急診危重癥病人院內轉運不良事件發生危險因素的Meta分析

宋 玲,馬俊杰,王 碩,趙 紅,袁 潔,范曉華

急診科是搶救危重病人的主要場所,需要嚴密、連續的病情觀察和全面的監護治療[1]。危重癥病人在病情相對穩定后常需緊急轉運至專業科室進行后續治療,故緊急情況下的院內轉運必不可少。而轉運過程中病人處于移動環境,該環境下涉及病人病情、轉運設備、轉運人員溝通與合作等多個因素,安全隱患和轉運風險普遍存在,可直接或間接導致各類不良事件發生[2-3]。急診科危重癥病人院內轉運常見不良事件包括病情變化、導管/管路事件、轉運設備故障及轉運延誤等方面[2]。國內外研究顯示,急診科危重病人院內轉運不良事件發生率為15.0%～31.9%,威脅病人安全,嚴重時可危及病人生命[4-6]。然而,當前有關急診危重癥病人院內轉運不良事件發生危險因素的研究結果不盡相同,各研究結論尚不完全一致,如一項研究指出病情級別是急診危重病人院內轉運不良事件發生的危險因素之一[4],而另一項研究結果卻未顯示兩者顯著相關[7],且既往相關內容的Meta分析[8]納入文獻數量較少,僅進行了描述性分析,未對數據進行合并分析,證據結果可靠性欠佳。本研究旨在梳理國內外已發表的相關文獻,對急診危重癥病人院內轉運不良事件發生的危險因素進行Meta分析,以期為臨床早期識別和預防院內轉運不良事件的發生提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究類型為橫斷面研究、隊列研究或病例對照研究;2)研究對象為急診危重癥病人,年齡≥18歲;3)研究內容為探討院內轉運不良事件發生的危險因素;4)語言為中文或英文。排除標準:1)無法獲取全文或數據不完整;2)重復發表;3)會議摘要、文獻綜述或個案報道等;4)文獻質量評價為低質量。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中英文數據庫,包括中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CMB)、PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane Library。檢索時間為建庫至2022年8月。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索策略:(“急診科OR急診”)AND(“危重病人OR重癥病人OR急危重癥病人”)AND(“院內轉運OR轉運”)AND(“不良事件OR意外事件”)AND(“＊因素”)。英文檢索策略:(“emergency OR emergency department”)AND(“critically ill patients OR critical patients”)AND (“intra-hospital transport OR transfer”)AND(“adverse events”)AND(“risk factor* OR influen* OR correlat* OR relevant factor*”)。同時輔以手工檢索法、文獻追溯法以收集更多文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名經過系統循證培訓的研究者獨立進行文獻篩選和資料提取,如遇分歧則雙方討論解決或咨詢第3名研究者的意見。采用EndNote軟件對所獲取文獻進行去重和初篩,閱讀全文后按照文獻納入與排除標準進行復篩,最終確定納入文獻。資料提取內容包括題目、作者、發表年份、地區、研究類型、樣本量、發生/未發生不良事件例數、不良事件發生率、相關危險因素及文獻質量評分。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者分別獨立采用紐卡斯爾-渥太華量表(The Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[9]對病例對照研究和隊列研究進行質量評價,評價內容包括研究人群選擇(4個條目,滿分4分)、組間可比性(1個條目,滿分2分)、暴露/結果評價(3個條目,滿分3分)3個方面共8個條目,總分為0～9分,得分越高說明研究質量越好?！?分為高質量,5～6分為中等質量,≤4分為低質量。采用美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)[10]推薦的質量評價標準對橫斷面研究進行質量評價,總分為0～11分,≥8分為高質量,4～7分為中等質量,≤3分低質量。評價結束后,2名研究者交叉核對評價結果,若評分結果不一致則通過討論或咨詢第3名研究者進行評判。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行數據統計分析。定性資料的統計效應量采用比值比(OR)及95%置信區間(CI)表示,連續性資料的效應統計量采用均方差(MD)及95%CI表示。首先進行異質性檢驗,若檢驗結果P≥0.1、I2≤50%,表示多個同類研究間異質性可接受,選用固定效應模型;若P<0.1、I2>50%,表示研究間異質性較大,選用隨機效應模型進行分析。通過改變效應分析模型進行敏感性分析,以檢驗Meta結果的穩定性。采用漏斗圖評估是否存在發表偏倚。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初步檢索獲得文獻共2 612篇(中文224篇,英文2 388篇)。去重后獲得文獻1 963篇。初次篩選排除無關研究(1 752篇)及會議摘要、綜述、個案報道(57篇)后納入154篇,再次閱讀全文復篩,排除研究設計不符(99篇)、數據不完整(23篇)、文獻質量低(17篇)的文獻,最終納入文獻15篇[2,4-7,11-20],其中中文文獻9篇[2,4-5,7,11-15],英文文獻6篇[6,16-20],見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價

納入的15篇文獻發表時間為2017—2022年,病例對照研究3篇,隊列研究4篇,橫斷面研究8篇,樣本量為60～1 348例。15項研究共納入病人7 382例,其中院內轉運不良事件發生1 489例。15項研究中院內轉運不良事件發生率為15.0%～31.9%[2,4-7,11-20]。15篇文獻的質量得分為5～8分,其中8篇為高質量[2,4,6,14,16-19],7篇[5,7,11-13,15,20]為中等質量文獻。納入文獻的基本特征及方法學質量評價結果見表1。

表1 納入文獻的基本特征及文獻質量評價

2.3 Meta分析結果

納入的15篇文獻中共涉及19項危險因素,因病情級別、轉運人員層級或工作年限、病人年齡及轉運設備4項危險因素評價標準不一或分組不一致去除,且去除僅在1篇文獻中提及的夜班轉運這一危險因素,對剩余的14項危險因素進行Meta分析。結果顯示,輸注兒茶酚胺類藥物、使用血管活性藥物、使用鎮靜藥物、攜帶供氧裝置、轉運時長≥60 min、呼吸系統疾病、心血管系統疾病、多臟器功能衰竭、機械通氣、攜帶輸液泵及轉運去向為ICU的合并OR值具有統計學意義。見表2。

表2 急診危重癥病人院內轉運不良事件發生危險因素異質性檢驗及Meta分析結果

2.4 敏感性及發表偏倚分析

通過相互轉換固定效應模型和隨機效應模型對合并效應量進行敏感性分析,發現兩者相互轉換后的合并效應值差異較小,表明Meta分析結果基本可靠。此外,采用漏斗圖分析每個危險因素對應的文獻是否存在潛在的發表偏倚,以呼吸系統疾病、心血管系統疾病為指標,所納入的8項研究漏斗圖兩側散點分布不完全對稱,提示可能存在一定程度的發表偏倚。

3 討論

3.1 急診危重癥病人院內轉運不良事件影響因素中的藥物及病情因素

本研究結果顯示,輸注兒茶酚胺類藥物、使用血管活性藥物、使用鎮靜藥物、呼吸系統疾病、心血管系統疾病、多臟器功能衰竭及機械通氣是急診危重癥病人發生院內轉運不良事件的危險因素,與既往研究[13-14,20]結果基本一致。馬莉等[2]研究發現,輸注兒茶酚胺類藥物的病人轉運過程中極易發生病情變化,而且可能出現藥物遺漏、藥液余量不足等問題。使用血管活性藥物的病人循環功能往往較差,使用1種與2種及以上血管活性藥物病人的轉運風險是未使用血管活性藥物病人的2～3倍[5,14]。丙泊酚與右美托咪定為危重癥病人常用的鎮靜藥物,該類藥物可通過對神經系統的抑制作用明顯增加病人出現譫妄甚至病死的風險[21]。血氧飽和度(SpO2)與呼吸系統的變化是轉運最常見的不良后果,Kellett等[22]發現危重癥病人呼吸頻率的變化最為顯著,龔豪俊等[23]認為SpO2的變化是病人缺氧最快速、最直接的反映,而呼吸及心血管系統疾病病人更易在轉運過程中出現生命體征的波動。多臟器功能衰竭的病人與其他危重癥病人相比,病情更加復雜、不穩定,隨時需要進行緊急治療,是影響院內轉運不良事件發生的獨立危險因素[24]。機械通氣的創傷性特點易引發病人肺部感染,且早期不能進食的特點易引發低蛋白血癥等多種并發癥,導致病人病情突然發生變化。此外,轉運過程中機械通氣攜帶的設備可能會出現儲電不足、斷電等儀器故障。因此,應重點關注輸注兒茶酚胺類藥物、血管活性藥物、鎮靜藥物的院內轉運危重癥病人,合理選擇風險應對措施,在轉運過程中按照病情控制輸注速度、藥物劑量,防止意外發生;對于呼吸、心血管系統疾病及多臟器功能衰竭的病人,在轉運前應充分評估其呼吸、循環系統的生理狀態,轉運時保證供氧充足,同時加強主動識別病人病情變化的風險防范意識和能力,以降低轉運風險;機械通氣病人在轉運前應做好給氧與鎮靜、插管固定、氣道吸引等充足準備,轉運過程中配備負壓吸引裝置,將“結果導向”轉變為“過程導向”,在轉運過程中持續、動態評估病人的各項情況,保障轉運安全。

3.2 急診危重癥病人院內轉運不良事件影響因素中的轉運儀器與設備因素

本研究結果顯示,攜帶供氧裝置、輸液泵是急診危重癥病人發生院內轉運不良事件的危險因素,與既往研究[2,9,11-13,20]結果基本一致。Zhang等[20,25]的研究均發現,使用氧氣袋供氧的院內轉運危重癥病人SpO2降低等不良事件的發生率較高。因氧氣袋排氧不穩定,易導致病人缺氧發生,且攜帶供氧裝置涉及供氧裝置內氧氣不足、流量變化或者開關未打開、吸氧管道脫落及連接斷開、設備電量不足等問題,故可增加不良事件發生率。Murata等[3]發現,攜帶輸液泵數量是影響急診危重癥病人院內轉運不良事件發生的重要因素,且攜帶輸液泵數量越多,越容易造成各類不良事件發生,如藥物攜帶不夠、輸液架問題、輸液泵電力不足等靜脈輸注設備相關事件。提示醫護人員轉運前應確保攜帶儀器和設備功能正常、電量充足,估計轉運時間和消耗率,有效監測儲量和使用情況;與接收科室做好溝通交流,如可采用“介紹-現狀-背景-評估-建議”(ISBAR)標準化溝通模式[26],內容包括病人病情及生命體征、所用儀器設備、用藥情況及到達時間等,囑接收科室護理人員做好充分準備,保障病人轉運安全。

3.3 急診危重癥病人院內轉運不良事件影響因素中的轉運時長和去向因素

本研究結果顯示,轉運時長≥60 min的危重癥病人轉運不良事件發生率更高,與馬莉等[2,27]的研究結果一致。急診危重癥病人多病情緊急且變化快,加之轉運途中環境相對混亂,且可能由于疾病診斷不夠充分、科室交接不到位導致轉運錯誤而延長轉運時間,引發疾病進展,延誤最佳治療時間。本研究結果顯示,轉運去向為ICU是急診危重癥病人發生院內轉運不良事件的危險因素,與既往研究[4-5,14]結果基本一致。轉運至ICU的危重癥病人在轉運途中仍需持續進行多種管道和儀器的維持治療,治療資源暫時缺乏和外周環境突然改變導致難以預知的病情變化和較大的轉運風險。因此,轉運前必須由經驗豐富的醫務人員進行風險評估并記錄,以確定轉運期間的預期風險水平,選擇最佳轉運路徑;轉運中實施多環節、多方面、無縫隙的動態檢測與評估,確保應對管理標準化;轉運后轉運人員應與接收科室醫生詳細交班,保證病人連續性治療和進一步高級生命支持,從而規范全程轉運行為、縮短轉運時長及降低危重癥病人院內轉運不良事件的發生率[28]。

3.4 本研究的局限性

本研究只檢索了已發表的中英文文獻,納入的文獻不夠全面,且可能存在一定的選擇偏倚;納入文獻的研究對象在地域、種族、疾病類型、病情嚴重程度分級等方面均存在一定的異質性;結果分析中,輸注兒茶酚胺類藥物、使用鎮靜藥物、機械通氣及攜帶輸液泵這4項危險因素均只納入了2篇或3篇文獻,樣本量有限,結果的可靠性有待進一步探討。今后可開展更多前瞻性、多中心和大樣本研究,以便更全面、科學地評估急診危重癥病人院內轉運不良事件發生的危險因素。

4 小結

綜上所述,急診危重癥病人院內轉運不良事件發生的危險因素包括輸注兒茶酚胺類藥物、使用血管活性藥物、使用鎮靜藥物、攜帶供氧裝置、轉運時長≥60 min、呼吸系統疾病、心血管系統疾病、多臟器功能衰竭、機械通氣、攜帶輸液泵、轉運去向為ICU。臨床醫護人員可參考本研究結果,客觀評估急診危重癥病人病情及風險相關因素,有效識別潛在轉運風險并實施相關預防措施,轉運流程標準化分級,以最大限度地減少院內轉運不良事件的發生。