我國長期護理保險制度籌資與待遇給付政策的優(yōu)化※
——基于全國15個試點城市的對比分析

○李長遠 錢雁星

甘肅政法大學公共管理學院 甘肅蘭州 730070

一、研究背景

隨著人均預期壽命延長，加之我國早期計劃生育政策的影響，我國人口少子老齡化的問題日趨嚴峻。根據第七次全國人口普查結果，我國65歲及以上人口數量為1.91億，在總人口中占比13.5%（國家統(tǒng)計局，2021），與2011年調查結果相比，65歲及以上人口比例增加了4.4 個百分點（國家統(tǒng)計局，2022）。從數據對比可以看出，我國老年人口基數大，伴隨老年人口不斷增加，人口老齡化問題日趨嚴重，亟待建立相應的長期護理保險制度。

隨著中國家庭結構趨于小型化和核心化，傳統(tǒng)家庭的養(yǎng)老保障功能不斷被削弱，加之社區(qū)養(yǎng)老功能不健全，老年群體面臨嚴峻的養(yǎng)老壓力。我國失能和半失能老年人口數量龐大，約為4063萬人，在老年人口中占比18.3%。根據中國保險行業(yè)協(xié)會和中國社會科學院人口與勞動經濟研究所聯(lián)合發(fā)布的《2018—2019中國長期護理研究報告》，調查地區(qū)有4.8%的老年人處于日常活動能力重度失能、7%處于中度失能狀態(tài)，總失能率為11.8%，有四分之一的老年人需要得到全方位的照料。可以看出，我國失能、半失能老年人口規(guī)模較大，從而導致實際護理服務需求較大。

與此同時，已經進入人口老齡化社會的中國，養(yǎng)老金負擔也在逐年增加。除“五保”老人和“三無”老人外，絕大多數失能老人的護理費用由家庭承擔。根據預測，2015—2050 年，城鎮(zhèn)失能老人人均護理費用是城鎮(zhèn)居民人均收入剩余的2.077—2.197倍，城鎮(zhèn)失能老人人均護理費用支出占城鎮(zhèn)居民家庭戶人均收入剩余的68.77%—72.76%；農村失能老人人均護理費用是農村居民人均收入剩余的1.550—2.166 倍，農村失能老人人均護理費用支出占農村居民家庭戶人均收入剩余的51.32%—71.71%（曹信邦，2016）。可以看出，城鄉(xiāng)失能老人護理費用均較高，以家庭為單位承擔失能老人長期護理費用，使得家庭經濟負擔過重。而大部分城鄉(xiāng)老年人的后顧之憂來自其體能狀態(tài)下降、不能夠自理、無法獨立生活，需要家人奔波照料，造成“一人失能，全家失衡”的不利局面。

從2006年起，長期護理保險制度開始出現在我國政府發(fā)布的政策文件中（見表1）。我國長期護理保險政策經歷了從初步探索到開始試點，再到進一步擴大試點范圍的過程，政策實施的目的在于使受益人享受到全面、優(yōu)質和個性化的護理。

表1 我國長期護理保險制度政策文件匯總

二、文獻綜述

近年來，隨著我國長期護理保險制度的試點范圍進一步擴大，國內學者對其研究逐漸增多，已有關于長期護理保險制度內容的研究成果主要圍繞以下三個方面展開：

一是關于長期護理保險籌資機制的研究。吳海波等（2018）指出試點城市的籌資方案各有優(yōu)劣，應當結合現實需要，以保障水平的變動為立足點，動態(tài)調節(jié)籌資標準，形成與社保、商保互相銜接的籌資機制。李月娥和明庭興（2020）圍繞籌資政策展開研究，發(fā)現試點城市長期護理保險制度的籌資標準呈現出按固定標準籌資、按基數總額的一定比例籌資、按不同人群籌資三大特征。陳誠誠（2020）提出將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民共同納入制度保障范圍有利于減輕個人的籌資壓力，也避免了制度的碎片化。將城鄉(xiāng)居民納入制度范圍，有助于擴大資金的籌集范圍，實現長期護理保險“大數法則”的原則。湯薇和粟芳（2021）對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民長期護理保險的均衡費率和繳費額進行了模擬，結果表明在相同的籌資模式下，職工長護險的均衡費率低于居民長護險，但職工長護險的繳費額高于居民長護險。

二是關于長期護理保險待遇給付政策的研究。韓麗和胡玲（2020）發(fā)現長期護理保險待遇給付在給付方式、給付內容、給付水平三個方面存在困境。給付方式上，服務給付形式單一、現金補貼輸出匱乏，難以契合實際需求；給付內容上，服務給付界定模糊，且給付依據各異；給付水平上，未滿足基本現實需求。郭金龍和李紅梅（2021）表示，由于地方的執(zhí)行標準尚不統(tǒng)一，一方面會阻礙區(qū)域間的互聯(lián)互通，影響統(tǒng)籌層次的提高，另一方面會造成區(qū)域間的制度不公平，使其缺乏橫向可比性。孟佳娃和胡靜波（2022）提出了優(yōu)化長期護理保險待遇給付的措施：加大對失能老人的投入力度，完善競爭機制，提升服務供給的數量和質量，明確護理保險給付范圍。

三是關于長期護理保險試點方案現存問題的研究。張慧芳和雷咸勝（2016）發(fā)現由于政策缺乏系統(tǒng)性，導致存在制度碎片化、資金來源渠道不合理、保障范圍偏頗、服務人員和護理產品嚴重短缺的問題。楊菊華和杜聲紅（2018）選擇青島、北京等試點城市的資金籌集作為切入點研究，結論顯示當前面對的主要困境為：醫(yī)療保險依賴過度、代際不公平、民眾的參與感較低。劉曉梅和張昊（2020）總結得出，在照護資源和服務的供給上存在著資源配置不合理、供給能力相對落后、數量短缺、服務標準不統(tǒng)一、沒有具體量化指標等問題，嚴重制約了服務供給水平的提高。戴衛(wèi)東和余洋（2021）發(fā)現長期護理保險試點呈現政策“碎片化”的現象，存在著財政支持力度不大、護理待遇水平在中等偏下、居家照護不足、護理服務費支付范圍狹小等問題。

綜上所述，國內學者對長期護理保險制度的研究正在進一步深入。學者在研究長護險時，大多從籌資政策或者待遇給付政策單方面入手。而在長期護理保險制度中，籌資政策和待遇給付政策是兩個重要的方面，二者相互聯(lián)通、相輔相成、不可分割，單方面研究往往不能夠全面了解現階段我國不同試點城市長期護理保險政策的總體情況。因此，本文基于第一批開展長期護理保險試點工作的15個城市最新頒布的關于長期護理保險制度的政策文件，對其籌資與待遇給付政策進行比較分析，探討其中亟待解決的問題，并根據實際情況，提出我國長期護理保險制度籌資與待遇給付政策的優(yōu)化路徑，以期建立起更加公平的、符合中國國情的長期護理保險制度。

三、我國長期護理保險制度籌資與待遇給付政策比較分析

（一）籌資政策比較

1.籌資方式。籌資方式是指資金籌集時選擇的具體融資形式。在15個試點中，安慶、齊齊哈爾、南通、石河子、上饒、蘇州、寧波7個地區(qū)均采取了定額籌資的方式，即按照規(guī)定的具體定額標準進行資金劃撥或保費繳納，標準統(tǒng)一。這種方式不區(qū)分參保人群類別，相對簡單易行，但融資水平難以適應當地經濟水平。承德、上海、荊門、青島、廣州、重慶6個地區(qū)采取了按比例籌資的方式，即依照個人工資總額、居民人均可支配收入或醫(yī)療保險籌資總額，按一定比例明確籌資額。這種籌資方式充分考慮了區(qū)域經濟發(fā)展水平，但比例測算難度較大。成都和長春則采取了混合籌資的方式，即定額籌資與比例籌資相結合的方式。這種籌資方式充分考慮了不同群體護理服務的實際需求，但鑒于參保群體的融資標準不同，籌資額存在顯著差異。

2.籌資渠道。籌資渠道是指籌集資金的來源方向與通道。15 個試點地區(qū)長期護理保險籌資渠道呈現出7種不同的組合方式（見表2）。其中，安慶、承德、青島、南通、荊門5個試點地區(qū)均采用醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個人繳費與財政補助相結合的籌資方式；石河子在醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個人繳費與財政補助三部分結合的基礎上加入了福彩公益金；寧波、上海、廣州和蘇州4個地區(qū)目前僅以醫(yī)保統(tǒng)籌基金作為籌資來源；齊齊哈爾和重慶采用醫(yī)保統(tǒng)籌基金結合個人繳費的籌資渠道。在試點方案中提及“單位繳費”的有長春、上饒和成都3個地區(qū)。

表2 15個試點地區(qū)籌資渠道比較

3.籌資標準。籌資標準即按照怎樣的檔次、標準來籌集資金。籌資標準合理與否會影響長期護理保險制度的平穩(wěn)運行。15 個試點地區(qū)中實行定額籌資的地區(qū)籌資標準為每人每年24 元到180 元不等。籌資標準高的地區(qū)，如石河子，城鎮(zhèn)職工每人每年籌資額度可達到180元；而籌資標準低的地區(qū)，如安慶，每人每年僅40元。兩地的籌資額度相差3.5倍。而石河子市城鎮(zhèn)職工的籌資額度與城鄉(xiāng)居民的籌資額度相差較大。齊齊哈爾與南通兩地的籌資額度均為每人每年100元。實行比例籌資的地區(qū)，承德、上海、荊門等6地各按照一定的比例確定籌資標準，如荊門為居民人均可支配收入的0.4%，而承德融資標準為上年度工資總額的0.4%（見表3）。

表3 15個試點地區(qū)籌資標準比較

（二）待遇給付政策比較

1.參保對象。根據《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，長期護理保險的參保對象應遵循兩個基本原則：一是處于長期失能狀態(tài)的群體，二是主要涵蓋職工基本醫(yī)療保險的參保人員。截至目前，15個試點地區(qū)的參保對象均包含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員。其中，安慶、寧波、齊齊哈爾、承德、重慶和廣州6個試點地區(qū)的參保對象僅覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員；青島、南通、蘇州、上饒、石河子、荊門、成都、上海8個試點地區(qū)已經覆蓋了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保參保人員，且上海將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員年齡限制在60歲以上；而長春則以城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民作為參保對象。

2.給付水平。給付水平的差異具體表現在給付比例、給付額度等方面。大多數地區(qū)以機構護理和居家護理為主，各地在封頂線和基金給付比例設定等方面有很大不同。從封頂線來看，一些地區(qū)按天數確定給付限額，一些地區(qū)按月確定給付限額。15個試點地區(qū)的基金支付比例為50%—90%，其中，70%左右的占比較大，也有部分試點地區(qū)的基金給付比例較高，如上海和廣州的居家護理基金給付比例高達90%；而齊齊哈爾的基金給付比例較低，居家護理基金給付比例僅為50%。從不同護理服務形式的基金給付比例來看，上海、成都、廣州、荊門4地居家護理的給付比例均高于機構護理的給付比例；齊齊哈爾居家護理的給付比例低于機構護理的給付比例；石河子居家護理的給付水平則與機構護理的給付水平持平（見表4）。

表4 15個試點地區(qū)給付水平比較

3.給付內容。從15 個試點地區(qū)現行實施方案來看，各試點地區(qū)的給付內容均起到了保基本的作用，為失能、失智人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供了服務（見表5）。在心理需求提供方面，青島、石河子2個地區(qū)包含心理咨詢；蘇州、南通、成都、承德、寧波、荊門6個地區(qū)包含心理安慰。上述8 個地區(qū)在原有醫(yī)療保障的基礎上，將康復護理納入護理保障范圍，為失能、失智人員提供身體功能維持方面的培訓和指導，使其延緩了失能、失智。其中，南通明確規(guī)定長期護理保險制度兼顧醫(yī)療護理和生活照護，重點向生活護理傾斜。重慶按照“8+4+3”①即居家個人護理項目包，包括8個基礎服務和7個自選服務，基礎服務為必須提供項目，15個可選項目被分為A、B兩組，A組7個可選服務項目、B組8個可選服務項目，待遇享受人員根據自身需要分別在A組中選擇4個服務項目、B組中選擇3個服務項目，組成7個自選服務項目。組合模式和“6+3”②即居家上門護理服務項目包。18個護理項目被分為C、D兩組，C組12個可選服務項目、D組6個可選服務項目，待遇享受人員根據自身需要分別在C組中選擇6個服務項目、D組中選擇3個服務項目，組成9個自選服務項目。組合模式形成居家護理服務項目包。上海僅對住院醫(yī)療護理服務內容作了規(guī)定。廣州、長春僅包含基本生活照料、醫(yī)療護理，而像康復保健、特殊護理、臨終關懷等長期護理內容尚未納入其保障范圍。而上饒、安慶等地并未明確護理內容。

表5 15個試點地區(qū)給付內容比較

四、我國長期護理保險制度籌資與待遇給付政策亟待解決的主要問題

（一）籌資政策亟待解決的問題

1.籌資責任分擔不明確，制度可持續(xù)性較差。在長期護理保險制度現行的籌資方式中，各試點籌資方式不一：7個地區(qū)采取了定額籌資的方式、6個地區(qū)采取了比例籌資的方式、2 個地區(qū)采取了混合籌資的方式。15 個試點地區(qū)的籌資模式大體上可以劃分為三類：一方負擔模式、兩方共擔模式和多方共擔模式（如圖1所示）。可以看出，我國長期護理保險制度籌資主要依賴醫(yī)保基金的劃轉。在試點方案中，政府、單位及個人的籌資責任分擔尚不明確，各自應該發(fā)揮怎樣的作用，政府是否應該發(fā)揮主導作用，并未作出明確的規(guī)定。15個試點地區(qū)在籌資責任分擔上大致呈現出四種方式。第一種方式認為：在籌資過程中，政府和個人發(fā)揮主導作用，如蘇州。第二種方式認為：單位發(fā)揮主導作用、政府起補充的作用，如成都、廣州等地。第三種方式認為：在籌資過程中，政府、單位及個人應該共同發(fā)揮作用，不分主次，如上饒、重慶等地。第四種方式認為：單位和個人發(fā)揮主導作用，但在籌資過程中個人應發(fā)揮怎樣的作用尚不明確。有的地區(qū)在試點方案中提出，個人是否繳費應根據實際情況來定。醫(yī)保基金充裕地區(qū)可以不考慮個人籌資，而對于醫(yī)保基金結余不足的地區(qū)，應考慮個人籌資。雷曉康、馮雅茹（2016）認為在相關的法律及文件中，并沒有對政府、企業(yè)和個人相關的籌資比例作出明確規(guī)定。在長期護理保險的籌資中，籌資責任分擔不明確，會導致各方的籌資比例分擔不合理、各方的繳費職責不能夠很好地體現，從而影響制度可持續(xù)發(fā)展。

圖1 我國長期護理保險制度籌資模式

2.對醫(yī)保基金依賴較大，籌資機制亟待健全。我國試點地區(qū)長期護理保險的費用原則上應由政府、單位及個人三方共同負擔；籌資渠道主要為醫(yī)療統(tǒng)籌基金、個人繳費、單位繳費、財政補助等，占比最高的籌資組合也為醫(yī)保統(tǒng)籌基金加個人繳費加財政補助，除成都外其余14個地區(qū)籌資渠道均采用了醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉。2018年，在長期護理保險制度的實施資金中，醫(yī)療保險基金承擔大約70%、個人繳費承擔大約20%、財政補助承擔大約10%（曹信邦，2020）。可以看出，長期護理保險實施資金主要依賴于醫(yī)保基金，缺乏獨立籌資渠道，這種單一的資金來源不利于長期護理保險制度平穩(wěn)運行。長期護理保險籌資機制亟待健全。

當前，我國失能老人已超過4000 萬，預計2030年，我國失能老人將達到6168 萬，2050 年將達到9750 萬（總報告起草組、李志宏，2015）。相較于2020年，2021年我國長護險享受待遇人數為108.7 萬人，同比增長30.2%；長護險基金支出168.4億元，同比增長28.2%（見表6）。而隨著我國失能老人數量顯著增加、人口老齡化程度進一步加深，醫(yī)療費用將不斷增加，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收支壓力也將不斷增大，不適合長期作為長護險的資金來源。被譽為“社保第六險”的長期護理保險，如果前期缺乏參保人繳費，在后期發(fā)展中將需要大量的資金來彌補前期缺少的個人繳費部分。僅將籌資渠道局限于政府、單位和個人三方，繼續(xù)采取與其他“五險”一樣的籌資模式，也會進一步增加以上三方的繳費壓力與負擔。同時，由于社會保險資金大部分來源于當地財政收入，如果再將長期護理保險的資金壓力施加給社會保險，會對中國大多數城市的醫(yī)療保險體系造成挑戰(zhàn)（丁少群、陳怡迪，2017）。應進一步健全籌資機制，實現多渠道籌資整合。

表6 我國2020—2021年長期護理保險制度試點數據匯總

3.籌資標準不一，影響制度高質量發(fā)展。各試點地區(qū)的籌資標準與當地經濟發(fā)展水平、護理服務的需求、給付水平等因素有關，呈現出顯著的地區(qū)差異。定額籌資的試點城市中，有的籌資標準按人均40元/年提取，有的按照100元/年，還有的城市按180元/年。按比例籌資的試點城市中，有的城市提取0.4%，有的城市達到0.5%，籌資率為0.1%—1%。還有的城市采取了定額與比例相結合的方式籌集資金。在第一批15個試點城市中，僅蘇州、安慶和荊門等城市對長期護理保險基金的籌資水平進行了動態(tài)調整。每個試點地區(qū)根據當地的具體情況制定相應的資金籌集標準，更加符合當地的實際，對當地的資金籌集工作也更加有利，在試點階段是合理的；但是，各個試點地區(qū)的籌資標準存在很大的差別，這可能會影響長期護理保險制度本身，不利于建立全國性的長期護理保險制度的籌資框架，甚至造成不同試點區(qū)域的長期照護負擔差異，以及參保移民等問題（杜天天、王宗凡，2022）。同時，在各個試點地區(qū)因其資金籌措標準不一，沒有明確規(guī)定長期護理保險資金動態(tài)調整機制，這將對長期護理保險制度資金的收支平衡造成不利影響，進而影響長期護理保險制度統(tǒng)籌層次的提高。

（二）待遇給付政策亟待解決的問題

1.試點地區(qū)參保對象尚不統(tǒng)一，覆蓋范圍有待拓寬。部分地區(qū)覆蓋范圍較為狹窄，安慶、寧波、齊齊哈爾等6個地區(qū)參保對象僅包含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，覆蓋人群有限，范圍設定不合理。而青島、南通、蘇州等8個地區(qū)將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民都納入了參保對象，基本實現了人群的全覆蓋。長春暫時將農村居民排除在長期護理保險之外，將城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民納入了長護險的參保范圍。現有的長期護理保險政策以失能老年人的保障為主，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人，將失智老年人的保障放在了次要位置，只有不足四分之一的城市為重度失智老年人提供了相應的待遇給付（孫敬華，2021）。職工醫(yī)療保險的參保人員一般都有較高的退休金或穩(wěn)定的工資收入，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員收入較低，尤其是在鄉(xiāng)村地區(qū)，當這部分人失去自理能力時，更需要長期護理保險，卻未被納入長護險的覆蓋范圍，不利于實現長期護理保險制度的互助共濟性（趙海平，2021）。由于農村人均收入較低、勞動強度較大、醫(yī)療條件和養(yǎng)護意識較弱，再加上城鄉(xiāng)人口老齡化導致的問題，農村亟需建立長期護理保險制度來應對失能風險（姚虹，2020）。未來如何將更多公民納入長期護理保險的保障范圍，讓他們也能夠享受到長期護理保險服務，成為亟需解決的問題。

2.未確立統(tǒng)一的失能評估標準，給付水平參差不齊。當前，不同試點城市之間、同一個試點城市的不同市區(qū)間，在機構護理和居家護理上的待遇給付水平參差不齊。其中，導致長期護理保險制度待遇給付水平不統(tǒng)一的一個重要原因就是各試點地區(qū)并未確立統(tǒng)一的失能評估標準，在失能評估標準、評估內容等方面存在差異，缺乏統(tǒng)一的評估工具。有的試點地區(qū)采取自行制訂的標準，有的試點地區(qū)參考國外地區(qū)，還有的試點地區(qū)將ADL量表作為失能等級評定標準。當前使用的失能等級評定標準不少于10個，其中巴氏量表使用最多，占比在80%以上。各地自制的評估量表雖然增加了評估的多樣性，但也造成了評估標準的差異化，且量表根據評估對象的回答來判定失能結果，主觀性較強，容易影響長期護理保險制度的公平性。無論是巴氏量表，還是其他的評價標準，都難以客觀化，評估過程存在人為提高失能等級的情況。由于不同地區(qū)的失能評估標準不統(tǒng)一，造成了機構內部的評估標準各不相同，難以針對服務級別和費用標準建立有效的失能評估體系，極大地增加了給付端控費的難度，影響長期護理保險制度可持續(xù)發(fā)展。為保證長期護理保險制度的實施效果，必須加強長期護理保險制度的頂層設計，確立統(tǒng)一的失能評估標準。

3.待遇給付內容單一化，服務形式亟待增加。從待遇給付內容看，當前，試點地區(qū)的待遇給付內容較多關注老年人生理方面的需求，如醫(yī)療護理、清潔照料、基本生活照料等方面，而較少關注心理與精神方面的需求。在15個試點地區(qū)中，蘇州、南通、成都、承德、寧波、荊門等6 個地區(qū)包含心理安慰；青島、石河子等2 個地區(qū)包含心理咨詢；其他7個試點地區(qū)在試點方案中并未體現出心理方面的需求。各試點城市對高齡老年人和失能老年人的心理狀況和情感需求很少涉及，服務內容主要由單一的醫(yī)療保健服務內容組成，這限制了護理保險對失能群體的經濟補償和“醫(yī)”“養(yǎng)”“保”的有機結合，不利于培育醫(yī)療與養(yǎng)老相結合的模式和各種資源作用的發(fā)揮（黃如意、胡善菊，2019）。而從服務形式來看，多數試點地區(qū)的政策文件規(guī)定以機構護理、居家照護為主要形式，除青島以外，大部分城市均以機構護理和醫(yī)療護理為主，醫(yī)療護理服務項目少于生活照料服務項目，未充分發(fā)揮出居家護理和社區(qū)護理的基礎性作用。

長期護理保險首先需要滿足老年人的生理需求，即老年人吃穿住行、老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)的需求；同時也需要加大對老年人心理需求的重視程度，尤其是對于失能、失智的老年人來說，及時回應他們的心理需求更為重要。通過對全國失能老人社會支持與心理健康狀況相關性的調查發(fā)現，失能老人的心理需求基本上只有家庭才能滿足，政府、社區(qū)、養(yǎng)老機構、社工和公益組織的干預甚少。

五、我國長期護理保險制度籌資與待遇給付政策的優(yōu)化路徑

（一）籌資政策的優(yōu)化路徑

1.落實長護險籌資主體責任，推動供給主體多元化。長期護理保險制度需要政府、社會、家庭等多元主體共同參與，將政府、社會與家庭資源有機結合，使多元化供給與多層次需求有效銜接，逐步落實政府、社會、單位及個人的籌資責任，明確長期護理保險各主體在籌資機制中發(fā)揮的作用。

第一，從政府層面來看，要推動長期護理保險制度穩(wěn)健前行，實現可持續(xù)發(fā)展，政府需加強長護險頂層設計，加強政策的導向性和可操作性，在確定總體框架的前提下，允許各地區(qū)因地制宜。大力發(fā)展政府主導下公建民營模式的護理機構，組織制定相關的籌資標準和細則，并積極引導機構實施。政府可以通過購買長期護理服務等方式鼓勵社會民間組織參與，并支持更多的機構與社會組織參與長期護理服務供給，充分激發(fā)市場活力，發(fā)揮市場的積極作用，為民間資本的合理流動提供充分的空間。同時，加大對中小型護理機構的扶持力度，對于符合護理準入標準的機構，政府應該對其資格進行嚴格審查，確保其具有從事長期護理服務的業(yè)務能力及條件，形成合理有序的競爭秩序（馮薇，2021），從而促進資源的合理流動與配置。

第二，從社會層面來看，社會是長期護理服務的直接供給者，要提升長期護理服務的整體質量，需要社會力量參與其中。當前，在“五社聯(lián)動”社區(qū)創(chuàng)新背景下，應以“時間銀行”平臺為基礎，激勵社會團體和社會資源，特別是公益慈善機構，充分發(fā)揮社會工作者的優(yōu)勢；培育新興社區(qū)自組織和志愿者服務隊伍，引導社區(qū)、社會組織、社會工作者、社區(qū)自組織，以及社會資源等多主體共同參與長期護理服務供給（王玥、毛佳欣，2022），切實提高護理服務整體質量。考慮到資金有限，且失能、失智老年人需求的個性化和多樣化，應重點進行社會組織的培育，保證其具有自我盈利的能力，從而使其更好地發(fā)揮作用，滿足不同年齡段老年人的護理需求。

第三，從家庭層面來看，因受中國傳統(tǒng)文化的影響，失能、失智老年人及其家屬往往傾向居家護理，并且隨著老人年齡增大，這種偏好日趨明顯。對提供長期護理服務的家庭成員給予經濟上的大力支持，不僅要進一步降低家庭勞動者的個人所得稅，對其實行減免政策，而且還應給予其家庭成員一定的經濟補貼，以減輕居家護理的經濟壓力與負擔，切實增強親屬居家護理的自主性與積極性。同時，為失能老人家庭提供“喘息服務”，即通過將老人送到護理機構短期照看，或請專業(yè)人員上門照料的方式，減輕照護者在生理及心理上的雙重壓力，有效縮減照料的時間與精力，提高老年人及其照護者的生活質量（李連友等，2020）。

2.探索建立獨立的籌資方式，健全多元化籌資機制。第一，拓寬籌資渠道，逐步探索建立起責任共擔、互助共濟的多渠道籌資機制。隨著長期護理保險制度試點范圍不斷擴大，應逐步建立起以單位繳費、政府補貼和個人負擔三源合一的籌資機制。要確保籌資的均衡性和合理性，強化單位和個人的支付意識，使其在籌資結構中承擔主體責任，在籌資中占有一定比例（陳曉晨等，2020）。還應充分調動社會力量，整合與老年人有關的社會資金，吸引公益慈善機構、福利彩票基金、第三方部門和社會組織籌集資金，將慈善籌款、福利彩票基金和投資收益等作為長期護理保險籌款方式的補充。相關職能管理部門要制定相應的政策和法規(guī)，結合稅收、獎勵等激勵政策，鼓勵社會積極參與籌資（吳海波等，2017）。建立適應長期護理保險制度發(fā)展的動態(tài)化、多元化融資機制，各方分擔費用，從而提供穩(wěn)定的資金來源，有效降低資金短缺的風險。

第二，積極探索建立獨立的籌資機制，基金單獨建賬、單獨核算。當前，試點地區(qū)長護險資金來源主要依賴醫(yī)療保險基金劃撥和財政補貼，受制于醫(yī)療保險基金的籌資水平和財政支持水平（陳晶晶，2021），易導致基金承受能力不足。從長遠發(fā)展來看，長期護理保險作為一項獨立險種，伴隨著醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的不斷提高，為減輕醫(yī)保基金的負擔，更應該單獨設立長期護理保險基金，探索建立獨立的籌資機制（孫潔、謝建朝，2018）。應加強籌資機制的獨立性與可持續(xù)性，降低對醫(yī)保基金的依賴，優(yōu)化我國長期護理保險籌資機制，促使長期護理保險制度能夠獨立于醫(yī)療保險而發(fā)展。在對長期護理保險資金進行籌措時，應該按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，專門設立獨立的長期護理保險基金，建立與社會醫(yī)療保險相互獨立、適用于我國經濟發(fā)展水平和社會保障水平的長期護理保險制度。

3.逐步提高長護險統(tǒng)籌層次，加強區(qū)域間互助共濟。第一，逐步提高長期護理保險統(tǒng)籌層次，切實加強不同區(qū)域間的互助共濟。對于經濟發(fā)展水平較高、經濟實力較強的地區(qū)來說，可將長期護理保險市級統(tǒng)籌逐步提高至省級統(tǒng)籌，使政府在更大的空間范圍內調整資金的盈余及短缺狀況，防范化解長期護理風險，有效改善我國長期護理保險試點政策“碎片化”的問題。同時，建立地區(qū)間籌資水平動態(tài)調整機制，當兩地的籌資標準出現過大差異時，可以通過適度提高經濟發(fā)展水平較低地區(qū)的籌資標準，來縮小不同地區(qū)在籌資標準方面的差異。按照“保基本、廣覆蓋、可持續(xù)”的原則，立足于先行試點地區(qū)的實際情況，在不斷總結試點經驗的基礎上，穩(wěn)步提高長期護理保險統(tǒng)籌層次。

第二，明確長期護理保險制度定位，加強長期護理保險制度與中央調劑金制度的政策銜接。通過中央調劑金緩解經濟欠發(fā)達地區(qū)長期護理保險支付壓力，進一步解決地區(qū)間發(fā)展不平衡問題，實現地區(qū)間的互助共濟。還可以建立類似于日本的中央財政調劑金和德國的補充儲備金制度，以縮小地區(qū)間護理資源差距。

（二）待遇給付政策的優(yōu)化路徑

1.逐步拓寬覆蓋范圍，構建共享的長護險制度。第一，從長期護理保險制度繳費端來看，應逐步擴大長期護理保險制度的參保范圍，將更多公民納入長期護理保險制度繳費范圍。隨著社會經濟發(fā)展水平的不斷提升和試點范圍的進一步擴大，逐步將城鄉(xiāng)居民納入參保對象，最終覆蓋全體居民。同時，應進一步將非本市工作戶籍的退休人員納入長期護理保險，將覆蓋范圍擴大到地區(qū)常住人口，使其享受長護險的各項服務待遇。

第二，從長期護理保險制度待遇給付端來看，應精準定位保障群體，將失能程度作為給付的重要依據。應根據失能群體的特征，逐步將保障范圍從重度失能、失智人員，進一步擴大到中度失能、失智人員，乃至輕度失能、失智人員。在先行試點地區(qū)中，部分地區(qū)有年齡限制，如上海控制在60歲以上，但根據實際情況，仍有一部分年齡未達到60歲但需要參加長期護理保險的人群。隨著長期護理保險制度的不斷發(fā)展，待到其成熟階段，可將保障的范圍延伸到其他年齡段，逐步實現參保群體年齡范圍的廣覆蓋，構建起全民共享的長期護理保險制度。

2.優(yōu)化待遇給付結構，建立統(tǒng)一的失能評估標準。第一，優(yōu)化長期護理保險待遇給付結構，建立并完善長期護理保險待遇給付體系，明確長期護理保險基金給付的對象、范圍、項目和標準等，更好地保障失能、失智老年人的基本生活。充分了解哪些對象可以被納入給付群體、如何給付才能更加有效，解決“為誰給付”“如何給付”的問題。由于長期護理保險制度的參保人群面向全體城鄉(xiāng)居民與職工群體，各類群體的繳費額度和基金籌資方式各有不同，其待遇給付方式也應該分別設計，不僅需要按照不同的護理等級對待遇標準進行分類，還應根據機構類型及是否開展居家護理來確定具體的待遇給付水平。

第二，建立統(tǒng)一的失能評估標準，按照不同的失能等級程度確定相應的待遇給付范圍，而不僅是按天或按比例給付。為不同類型的服務制定不同的價格標準，將服務的具體內容對標價格標準，將其分為高、中、低三個層次，充分考慮到不同收入水平老人的長期護理服務需求（鐘仁耀，2017）。同時，為完善失能評估過程，除引入第三方評估外，還需做到“評估—反思—改進—評估—服務”依次向下、循環(huán)往復。初次評估時，根據屬地化管理的原則，采取隨機抽樣的方法選取護理機構。由政府、第三方評估機構、行業(yè)協(xié)會、護理機構自身、失能老人及家屬、失智老人及家屬多主體參與，根據相應的評價標準和評價體系進行共同合作式效果評估。評估完成后，護理機構結合實際情況，對照標準及建議，反思自身存在的差距與不足，因地制宜，進行相應改進與完善。在改進完成一段時期后，對機構進行二次評估，此次評估應側重于完善與改進效果評估，應對整改后措施的可行性和可操作性進行量化分析。在二次評估結束后，護理服務機構應以更規(guī)范的服務標準，向失能、失智老人提供更優(yōu)質的服務。處在同一區(qū)域內或不同區(qū)域間的護理機構，可通過觀摩學習等活動相互交流服務經驗，并進行優(yōu)秀經驗的宣傳與推廣。

3.精準對標服務內容，因地制宜豐富服務形式。第一，對標服務內容，進行精準發(fā)力。針對失能、失智老人的個體化差異，提供分層次、分類別、精細化的長期護理服務。長期護理服務內容可由基本護理服務、補充護理服務和其他護理服務三部分構成，分別對應低、中、高三個護理層次。在護理機構或社區(qū)巡護的失能、失智老人，往往能夠享受到更全面、精細的護理服務，他們可在享受基本護理服務的前提下，根據自身實際情況自主選擇補充或其他護理服務。與護理機構、社區(qū)巡護的失能、失智老人不同，居家護理老人精細化護理服務的提供，更需要借助信息化系統(tǒng)或平臺。為更好對標服務內容，應根據他們所處的不同區(qū)域，按照屬地化管理的原則，提前在系統(tǒng)或平臺中錄入相關信息，以此建立個人電子病歷、健康狀況評估和電子健康檔案等。在建檔完成后，失能、失智老人自身及家屬，可通過所屬地區(qū)的護理服務系統(tǒng)、微信服務平臺或一站式呼叫電話等，訂購個人所需的護理服務。護理服務系統(tǒng)可根據老人的不同需求，為其精準對接相應的護理機構或社區(qū)驛站，匹配相應的服務，有效減少信息不對稱。護理機構或社區(qū)驛站接受來自系統(tǒng)、平臺或電話的訂單，通過線上與線下相結合的方式，為老人提供服務，滿足其個性化、多樣化的需求。

第二，隨著長期護理保險制度的不斷發(fā)展與完善，需進一步豐富長期護理保險的服務內容和服務方式。在不加大資金支付壓力的前提下，結合地區(qū)實際情況，因地制宜拓寬保障內容和保障項目，如制定地方版的服務項目清單等（孫潔，2021）。在內容設計方面，應以老年人需求為中心，給予相匹配的護理方案，不僅要滿足他們生理方面的需求，還應考慮其心理上的需求，充分保障個性化、多樣化需求。在對失智老人心理照護時，嘗試用適合他們的方式進行溝通交流，逐漸走進他們的世界，如懷舊療法等。這樣既能夠舒緩他們的情緒，又能讓他們有安全感。對于重度失智老年人，可以采取人機交互的方式，方便護理工作的順利開展。而對于失能老人，護理人員應有意識地引導他們，如為其配備一些相應的器具，讓他們盡可能地挖掘自身潛在能力，恢復不同程度上的自立與自理能力，增進他們的獲得感、幸福感與滿足感。