患者參與PICC居家自我管理效果

鄧媛麗 陳曉霞 王芙蓉 張國倩 樊舒曼

運城市中醫院 044000

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)能為長期靜脈輸液、靜脈營養和腫瘤化療等患者提供一條無痛性的中長期治療途徑〔1-2〕。置管患者通常需留置管路半年至一年，在治療間歇期帶管居家休養。我國《靜脈治療護理技術操作規范》〔3〕明確規定PICC戴管患者在治療間歇期應至少每周進行一次導管維護，每日觀察穿刺點及周圍皮膚，及時發現和處理異常情況。2018年，以該院為中心的區域聯動維護網點的成立，在很大程度上滿足了本市及周邊區、縣、鄉患者的維護需求。在保證專業化維護的同時，如何提高患者居家休養期間的每日觀察及反饋，彌補居家期間的信息空白，預防并發癥的發生，實現帶管期間的全程監控尤為重要。2020年伊始，因疫情的關系，PICC維護量由270例/月降為147例/月，并發癥的發生率達7.9%，戴管患者對居家自我觀察及日常生活須知行為規范的執行率僅33.93%。基于此，2020年3月院方恢復正常診療后，以2019《中國醫院協會患者安全目標》明確提出的“鼓勵患者及其家屬參與患者安全”為契機，該院靜療委員會將患者參與引入PICC置管的居家自我管理，在居家休養期間PICC維護的缺失率、并發癥的發生率、患者主動就醫等方面取得了一定的成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

運城市中醫院是一所地市級三級甲等醫院，分為東西兩院，省級PICC?？谱o士11人，院級29人，負責全院PICC的置入。PICC月置管量約118例，東西兩院PICC門診月維護量約270人次。選擇2020年3～5月在該院置管的患者126例為研究對象，按照置管先后順序(奇數為實驗組，偶數為對照組)，各63例。行為心理學研究表明〔4〕：21 d以上的重復會形成習慣，90 d的重復會形成穩定的習慣。結合該院腫瘤患者常規化療方案，本研究將追蹤時長定為3個月。納入標準：①年齡≥18歲的腫瘤患者；②治療間歇期需帶管回家的患者；③在該院化療且選擇該院為維護點的患者；④了解本次研究內容，理解溝通無障礙且愿意配合的患者。排除標準：①合并其他嚴重的器質性疾病者；②研究期間死亡的患者；③因家庭變故或其他原因導致數據收集中斷的患者；④不能堅持，主動退出的患者。本研究共納入126例患者，各63例。隨訪中，實驗組1例因家屬工作原因中途退出，共62例完成研究；對照組無退出，無失訪。兩組患者的基本資料比較差異無統計學意義 (P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕，(歲，

1.2 研究方法

1.2.1對照組干預方法 遵循PICC常規護理。該院PICC長期護理手冊包括四部分內容：①科室及電話、PICC簡介、PICC導管維護知多少、維護網點分布、聯系方式、該院PICC管路維護二維碼等；②置管首次資料，包括：患者基本資料(姓名、性別、年齡)，導管基本信息(種類、規格、有效期、批號、置入日期、置入側上臂臂圍、留置于體內的長度、外露長度、置入部位、到達部位)；③PICC導管相關健康宣教，以圖文并茂的形式，簡單通俗的告知患者：置管后24 h內應注意什么？如何適當活動穿刺側肢體？置管后的3行5不準？帶管期間應該觀察什么、注意什么？④導管長期維護記錄單，包括：導管維護狀況(維護點、維護日期、更換輸液接頭、更換敷料、脈沖沖管、正壓封管)，導管留置信息(留置長度、臂圍、外露長度、維護護士簽字)，并發癥及備注等。院內置管成功后，由置管者完成該院PICC長期護理手冊一、二部分的填寫及一、三部分的宣教，告知手冊的重要性，將手冊交于患者保存，同時建立患者檔案；出院當天由專科護士結合護理手冊一對一再次進行健康宣教，重點講解導管維護知識、院外注意事項、并發癥的觀察及處理、維護時間及維護網點等；患者返回醫院維護時，?？谱o士根據維護情況完成護理手冊第四部分的填寫，同時針對維護時發現的問題進行宣教，告知患者遇到問題及時咨詢或就診。

1.2.2實驗組干預方法 在常規護理的基礎上，增加患者參與填寫靜療組自制的自我管理清單。清單包括兩部分內容：第一部分羅列出每日自我觀察、日?；顒印⒐δ苠憻挼葍热?，以打“√”方式填寫。?？谱o士在置管后告知患者可能出現并發癥的癥狀和體征，鼓勵患者自我報告。第二部分為維護時間安排表，由?？谱o士在每次維護后填寫，補充護理手冊第四部分內容?；颊叱鲈寒斕欤瑢？谱o士重點講解第一部分每日清單的填寫及可能出現并發癥的癥狀和體征?；颊叻祷蒯t院維護時，?？谱o士評估導管情況，對自我管理清單每日填寫內容進行評價并針對性宣教，記錄評價結果。

1.3 評價工具和指標

1.3.1評價工具 采用劉春麗〔5〕編制的腫瘤患者PICC自我管理能力量表(CPPSM)，該量表包括7個維度，35個條目，采用Likert 5級評分法，從“完全沒有做到”到“完全做到”分別賦予1～5分，量表總分為：35～175分，分數越高，自我管理能力越好，總分>140分為較好、105～140分為中等和105分以下為較差，該量表的內容效度為0.922，Cronbach α系數為0.904。

1.3.2評價指標

1.3.2.1患者PICC自我管理能力 以CPPSM量表各維度得分及總得分判斷。

1.3.2.2導管相關并發癥 參照國內《靜脈治療護理技術操作規范》《輸液治療護理實踐指南和實施 細則》和2016 版《INS輸液治療實踐》，結合臨床實際，本研究納入的導管相關并發癥有導管脫出、皮膚過敏、穿刺點局部感染、穿刺點滲血、靜脈炎、導管堵塞〔6-8〕。

1.3.2.3導管維護缺失率 導管維護缺失率=導管維護缺失的頻次/按規范需維護的總次數×100%〔9〕。

1.3.2.4主動就醫行為 居家期間自我觀察發現問題，主動來PICC門診就診或電話/微信視頻咨詢。

1.4 資料收集方法

資料收集在東西兩院PICC門診進行。量表由患者填寫，干預3個月后，由兩名研究生一對一收集。

1.5 統計學方法

采用EXCEL錄入數據，SPSS 23.0軟件進行統計分析。計數資料用例、百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者CPPSM量表各維度及總分比較

見表2。

表2 兩組患者CPPSM量表各維度及總分比較(分，

2.2 兩組患者導管相關并發癥發生情況比較

見表3。

表3 兩組患者導管相關并發癥發生情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者導管維護缺失率比較

見表4。

表4 兩組患者導管維護缺失率比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者主動就醫行為比較

居家休養期間，實驗組電話/微信咨詢為78人/次，非常規維護時間來PICC門診就診23人/次，有效預防并發癥發生11例；對照組電話/微信咨詢為49人/次，非常規維護時間來PICC門診就診9人/次，有效預防并發癥發生7例。

3 討論

3.1 患者參與患者安全的必要性

患者安全是衡量服務質量的重要指標,患者參與安全管理是規避不良事件、保障患者安全的根本保證〔10〕。2019年,《中國醫院協會患者安全目標(2019 版)》〔11〕明確提出鼓勵患者及其家屬參與患者安全。文獻報道,患者參與在提高醫務人員手衛生依從性〔12〕、用藥安全〔13〕、預防跌倒管理〔14〕及慢病管理〔15-17〕中取得了很好的成效。本研究顯示,患者參與提高了患者的自我管理能力、減少了導管相關并發癥的發生、降低了導管維護缺失率,同時也提高了患者的主動就醫行為。

3.2 患者參與可以提高患者的自我管理能力

本研究說明PICC戴管患者回家休養期間的患者參與自我管理模式可以有效改善患者的自我管理行為。自我管理模式干預的目的不僅是為患者提供自我管理相關信息，更重要的是提高患者自我管理技能的掌握率，促進其自我管理行為改變〔18〕。有研究發現，PICC出院患者僅有38.46%能完成每周1次的門診維護〔19〕。本研究通過每日清單的填寫，強化患者PICC自我管理重要性的認知，逐漸全面、系統的認識和掌握PICC自我管理重點，樹立導管管理信心，積極主動照護導管，發揮患者參與自我管理的潛能。

3.3 患者參與可以提高患者的帶管質量

對于患者而言，選擇 PICC 的最終目的是能夠滿足臨床生理和心理需求，順利完成治療〔20〕。如果發生了導管相關并發癥，不僅無法滿足治療需求，還會增加患者的痛苦和負擔。國內外研究顯示，導管相關并發癥的發生率約 24.7%～35.0%〔21-23〕。有研究報道，患者戴管居家期間未進行正確有效的自我管理可導致堵管、感染、脫管等并發癥的發生〔24〕。本研究通過每日清單的填寫，潛移默化強化了患者對導管相關并發癥的觀察和判斷，在發現問題的第一時間能主動聯系專業醫療機構獲取幫助，經過3個月的干預，實驗組導管脫出、皮膚過敏、靜脈炎等并發癥的發生率均低于對照組，但穿刺點局部感染、穿刺點滲血、導管堵塞等方面無統計學意義，可能一方面與該院第二季度靜療組下科室對全院進行導管維護培訓督導有關，另一方面與研究時間短、樣本量小有關。

4 小結

本研究將患者參與引入PICC戴管患者居家休養期間的自我管理，結合每日清單的填寫，鼓勵患者屬參與患者安全管理，發揮患者參與的主觀能動性，彌補居家期間的信息空白，實現帶管期間的全程監控，在降低腫瘤患者PICC居家休養期間并發癥發生率、導管維護缺失率、提高主動就醫行為及自我管理能力方面取得較好的效果，同時也為戴管患者的延續性護理提供一種借鑒或參考。通過本研究，靜療組將清單部分納入該院PICC長期護理手冊，進一步完善了手冊內容，實現PICC信息的規范傳遞。接下來，將借助以該院為中心的區域聯動維護網點平臺，擴大清單的應用，鼓勵更多的患者參與患者安全管理。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突