經(jīng)橈動(dòng)脈采集動(dòng)靜脈血標(biāo)本在兒科危重癥患兒搶救中的應(yīng)用效果

薛琳琳

航空總醫(yī)院，北京 100012

傳統(tǒng)的采血方式是經(jīng)靜脈采集血常規(guī)、血生化標(biāo)本，經(jīng)動(dòng)脈采集動(dòng)脈血?dú)夥治觥５莾嚎苹颊吣挲g小，血管細(xì)，采集標(biāo)本配合度差，多次穿刺抽取血標(biāo)本家長(zhǎng)比較心疼，同時(shí)給患兒也造成痛苦。而新生兒的體質(zhì)較弱，尤其是早產(chǎn)兒以及低出生體重兒，各個(gè)器官功能的發(fā)育不完善，病情的變化較快，因此臨床上對(duì)患兒尤其是重癥患兒的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性進(jìn)行檢測(cè)，例如新生兒動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀瘷z查、血常規(guī)檢查等尤為重要〔1-2〕。臨床上傳統(tǒng)的血標(biāo)本采集常常采用常規(guī)靜脈采血，護(hù)士在操作的過(guò)程中容易出現(xiàn)一次性采血量不足，從而導(dǎo)致多次穿刺，容易在針頭內(nèi)形成凝血現(xiàn)象導(dǎo)致針頭出現(xiàn)阻塞，增加采血難度以及護(hù)士的工作量〔3-4〕。但多次采血容易給患兒帶來(lái)痛苦，從而引起家長(zhǎng)的不滿，增加醫(yī)護(hù)人員和患者家屬之間的矛盾。此結(jié)果是醫(yī)護(hù)人員以及家屬都不愿看到的情況〔5-6〕。本研究中對(duì)搶救中兒科危重癥患兒進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈采集動(dòng)靜脈血標(biāo)本，旨在探討經(jīng)橈動(dòng)脈采集動(dòng)靜脈血標(biāo)本在兒科危重癥患兒搶救中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年3月航空總醫(yī)院兒科收治的危重癥患兒138例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組69例。對(duì)照組男40例，女29例；年齡1 d～7歲，平均(4.1±2.3)歲；發(fā)病距離搶救時(shí)間3～15 h，平均(9.1±4.7)h；新生兒呼吸窘迫綜合征13例，腹瀉病21例，高熱驚厥患兒35例。研究組男39例，女30例；年齡1 d～8歲，平均(4.5±2.8)歲；發(fā)病距離搶救時(shí)間4～16 h，平均(10.0±4.8)h；新生兒呼吸窘迫綜合征15例，腹瀉病20例，高熱驚厥患兒34例。兩組患兒一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均經(jīng)該院病理學(xué)、醫(yī)生會(huì)診確診為危重病情并進(jìn)行搶救；②無(wú)血液系統(tǒng)疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器官功能障礙者；②有重大外傷手術(shù)史者；③依從性差，無(wú)法配合者。所有患兒及家屬對(duì)本文研究均知情，并通過(guò)該院倫理委員會(huì)認(rèn)可。

1.2 方法

1.2.1物品準(zhǔn)備 在治療盤內(nèi)放置一次性使用靜脈血樣采集針、一次性使用人體靜脈血樣采集容器(采血管)、動(dòng)脈采血器、安爾碘皮膚消毒劑、無(wú)菌棉簽、盛血標(biāo)本容器(內(nèi)置各種采血管)。

1.2.2對(duì)照組采血方法 經(jīng)大隱靜脈、肘正中靜脈采集血標(biāo)本。患兒取舒適體位之后，操作者備好靜脈采血用物，扎止血帶，評(píng)估血管。對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，按照靜脈穿刺法抽取血液至所需要的血量，松開(kāi)止血帶，將采血針另一端與采血管相連，依次采集血生化、血常規(guī)標(biāo)本。采集標(biāo)本后使用棉簽按壓靜脈穿刺處后迅速拔針，隨后立即送檢。經(jīng)患兒橈動(dòng)脈采集動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.2.3研究組采血方法 經(jīng)橈動(dòng)脈采集血標(biāo)本。采集標(biāo)本前進(jìn)行艾倫試驗(yàn)檢查〔7〕，艾倫試驗(yàn)陰性方可進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺。患兒取半臥位，暴露手臂血管之后，操作者觸摸橈動(dòng)脈之后確定穿刺部位，戴無(wú)菌手套。開(kāi)始操作時(shí)讓助手固定好患兒前臂，使用安爾碘消毒液對(duì)皮膚進(jìn)行消毒，面積≥8 cm，操作者左手緊握患兒手掌同時(shí)繃緊手臂皮膚，使患兒腕部呈過(guò)伸位，右手持靜脈采血針，兒童穿刺點(diǎn)選取橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，以15°～30°進(jìn)針，穿刺中感覺(jué)時(shí)見(jiàn)到鮮紅色的動(dòng)脈血流出之后停止進(jìn)針，穿刺者固定好采血針，采血針另一端的試管針頭連接采血管，留取血生化、血常規(guī)標(biāo)本，然后反折采血針末端針管，去除采血針，連接動(dòng)脈采血器留取動(dòng)脈血標(biāo)本。標(biāo)本留取后使用棉簽按壓動(dòng)脈穿刺處迅速拔針并進(jìn)行止血，血標(biāo)本立即送往檢驗(yàn)科。兒童穿刺點(diǎn)選取橈骨莖突水平內(nèi)側(cè)；新生兒選擇從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線做一水平線，再以此水平線的中點(diǎn)作一垂直平分線，于十字交叉點(diǎn)往掌根部約0.5 cm，第一腕橫紋與第二腕橫紋之間為穿刺點(diǎn)〔8〕。

1.2.4注意事項(xiàng) 由于嬰幼兒皮下組織淺薄、血管彈性差、不易固定，助手適當(dāng)性的應(yīng)當(dāng)夾緊患兒肢體，固定好患兒之后操作者繃緊穿刺部位的皮膚固定血管，否則容易導(dǎo)致穿刺的失敗。在給患兒抽血時(shí)應(yīng)當(dāng)防止針管內(nèi)抽入氣，以免影響檢查結(jié)果。操作完畢拔除針頭之后輕輕壓迫穿刺部位5～10 min，避免出現(xiàn)局部血腫。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1采血時(shí)間 由專門的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，隨后對(duì)患兒采血成功率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.2采血成功率 一針成功(一次性刺中血管完成采集)；2～3次穿刺成功(在皮膚內(nèi)試探穿刺2～3次才采集到血標(biāo)本)；失敗(沒(méi)有采集到血標(biāo)本)。采血成功率=(一次穿刺即采集所需血量+2～3次穿刺采取到所需血量)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3并發(fā)癥發(fā)生率 觀察兩組采血并發(fā)癥血腫、靜脈炎、溶血，統(tǒng)計(jì)兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=(血腫+靜脈炎+溶血)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4局部青紫瘀斑發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)穿刺成功采血之后，患兒在穿刺部位周圍出現(xiàn)青紫瘀斑的現(xiàn)象。

1.3.5疼痛發(fā)生率 疼痛程度判定按Wong-Banker面部表情量表法評(píng)估疼痛〔9〕，分為無(wú)疼痛、輕微疼痛、明顯疼痛、難以忍受，疼痛發(fā)生率=(輕微疼痛+明顯疼痛+難以忍受)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及采血時(shí)間比較

兩組患兒年齡、體重、發(fā)病到搶救時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組采血所用時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料及采血時(shí)間比較

2.2 兩組患兒采血成功率比較

研究組一次穿刺即采集所需血量成功率高于對(duì)照組(P<0.05)，研究組2～3次穿刺采取到所需血量、失敗例數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒一次采血成功率比較〔n(%)〕

2.3 兩組患兒采血并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組血腫、靜脈炎、溶血等采血并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 采血并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.4 兩組患兒局部青紫瘀斑發(fā)生率比較

研究組局部青紫瘀斑發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒局部青紫瘀斑發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.5 兩組患兒穿刺疼痛發(fā)生率比較

研究組無(wú)疼痛率高于對(duì)照組(P<0.05)，疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒穿刺疼痛發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

以往認(rèn)為小兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，對(duì)疼痛的敏感性較差，且對(duì)傷害性刺激反應(yīng)不太明顯，所以對(duì)于患兒疼痛未重視以及處理〔10-11〕。臨床研究顯示，小兒不僅能夠感知疼痛強(qiáng)烈和敏感，且還能夠記憶疼痛〔12〕。在美國(guó)對(duì)患兒的干預(yù)過(guò)程中，疼痛是除了體溫、脈搏、呼吸、血壓之外的第五個(gè)生命特征，在對(duì)患兒進(jìn)行疼痛反應(yīng)刺激之后，會(huì)對(duì)患兒造成一系列的近期和遠(yuǎn)期的不良影響。近期的影響有著睡眠覺(jué)醒狀態(tài)、食欲的改變、心率加速等影響〔13-14〕，遠(yuǎn)期的影響能夠造成患兒上學(xué)時(shí)注意力不集中、學(xué)習(xí)困難、認(rèn)知行為障礙等情況。

對(duì)兒童疾病為了明確診斷以及治療，同時(shí)為了搶救爭(zhēng)取更多的寶貴時(shí)間，臨床上通常需要采用動(dòng)脈血標(biāo)本以及協(xié)助診斷〔15〕。臨床上由于兒童的血管較細(xì)，采血針相對(duì)較粗容易對(duì)采血結(jié)果造成影響，導(dǎo)致患兒采血量的不足、溶血等現(xiàn)象的出現(xiàn)，嚴(yán)重者會(huì)對(duì)患兒的血管造成損傷。本研究結(jié)果顯示，在對(duì)兒科危重癥患兒搶救中使用經(jīng)橈動(dòng)脈采集動(dòng)靜脈血標(biāo)本，可以增加采血成功率，減少局部青紫瘀斑發(fā)生率。分析原因：臨床上對(duì)危重癥患者進(jìn)行橈動(dòng)脈采血時(shí)由專業(yè)操作人員進(jìn)行，操作人員熟練地掌握橈動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，確保能夠準(zhǔn)確地刺入橈骨莖突和第一掌骨間隙部位，此部位的動(dòng)脈血管較為固定。針頭進(jìn)入到橈動(dòng)脈之后容易引起血管的收縮，從而導(dǎo)致出現(xiàn)短暫的不回血情況，當(dāng)出現(xiàn)此情況時(shí)不可給予進(jìn)退針頭，避免造成穿刺的失誤導(dǎo)致患兒出現(xiàn)皮下血腫〔16-17〕。臨床上對(duì)患兒進(jìn)行采血較為常用的方法為經(jīng)橈動(dòng)脈采集，在進(jìn)行抽取血液時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)動(dòng)脈血液的重視，避免空氣的混入，當(dāng)采集完血液標(biāo)本之后應(yīng)當(dāng)及時(shí)送往檢測(cè)，若不能及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)當(dāng)放入到4℃環(huán)境下保存待用，且放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2 h，以免出現(xiàn)因細(xì)胞代謝氧耗而導(dǎo)致氧分壓的下降〔18〕。

大量臨床研究顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行采血所需要的時(shí)間較短，能夠?yàn)閾尵融A得更多的時(shí)間。在經(jīng)過(guò)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行采血時(shí)，不需要擺出特殊的體位，也不用將衣服脫下，通常情況下只需要露出前臂即可，從而有限的縮短采血時(shí)間〔19-20〕。本研究使用經(jīng)橈動(dòng)脈采集動(dòng)靜脈血標(biāo)本對(duì)危重癥患兒進(jìn)行采血發(fā)現(xiàn)，其采血所用的時(shí)間較短，且一次穿刺成功并且采血量較足的成功率較高，其并發(fā)癥、局部青紫瘀斑發(fā)生率也較少，疼痛程度也得到了減輕。分析原因：對(duì)于伴有出血傾向以及伴有凝血功能的患兒采用經(jīng)橈動(dòng)脈采集動(dòng)靜脈血是較好的方法，因?yàn)闃飫?dòng)脈位屬于上肢部位，多以在操作的過(guò)程中不需要過(guò)多的暴露患兒身體部分就能夠?qū)純捍┐滩课贿M(jìn)行觀察，所以能夠縮短對(duì)患兒進(jìn)行橈動(dòng)脈采血的時(shí)間。而且橈動(dòng)脈周圍并無(wú)重要的血管以及神經(jīng)，迷走神經(jīng)分布也相對(duì)較少，因此能夠有效地避免出現(xiàn)神經(jīng)以及血管損傷的出現(xiàn)，同時(shí)能夠避免神經(jīng)反射性血壓以及心率降低的現(xiàn)象發(fā)生，從而降低一定的危險(xiǎn)性〔21-22〕。可見(jiàn)，對(duì)兒科危重癥患兒搶救中進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈采集動(dòng)靜脈血標(biāo)本能夠有效地縮短時(shí)間，減少采血并發(fā)癥，為搶救患兒生命贏得一定的時(shí)間。肖毅〔23〕研究表明，即時(shí)條件下動(dòng)脈血可以替代靜脈血做血常規(guī)。王晨和葉莎〔24〕研究表明，利用動(dòng)脈血做生化同靜脈血檢測(cè)相比結(jié)果無(wú)差異。因此，動(dòng)脈血替代靜脈血進(jìn)行檢驗(yàn)對(duì)化驗(yàn)結(jié)果無(wú)影響。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈采集動(dòng)靜脈血標(biāo)本是一種節(jié)省人力、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，臨床可行的一種穿刺查血法，對(duì)為危重癥患兒來(lái)講，能夠?yàn)閾尵然純荷A得時(shí)機(jī)，具有較好的應(yīng)用效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突