自發消退的兒童線狀IgA大皰性皮病一例

詹同英 路 遙 黃旭蕾

電子科技大學醫學院附屬婦女兒童中心醫院/成都市婦女兒童中心醫院皮膚科,四川成都,610073

臨床資料患兒,男,2歲。因“發熱11天,口腔水皰10天,泛發全身7天”就診我院門診。就診前11天,患者出現發熱不適,體溫38℃,經物理降溫后恢復正常,后未再出現發熱。隨后出現口腔疼痛性水皰,4天后消退,同時面頸部出現大小不一的清亮水皰(圖1a)。在一周內水皰迅速擴散至頭部、面部及軀干等部位。遂于我院皮膚科門診就診。個人史、家族史無特殊。內科查體無特殊,皮膚科查體:頭面部和軀干多發大小不一的水皰,以頭面部和軀干上部為主,水皰中央結痂,邊緣繞以米粒大小的清亮水皰,呈“珍珠串”樣外觀(圖1b)。血常規未見明顯異常。予以外用1%聚維酮碘溶液和夫西地酸乳膏對癥治療,同時對患者的皮損進行取材。皮損組織病理學(Histopathology, HE)示表皮下水皰,皰內可見中性粒細胞和少量嗜酸性粒細胞,真皮淺層少量淋巴細胞浸潤(圖2a、2b)。取皮損邊緣正常皮膚完善直接免疫熒光(Direct immunofluorescence, DIF)檢查,結果顯示基底膜帶IgA呈連續線狀沉積(圖2c)。最終該患者診斷為兒童線狀IgA大皰性皮病(Linear IgA bullous dermatosis, LABD)。2周后患者HE和DIF結果回示時,其水皰已基本消退,無新發紅斑水皰等,故并未對患者的治療進行調整。2周后隨訪,患者皮損完全消退,軀干部位殘留部分色素沉著(圖1c)。在一年多的隨訪中,患者皮損未復發。

圖1 1a:頸部多發水皰;1b:背部大量水皰,中央結痂,邊緣呈環狀;1c:1個月后皮損基本消退,背部可見色素沉著

圖2 2a、2b:表皮下水皰形成,皰內可見中等量中性粒細胞和少量嗜酸性粒細胞浸潤(HE, ×100;×400);2c:基底膜帶IgA線狀沉積(DIF,×400)

討論兒童LABD是兒童最常見的獲得性自身免疫性大皰性疾病,其發病是由于機體產生針對基底膜帶成分的IgA抗體,使其受到破壞以后引起表皮與真皮之間的連接受損,從而形成表皮下水皰[1]。主要參與兒童LABD發病機制的抗原是97kDa(LABD97)抗原[2]和120-kDa(LAD-1)抗原[3],其自身抗體主要為IgA1亞類[4]。兒童LABD的發病年齡一般為6個月至10歲,平均年齡為4.5歲[5]。其臨床特征表現為在正常皮膚或紅斑基礎上突然出現緊張的、透明的或出血性的水皰和大皰,中央愈合后邊緣出現環形水皰和大皰,稱為“珍珠串”或“寶石串”樣外觀,可作為其診斷的特征性皮損[6]。皮損好發于面部、軀干和四肢,以下腹、外陰、大腿、會陰和臀部為主[7]。當病變在發病初期僅表現為紅斑和水皰時,容易誤診為大皰性類天皰瘡、大皰性多形紅斑、水痘、細菌感染如膿皰瘡等其他水皰、大皰性疾病[8]。HE和DIF結果可將LABD與上述疾病進行鑒別和診斷,其 HE表現為表皮下皰形成伴嗜酸性粒細胞和中性粒細胞浸潤,DIF表現為IgA抗體于基底膜帶呈連續線狀沉積,這是診斷LABD的金標準。約30%～50%的患者可通過間接免疫熒光檢測到抗基底膜帶IgA循環抗體陽性,可作為輔助診斷[9]。在我們的病例中,患者水皰和大皰主要發生在頭面部和軀干上部,在疾病初期,其清亮的水皰和發熱的病史可能會被誤診為水痘,但是該患者的疾病持續時間比水痘通常的持續時間(通常為7～10天)更長。當患者就診時,患者已經出現“珍珠串”樣外觀的皮損,這一線索使我們將目光鎖定在了LABD這一疾病上,而隨后該患者的HE和DIF也證實了該診斷。

對于LABD的治療,氨苯砜是一線治療藥物,兒童的初始劑量為0.5 mg/kg·d,并在幾周內逐漸增加,最后達到2 mg/kg·d,通常患者的癥狀可以在幾天內得到控制[1]。使用氨苯砜常見的不良反應為高鐵血紅蛋白癥和溶血性貧血等,使用氨苯砜前需要完善葡萄糖六磷酸脫氫酶檢測,用藥過程中也需要定期進行紅細胞數量和血紅蛋白濃度的檢測[10]。此外,約0.5%～3.6%的患者可能會發生氨苯砜超敏反應綜合征[11],該綜合征與HLA-B*1301具有相關性,用藥前因完善HLA-B*1301風險基因篩查[12]。對氨苯砜不耐受的患者可采用苯唑西林和紅霉素作為替代治療[13],重癥或難治性患者可選擇口服氨苯砜和潑尼松龍,同時聯合免疫抑制劑如環孢素[14]或嗎替麥考酚酯[15],人免疫球蛋白也有助于控制病情[15]。我們的患者在確診前首先采取對癥治療,而在HE和DIF檢查結果回示確診為兒童LABD時,患者皮損已經基本消退,故并未對患者采取系統性的治療,而在后期,患者病情也控制良好,并未出現復發。

兒童LABD的病程差異較大,但大多數兒童LABD患者預后良好,通常在青春期消退,自發消退通常發生在幾個月至幾年[6]。部分患者呈特發性,與自身免疫單倍型HLA-B8、Cw7和DR3有關[16]。目前研究顯示,多種因素如感染[17,18]、藥物、疫苗接種、紫外線輻射或惡性腫瘤等誘因可能與LABD的發生有關,這可能是因為上述因素通過抗原模擬和表位擴散激活了自身免疫反應[1]。與特發性兒童LABD相比,這些誘因明確的患者預后更佳,病程更短。一項對丹麥23例患者的回顧性研究發現,特發性LABD患者的平均治療時間為6.9年,單用氨苯砜或聯合潑尼松龍治療效果良好。藥物因素導致發病的患者的平均治療時間為6個月,停用可疑藥物后,對患者使用局部或全身皮質類固醇治療,可快速達到緩解[8]。同樣的,感染誘發的兒童LABD患者通常也可在短時間內控制病情。Thune等[19]報道了一例經HE和DIF確診的兒童LABD,在發病前幾周曾確診為水痘,治療上僅予以爐甘石外用每日2次,治療一周后患者皮損基本消退,治療時患者已發病三周,因此患者整個發病過程僅四周。Baldari等[20]報道了一例與EB病毒感染相關的兒童LABD患者,經過氨苯砜和潑尼松治療,患者病情在12天內得到了控制,進而氨苯砜和潑尼松逐漸減量進入維持階段,皮疹偶有輕微復發,有時是在患者出現流感樣癥狀之后出現。此外,也有單純皰疹病毒感染引發川崎病和兒童LABD的報道,在使用潑尼松龍和氨苯砜治療后病情也迅速得到了控制[21]。Yordanova等[22]報道了一例4歲兒童LABD,使用系統性糖皮質激素和抗生素治療后,病情在兩周內得到了控制。遺憾的是,作者未對其可能的誘因進行說明。我們的患者雖然沒有接受任何系統性藥物的治療,但從皮損出現到完全消退的時間只有一個月,并且患者在發病前一個月無用藥史或疫苗接種史,因此我們懷疑該患者可能由感染誘發。遺憾的是,我們在患者就診初期未對患者進行感染如單純皰疹病毒、EB病毒等相關篩查。我們建議在臨床懷疑兒童LABD時,除了完善與診斷相關的檢查,應注意藥物、疫苗接種、感染、紫外線照射等常見病因的篩查,這有利于初步預測患者的預后,選擇合適的治療方法。