胃癌患者術前營養管理最佳證據應用審查及分析

高鵬 曹松梅 呂書紅 朱麗群 范樹領 夏松 梁怡青 王麗

(1.南京醫科大學附屬口腔醫院,江蘇 南京 210000;2.江蘇大學附屬醫院,江蘇 鎮江 212000;3.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院,江蘇 南京 210000)

胃癌是臨床上常見的消化道腫瘤,手術是其治療的首選方法[1]。圍術期的營養支持是保證手術安全,促進患者術后快速康復,減少相關并發癥發生的重要方式[2-4]。據文獻報道,胃癌患者術前營養不良的發生率約為60%[5],患者術前營養不良對患者手術恢復和預后都帶來了極大的挑戰,采用積極的干預措施改善患者的術前營養狀態很有必要[6-7]。目前,國內對胃癌患者術前營養支持相關研究尚處于探索階段。健康服務領域研究成果應用的行動促進框架(promoting action on research implementation in health services integrated framework,i-PARIHS)是一種能夠促進理論研究結果成功運用于臨床的理論框架[8]。 本研究團隊以i-PARIHS框架為指導,基于i-PARIHS模式的指南轉化動態路徑圖;在前期總結胃癌患者術前營養干預的最佳證據[8]基礎上,擬從變革(innovation)、接受者(recipient)和組織環境(context)3個方面開展基于最佳證據的胃癌患者術前營養支持現狀審查及促進與障礙因素分析,旨在為促進最佳證據的應用、改善胃癌患者術前營養管理臨床現狀,保障胃癌患者術前營養狀態、促進患者疾病康復提供理論依據,為臨床醫護人員開展相關證據轉化應用研究提供借鑒?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1構建循證小組 本研究項目小組成員共12人,包括護理部主任1名,負責管理整個項目運行;科主任、護士長各1名,負責項目指導與支持協調;臨床營養師1名,負責營養方案指導、質量控制和人員培訓;循證專家2名,負責項目框架的制定和方法學指導;總責護士4名,負責資料收集和參與審查指標制定;研究生2名,負責檢索證據、資料提取和統計分析等。本研究項目小組前期已完成對胃癌患者術前營養干預措施的證據總結[9]。

1.2審查指標的制定及基線審查 組織小組成員并邀請胃腸外科工作≥5年、對胃癌患者的治療和護理有豐富臨床實踐經驗的醫護11人,對提取證據進行FAME評價,包括證據的可行性、適宜性、有效性和臨床意義,如有一項相悖,則剔除該證據,以此確定進行臨床應用的證據。證據“建議通過CT掃描評估去脂體重”因可行性不確定而暫不納入本次證據轉化,最終納入的7方面17條證據,根據證據確立相應的審查指標、審查對象及審查方法,見表1。本研究小組根據最終確定的審查指標,開展變革前基線審查。

表1 胃癌患者術前證據條目、審查指標對象及方法

1.3審查對象一般資料 選擇2020年9-12月入住江蘇省鎮江市某三級甲等醫院胃腸外科胃癌手術患者40例、護士23名和醫生10名作為臨床審查對象。患者納入標準:年齡≥18歲;確診為胃癌且擬行手術治療。護士納入標準:擁有護士職業資格且注冊;胃腸外科工作時間≥1年;同意參與研究。醫生納入標準:擁有醫師職業資格;胃腸外科工作時間≥1年;同意參與研究。患者:男性25例,女性15例;年齡39～83歲,平均年齡(65.20±10.65)歲。護士:年齡24～54歲,平均年齡(36.30±8.33)歲;工作年限1～31年,平均(14.57±9.29)年;職稱:7名護師及以下,14名主管護師和2名副主任護師及以上。醫生:住院醫師3名,主治醫師3名,副主任醫師2名,主任醫師2名;學歷本科2名,碩士研究生3名,博士研究生5名。

2 結果

2.1胃癌患者臨床最佳證據應用現狀審查結果

2.1.1變革前基線組 胃癌患者營養狀況BMI為(22.75±2.38);NRS-2002評分為0～5分,平均(2.90±0.74)分,57.5%的患者存在營養風險(≥3分);血清白蛋白為30.7～47.1 g/L,平均(39.29±3.77)g/L,總蛋白為48.5～77.7 g/L,平均(64.428±6.19)g/L;住院時間為11～31 d,平均(16.77±3.98)d;術前營養支持時間為1～17 d,平均(5.00±2.60) d。

2.1.2變革前審查指標依從情況 本研究中,14條臨床審查指標中僅第1、第2、第11、第13條指標依從性執行率>60%,大部分指標依從性不足,其中指標第3、第5、第6、第8、第10、第14執行率為0,第4、第7、第9條指標執行率分別為30%、5%、20%。提示醫護人員在胃癌患者術前營養評估、營養種類、營養計算和營養支持方式等方面與最佳證據存在較大差距。

2.2障礙因素、促進因素及行動對策 基于本研究基線審查結果,項目組成員召開討論會,采用頭腦風暴法,從科室現有資源、相應的對策方面,基于i-PARIHS框架,通過I(innovation):變革,R(recipient):接受者,C(content):組織環境等進行障礙及促進因素分析,見表2。

表2 胃癌患者術前營養管理最佳證據應用的障礙因素、促進因素及行動對策分析

2.3變革后審查結果 在對參與變革的醫護人員進行培訓后,于2020年12月選擇納入研究的護士23名和醫生10名作為調查對象,胃癌患者術前營養干預知識總得分為(83.04±6.53)分(總分100分),較變革實施前調查結果有明顯提高。審查指標第1～第3條、第9～第13條執行率上升為100%,指標第4～第8條與指標第14條執行率均有大幅度提升,且達到60%以上。

3 討論

3.1準確制定胃癌患者術前營養審查指標和方法是變革順利進行的基礎 證據臨床應用是系統且連續的過程,證據應用審查是證據有效用于臨床的關鍵步驟[11]。審查指標的制定不應只由臨床醫護或研究人員來制定,還需納入被調查者以及跟研究有關的相關利益者,這就使得審查指標不只具有單一的維度,還應具有科學性、有效性、可行性、適宜性等[12]。胃癌患者術前補充營養是患者進行術后快速康復的重要環節[13],良好的營養狀態可以一定程度地減少患者切口感染的發生,減少住院費用,也可能改善患者3年的總生存率和無病生存率[14],國內外(歐洲營養學會、中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會等)也發布了很多與之相關的指南和專家共識,對胃癌患者術前營養支持提出了具體的要求。然而由于人力與資源等各方面因素的綜合影響,目前臨床執行術前營養干預的現狀和最佳證據之間還存在一定差距。因此,本研究團隊基于胃癌患者術前營養的最佳證據科學制定審查指標,開展臨床審查,以明確臨床現狀與最佳證據之間差距。

3.2對參與變革人員進行培訓可以促進證據的臨床轉化 醫護人員是患者術前營養干預的直接接觸者和實施者,因此需要針對醫務人員進行證據相關知識和操作的培訓,確保醫務人員可以順利按照證據進行變革,確保變革有效性,減小因對證據不熟悉而產生的偏差。前期基線調查結果顯示,指標第2、第4、第5條的依從率均為0,與指南差距較大,說明醫務人員對胃癌患者術前的營養評估缺乏足夠的知識和認識。為保證循證項目的有效開展,變革團隊開展了相應培訓,如尋求專家幫助安排營養評估相關課程,定期制定證據相關培訓計劃,并結合醫院現有信息化系統實施線上線下相結合方式的培訓和考核。變革進行3個月后,醫護人員的胃癌患者術前營養干預知識總得分和證據依從性均得到了顯著提高。

3.3動態評估障礙因素和促進因素可以保證變革的持續進行 切實可行的行動策略是促進循證實踐開展及變革成功的保障,證據應用的開展實際上是一種涉及多層面的臨床變革[15]。為保證循證項目有效開展,需根據i-PARIHS框架開展變革、接受者和組織環境3方面的動態分析。變革層面來說,障礙因素是系統缺乏評估工具,干預流程不明確,通過更新文書系統、咨詢專家規定具體干預時間實現革新,而在促進因素方面,利用并改進現有信息化系統,既節省了醫護工作量,也提高了項目執行率;在接受者層面,醫護人員是營養干預的直接接觸者和實施者,納入營養專家,給醫護進行營養專題培訓促進了科室營養管理質量發展;組織環境方面,由科主任牽頭在門診建立胃腸預康復門診,患者入院前通過門診對其進行營養干預,使項目中最值得關注的干預時間不足問題得到保障,科室護士長重視醫患關系,患者及家屬充分相信醫護人員,并對變革策略大力支持,從多方面促進了變革持續推進。

綜上所述,本研究根據循證護理的實踐步驟,通過開展胃癌患者術前營養干預的臨床審查和深入分析,調查項目進行過程中的障礙和促進因素,發現了評估工具不足、醫護人員知識缺乏、流程存在缺陷等關鍵障礙因素,提出了完善評估系統、購置評估器械、進行人員培訓、設立院前門診營養干預等行動策略,以促進胃癌患者術前營養干預證據進行臨床應用,改善胃癌患者術前營養狀態,提高?？谱o理質量。