腦卒中后吞咽障礙病人的康復護理研究進展

李文麗,董利英,李 晶,白雅靜,張琛琛,劉 倩

2019年全球疾病負擔(global burden of disease,GBD)研究報告顯示,腦卒中(cerebral stroke)現已成為全球第二大致死性疾病[1],具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率、高經濟負擔等“五高”特點[2]。腦卒中也稱中風或腦血管意外(cerebral vascular accident,CVA),相關數據顯示,吞咽障礙是其常見的并發癥之一,國外發生率為34.4%[3],國內則高達51.14%[4]。腦卒中后吞咽障礙(post-stroke dysphagia,PSD)不僅會造成吸入性肺炎、營養不良等不良后果[5],還會使病人的心理負擔加重。因此,對于腦卒中病人,早期吞咽障礙篩查十分必要,目前臨床廣泛使用洼田飲水試驗(Kubota waters wallowing test,WST)、Gugging吞咽功能評估表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)、標準化床邊吞咽功能檢查表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)來進行評估[6]。本文旨在分析PSD發生的影響因素及產生的并發癥,并對其相關針對性康復護理措施進行經驗總結,以期為一線醫護工作者在腦卒中病人吞咽障礙管理方面提供參考借鑒。

1 PSD發生的影響因素

1.1 社會人口學因素

國內外多項研究表明,年齡是CVA病人發生吞咽障礙的一項重要且不可干預的危險因素[7-9]。究其原因可能與人類機體的反射、感覺、唾液分泌等諸多功能都隨年齡增加而發生明顯退行性改變有關[5,10]。由于種族和文化差異,中國的老年PSD人群數量顯著高于歐洲等國家,患病率達66.0%[11]。一項薈萃分析數據顯示,男性的PSD發生率約為女性的2.57倍[12],但也有學者表示性別與PSD之間并無密切聯系[8,13]。另外,有相關研究發現日常生活能力是PSD病人的保護因素[14],體質指數(BMI)<20 kg/m2為腦卒中后持續性吞咽困難的床邊預測因素[15]。

1.2 疾病相關因素

研究顯示,肌力分級>3級是PSD發生的獨立保護因素[13]。美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)可直接反映CVA病人神經功能缺損的嚴重程度,其每增加一分,進展性腦卒中病人發生PSD的風險就增加5.65倍[7]。另有臨床研究發現,因出現呼吸功能障礙而實施氣管插管超過48 h的CVA病人發生PSD的概率將顯著升高[16],這或許與插管病人咽部活動受限有關。Qiao等[12]的研究結果顯示,島葉皮質可能與PSD和誤吸有一定聯系。另外,涉及皮質球投射的白質病變也與其存在因果關系[14],此類發現或許是未來PSD治療的一個潛在靶點。

2 PSD產生的并發癥

2.1 嗆咳及誤吸

臨床PSD病人最明顯的癥狀就是飲水嗆咳、進食誤吸,嚴重時可造成吸入性肺炎,如處理不及時,甚至會導致病人窒息死亡[17-18]。美國心臟協會/美國卒中協會(AHA/ASA)發布的醫療保健數據顯示,在PSD人群中有50%的病人發生誤吸,其中約1/3發展為肺炎[19]。在腦卒中人群尤其是老年隊列中,不良的口腔健康狀況合并吞咽困難已被確定為吸入性肺炎的主要危險因素,且有研究顯示,留置胃管的PSD病人肺炎發病率和死亡率明顯升高[18],吸入被細菌所污染的唾液是其發生肺部感染的主要致病機制。值得注意的是,誤吸可分為顯性與隱匿性兩種,腦干卒中尤其是當病灶累及延髓的病人多發生隱匿性誤吸,由于該類病人咽部感覺減退,故不會發生嗆咳,極易造成護理人員的疏忽。因此,醫護人員應盡快對新入院的CVA病人進行吞咽困難篩查,以便盡早采取針對性的干預措施,預防誤吸及肺炎的發生。

2.2 營養不良及水合不足

由于PSD病人進食困難,攝入的營養和水分通常無法滿足機體所需,病人極易出現營養不良、水合不足、電解質及腸道菌群紊亂等不良后果[20-21]。相關研究數據顯示,神經性吞咽障礙病人營養不良的發生率為26.09%,其中熒光吞咽造影檢查評分與洼田飲水試驗吞咽能力評分均為PSD病人發生營養不良的獨立危險因素,同時二者也是預測其發生的敏感指標[22]。對于能夠耐受經口進食且存在營養不良或有其風險的CVA病人,可考慮口服營養補充劑,同時護理人員應注意評估和日常監測PSD病人的營養狀態,以便后續給予個性化飲食管理指導,加快病人的神經功能恢復。

2.3 言語障礙

由于PSD病人的神經肌肉功能受損常會波及聲帶震顫及下頜關節正常運動,影響發音器官,故臨床上多數PSD病人伴有發音顫抖、嗓音改變、吐字不清等言語障礙癥狀[23]。一項在神經內科實施的調查研究發現,科室內所有吞咽障礙病人均以吞咽困難、聲音嘶啞為主要癥狀[24],不僅與家屬的日常溝通費力,同醫護人員之間也無法順利反饋自身病情問題,明顯降低了病人的治療依從性。因此,并發言語障礙的病人可在護理人員的指導下進行一些有助于增加咽喉肌群活動能力和肌肉力量的構音訓練。

2.4 負性情緒

吞咽困難是一種嚴重影響病人獨立性和生活質量的老年綜合征[10]。有研究顯示,PSD病人的焦慮和抑郁發生率較高,分別為35.42%和30.21%[25]。由于CVA往往是急性發作,許多病人無法接受突然喪失勞動力甚至是自理能力的自身現狀,長時間飽受病痛折磨、被迫依賴他人照顧、康復訓練效果不明顯以及高昂的治療費用給病人及其照顧者帶來了巨大的心理和經濟負擔[9],使病人自我價值感明顯降低,出現無用感和無助感[26]。這些不良心理狀態不僅嚴重影響PSD病人康復護理的依從性及治療效果,還可造成嚴重的心理疾病。因此,臨床護理人員要加強對病人情緒反應的關注,及時做好PSD病人的心理護理。

3 PSD康復護理措施

3.1 吞咽功能訓練

3.1.1 基礎器官運動訓練

基礎運動訓練主要指牽涉吞咽功能的部位或器官訓練,包括口唇閉鎖、下頜運動、軟腭運動、咽部反射訓練、舌制動吞咽法等[27-28]。有研究者指導病人進行了2～4周的頭抬升訓練(shaker exercise)和下頜收斂抗阻力運動(chin tuck against resistance,CTAR)分組訓練,其中Shaker訓練可通過強化舌根的肌肉力量及運動范圍從而增加食管括約肌的開放,CTAR運動對于減輕PSD病人心理負擔有一定效果。最終研究結果顯示,兩組病人的吞咽困難改善情況分別以76.67%和86.67%的總有效率顯著高于對照組[29]。

3.1.2 進食吞咽技能訓練

通過指導病人完成吸吮練習、咀嚼訓練、空吞咽以及間接吞咽等標準化攝食訓練,可增加病人的吸吮欲望、提升吞咽核心肌肉群的協調性、增加PSD病人進食的安全性[30-31]。另外,PSD病人在進食過程中咽部殘留的食渣極易導致其發生誤吸,因此在每次吞咽后應囑病人進行幾次空吞咽動作,以確保其達到充分吞咽狀態。

3.1.3 言語構音障礙訓練

在一項語音治療神經源性口咽吞咽困難的初步研究中指出可采用一些聲樂技術,如反向發聲、半封閉聲道練習、共振發聲、哼唱等來幫助PSD病人進行構音訓練[32]。勵-協夫曼言語訓練(Lee Silverman voice treatment,LSVT)對于改善肌肉和神經系統之間的協調性效果顯著,應用于PSD病人身上可改善其嗓音質量和言語功能[23]。臨床上可通過指導病人從基本音素、雙音節到多音節來進行構音進階練習,以逐漸改善PSD病人發音模糊、言語急促等問題。

3.2 呼吸康復治療

3.2.1 呼吸功能訓練

呼吸功能訓練可幫助PSD病人增強胸廓與膈肌、肋間肌等呼吸肌之間的運動協調性,增加PSD病人的氣道廓清能力,臨床上常聯合基礎吞咽功能訓練共同促進病人自主呼吸能力及咽部肌群肌力的恢復[33]。常規的呼吸功能訓練包括深呼吸、縮唇呼吸、聲門功能、膈肌咽壁訓練、Mendelsohn法等強化呼吸和氣道保護法[33]。呼氣肌力訓練(expiratory muscle strength training,EMST)是一種治療吞咽困難的新型策略,Shen等[34]選擇用高海拔訓練面罩來代替常規的EMST工具,但結果顯示其安全性和有效性還需進一步探究。

3.2.2 氣道管理

對于PSD病人來說,咳嗽能力評估和人工氣道管理是十分必要的。研究顯示,濕化氣道可促進排痰,具有氣囊上吸引功能的人工氣道導管可減少誤吸[35]。氣道廓清技術(airway clearance techniques,ACTs)包括人工技術與機械應用兩種,如主動循環呼吸技術、體位引流和高頻胸壁振蕩排痰機、呼氣正壓裝置等[36],兩種技術可相互結合使用,其基本原理都是通過叩拍振動來誘發咳嗽,減少氣管分泌物的黏性,以便于在吸氣或呼氣時順利排出體外。

3.3 攝食管理

3.3.1 攝食準備

在PSD病人進食之前需做好食物及進食方式的選擇、體位確定等準備工作,一般通過容積-黏度吞咽測試(V-VST)來確定病人應選的食物稠度[37],可利用增稠劑調節出各種稠度的固液體食物,黏度適當、可順利變形通過咽部卻不易殘留為最佳的食物狀態[38],研究顯示藕粉增稠劑可提高多數受試者的進食意愿[39]。對于評估后確定不能經口進食的病人,可考慮間歇經口置管攝食,若病人已連續≥3 d無法經口進食,則應考慮鼻飼[38]。在進行餐前體位準備時一般協助病人取30°～60°的半坐臥位或端坐位,頭正中微前屈或向健側稍傾30°[20,37]。餐具盡量選擇面小、緣鈍、不易粘食的湯匙和邊緣稍傾斜的容器[38]。

3.3.2 攝食要求

攝食過程中喂食者應注意控制PSD病人的每口進食量,即一口量,一般從2～4 mL開始,根據病情變化酌情增加,上限為20 mL[20],如不足一口量可能會因刺激不足而無法誘發吞咽反射,注意觀察病人每口咽下后是否出現嗆咳、氣促,如出現應立即停止喂食,全程嚴格把控進食速度,總時長以30～40 min為宜[20]。

3.3.3 攝食指導

正式進食前,囑病人吸氣后在吞咽前及吞咽時進行閉氣練習,以防止發生進食誤吸[37];進食過程中喂食者可將食團放在PSD病人的舌中后區,用湯匙輕壓舌部,以刺激病人吞咽[20];進食后應注意保持進食體位10～20 min,避免在30 min內進行翻身、吸痰[20]。對于吞咽困難等級較高的病人,醫務人員應加強飯后的巡視與管理。

3.4 口腔護理

定時進行口腔護理可及時清除口腔內的殘留食渣、有效減少病人口腔內的定植菌落數,改善病人口腔免疫功能,降低發生吸入性肺炎的風險[40]。在口腔護理中常選用氯化鈉、呋喃西林、甲硝唑及中藥配制的漱口液。部分研究者在傳統的口腔護理方法上進行了創新,如負壓沖洗式刷牙法、抽吸式刷牙法等,既可以改善病人口腔衛生情況,同時也可提升PSD病人的吞咽能力[41]。

3.5 刺激療法

3.5.1 口腔感覺刺激

冷/冰刺激主要是通過低溫刺激吞咽相關肌群,增加病人口咽感覺輸入,同時興奮高閾值的C感覺神經纖維,調節γ運動神經元的敏感性,重塑神經功能網絡,從而改善PSD病人吞咽困難現狀[42]。臨床常用冰棉簽或冰凍后的壓舌板交替刺激病人腭弓、軟/硬腭、咽喉等部位[43]。另外,酸刺激法通常使用食醋、檸檬汁、酸梅汁等刺激PSD病人的舌部味蕾,可有效促進其唾液分泌,增進食欲,使PSD病人吞咽次數增加[44],而冰、酸兩種刺激相結合的治療方法效果則更加顯著。

3.5.2 神經肌肉刺激

目前臨床常用的神經刺激技術包括經顱電刺激(transcranial electrical stimulation,TES)、重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)、經顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)和咽部電刺激(pharyngeal electrical stimulation,PES)[5,40]。專家建議對于伴有PSD的氣管切開術病人,應使用PES治療以加速拔管。神經肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)是一種低頻電刺激法,主要通過釋放電流時產生的動作電位來引起口咽肌群收縮,緩解神經麻痹,幫助恢復和重建吞咽反射弧,同時對于PSD病人的負性情緒及認知障礙等也有著不同程度的改善作用[45]。另有研究表明,通過刺激PSD病人的舌骨上肌可明顯減少食物在口咽的轉運時間[26]。

3.6 中醫療法

3.6.1 針灸

針灸主要通過物理性刺激穴位以達到調節氣血運行、改善身體功能和狀態的效果。PSD病人的病位主要在腦竅與舌咽,治療方法當以醒腦開竅、調神益咽為主,同時兼顧通督調神、疏通經絡[46]。廉泉、翳風、風池、金津、玉液是使用頻率最高的五大穴位,且均位于病人的舌咽及頸項部[47]。近年來,數位國醫大師研究發現多項特色針刺法包括頭針、舌針、項針、眼針、芒針、火針、電針等均對PSD癥狀改善有顯著療效[48]。

3.6.2 穴位按摩

穴位按摩屬中醫常用的一種非侵入性操作技術,相較于針灸,其施術次數和時間更容易把控,且價格低廉,接觸的皮膚更廣,是恐針病人的最佳選擇。一般用指腹在選取的穴位上通過點、按、揉等按摩手法的切換,緩解PSD病人的局部肌肉緊張、增強其咽部肌群的敏感度和靈活性,以此達到利咽、開竅的目的[49]。徐煒等[50]每日早晚各對PSD病人進行1次按摩,3個療程(9個月)結束后,按摩組的PSD并發癥發生例數明顯少于對照組。

3.6.3 五禽戲

五禽戲屬于健身氣功的一種,由于考慮到腦卒中病人存在不同程度的行動不便,俞茗文等[51]將原動作猿提改為坐下訓練,也稱作猿提改良動作訓練,其動作要領與西方康復技術Mendelsohn法相似,最終研究結果發現接受訓練的PSD病人梨狀窩滯留情況有所減少,且吞咽時喉上抬及喉前移距離增加,咽部吞咽能力明顯增強。

3.7 高壓氧療

高壓氧是治療PSD的一種新型手段,其可增加病人椎-基底動脈血流量,提高腦組織氧分壓,改善微循環,從而激活并修復部分受損的神經細胞,重塑對咽部神經的支配能力,以間接促進PSD病人吞咽功能的恢復[52]。一項Meta分析結果顯示,高壓氧療一般會配合電刺激或針灸一同對PSD病人進行綜合康復治療[53],未來可考慮在臨床上推廣使用,但同時也應加強對于基層醫院的高壓用氧規范化培訓與管理,以免用氧不良事件的發生。

4 小結與展望

隨著我國社會人口老齡化問題的日趨嚴重,PSD病人例數也日益增多,給更多的家庭帶來了沉重的負擔。目前臨床上針對PSD病人常用的康復護理方法有吞咽功能訓練、呼吸功能訓練、攝食管理、刺激療法、中醫療法等。其中針刺、按摩聯合電刺激等相關研究均取得了顯著成效,未來可將中西醫聯合治療法更廣泛地運用于臨床。隨著護理人員在臨床工作中承擔的角色越來越重要,今后也應多從病人的角度出發,不僅要維護好PSD病人的身體健康,同時還應及時關注到病人的情緒反應與心理狀態,以促進病人的身心全面康復。另外,我國針對PSD病人的研究相較于國外而言起步較晚,尚缺少科學規范的本土化康復護理方案,今后可對國內外相關研究進行更加深入的探索與總結。