦療效顯著；這為進一步關節鏡清理術+HFO技術提供參考依據。

4.2 關節鏡清理術+HTO

對于膝內翻OA合并關節內紊亂患者，僅采用HTO治療不能完全湊效，而應聯合使用關節鏡清理術。兩者聯合治療，不僅通過關節鏡可清理關節內病損及清除炎癥組織，而且HTO可改善膝關節負重力線，使一次手術解決關節內、外的疾病，有效減輕患者的痛苦及醫療費用。一項探討HTO聯合關節鏡對膝內側間室OA患者疼痛及血清炎癥因子的影響表明[13]，HTO聯合關節鏡組（HTO-A組）患者住院天數顯著低于HTO組（P<0.05）。且在術后1、3、6個月發現，HTO-A組KSS評分、HSS評分高于HTO組，疼痛程度低于HTO組（P<0.05）。證實HTO聯合關節鏡可縮短膝內側間室OA患者的住院時間，有效緩解疼痛程度，降低血清炎癥因子，值得臨床進一步推廣應用。而惲常軍等[35]在一項類似的研究中也驗證了此觀點。

5 小結

膝OA是臨床上最常見的關節疾病，常易發生力線不佳的單間室病變，此時采取單純的非手術治療效果不理想。在倡導膝OA階梯性治療的理念下，保膝治療日益受到重視。通過保膝手術，不僅有利于緩解疼痛癥狀、改善關節功能，而且能最大限度的保留關節，通過矯正下肢力線來改變關節面的接觸面，延緩疾病的進程。但對于行保膝治療的患者，必須嚴格把握膝內側間室OA的適應證，實施個體化的、最佳的、恰當的保膝手術方案，才有獲得理想的治療效果、延緩病程的發展、推遲關節置換術的時間。