DRG 和衛生經濟學評價共筑臨床路徑新模式

文/邵曉軍 馬洪蘭 蔣伊石

臨床路徑的首要目標并不是降低成本，而是在優化醫療服務結構和流程的時候自動實現成本控制。

隨著醫療科技的不斷發展，醫療費用急劇上漲，許多國家實行醫?？刭M改革，住院醫療服務普遍采用DRG分組系統進行支付，目的是使醫療服務支出更為透明，鼓勵醫院和醫生根據患者的實際病情提供適當、合理的醫療服務。目前，我國醫保主管部門也推行了DRG/DIP支付方式改革，激勵醫療機構合理分配醫療資源,控制醫療費用不合理增長。同時，國家衛生健康委也要求加強醫療質量管理，優化醫療服務流程，提高醫療服務效率。

一般來說，實施DRG后醫院間的競爭壓力加劇，管理者必須提高醫療服務效率和質量，以便在同類病種的競爭中獲得更多的患者，從而獲得更多醫療保險支付。作為最早實施DRG支付的國家，美國醫療機構在激烈競爭中最早建立起臨床路徑管理機制。而后，其他國家引入臨床路徑，逐漸將其發展為一種以患者為中心的醫療管理模式。國際經驗表明，臨床路徑的實施和起效主要發生于DRG付費制度實施后。以DRG數據和衛生經濟學評價為基礎的臨床路徑管理模式，在國際上已得到廣泛應用，并成為醫院醫療質量和成本管理的重要工具。作為保證醫療質量和運行效率的重要措施，臨床路徑管理可用于支持醫療資源分配、優化醫療服務流程，進而規范醫療行為、控制醫療成本。

臨床路徑應用現狀

國際上對于臨床路徑的通用定義是，跨學科、跨科室的醫療團隊對治療方式的最佳實踐達成共識，從而保證醫療質量，并考慮必要和可用資源，定義明確的醫療任務以及對應資源的實施責任。臨床路徑作為一種結構化的多學科醫療服務計劃，具有以下特征，將指南或證據轉化為適應本地或本院的醫療實踐內容；通過行動清單詳細說明醫療過程中的步驟；旨在規范特定人群中的特定醫療服務。臨床路徑提示醫療流程、引導醫療行為，提供治療期間的文檔工具，并允許使用人員進行評論，不斷評估和改進臨床路徑。由此可見，通過DRG支付方式的實施，收集本地或本院的實際診療數據，有助于改善醫療數據的可比性和透明性；并通過衛生經濟學方法分析醫療服務的質量、成本和效果，細化臨床路徑中的詳細過程和成本。

臨床路徑實施的主要目的是使臨床實踐與指南建議保持一致，保證醫院提供高質量的醫療服務，促使治療過程標準化，進而提高質量、精簡成本。對于政策制定者和醫院而言，實施和使用臨床路徑也是優化資源分配和成本效益的重要戰略。需要強調的是，臨床路徑的首要目標并不是降低成本，而是在優化醫療服務結構和流程的時候自動實現成本控制。

DRG支付方式實施后，醫療行業必須同時兼顧醫療質量和效率。臨床路徑通過明確定義同質化患者群體的治療或診斷，以結構化、標準化的方式映射整個醫療流程，在成本方面將資源消耗精確分配給各成本中心。這樣一方面提高質量，另一方面通過縮短住院時間和避免不必要的檢查來減少成本。因此，除了確保高質量醫療服務外，臨床路徑還被用作醫療流程的控制和記錄工具，作為建立路徑成本或成本單位核算的基礎。

實施臨床路徑的國際經驗顯示，臨床路徑在降低并發癥發生率、縮短住院時間、減少資源消耗、提高護理質量和安全方面確有成效。與常規醫療服務相比，臨床路徑組的住院時間和住院費用有所減少，醫療服務質量得以改善，并與并發癥、死亡率減少等有關。臨床路徑的效果包括標準化高質量醫療服務流程，簡化醫療流程、提升服務效率，促進跨職業團隊合作和溝通，實施風險管理、提高患者安全、簡化文檔、提高數據質量等。

臨床路徑的關鍵要素

以DRG數據和衛生經濟學評價為基礎

德國明斯特大學附屬醫院原院長呂德教授（Prof.Dr.Norbert Roeder）認為，“每一個醫療決定也是一個經濟決定?！睂τ卺t院而言，首先需要選擇合適的DRG病組作為臨床路徑管理的病組，虧損較多、病例數量較高、可建立標準化診療路徑的DRG病組是首要選擇。大多數臨床治療路徑管理探索，都以明確、高頻的醫療事件作為臨床路徑構建的起點，例如外科手術、介入操作、內科診斷。雖然部分治療路徑變異度較大、建立臨床路徑非常困難，但是至少應該可以將“典型的”治療服務部分標準化。采集并分析完整、精準的醫療過程、成本數據是路徑構建的基礎，有利于醫院了解各病組的實際治療過程和經營盈虧情況。在DRG支付方式推行中，DRG分組機制提升了臨床數據的規范性和可比性，也提升了標桿數據的透明性和公開性。

其次，醫院通過臨床路徑控制住院天數，尤其是內科，縮短住院時間的效果非常明顯。在DRG支付下，不必要的住院反而增加成本，會對醫院的經濟效益造成負面影響。因此，醫院需要將必需的治療限制在必要的治療期內。以德國為例，在DRG目錄中，每個DRG組的平均住院時間是根據德國200多家醫院DRG數據計算出的結果，可視為各DRG組必要治療期的標桿參考。根據DRG平均標桿數據，縮短住院時間可以整體節約服務費用。醫院需要嚴格審查現行服務結構和流程，必要時重新定義，以使服務過程更加以患者為中心，并加以經濟學考量。

再次，為了在標桿住院時間內實現現有資源的最佳利用，醫院需要優化治療結構和過程，建立并應用標準化的治療路徑。為了促使治療路徑中的診療項目、藥品耗材等透明化，需要收集醫院實際的DRG數據，通過分析來了解通常的治療路徑。例如，以適應證為出發點，根據DRG數據梳理不同診療項目編碼的適用標準和范圍，為相應的診療項目制定治療計劃，從而為多學科團隊提供現行的治療信息。通過DRG數據分析標桿病例通常的治療過程，結合循證和專家共識共同商定醫療服務標準，從而也確定了提供服務所需的資源。此外，為了能夠評價以循證為基礎的標準化臨床路徑對于改善醫療服務效果、效益的有效性，需要建立相應的質量指標。由于排除了患者的個體疾病因素，DRG分組機制便于建立可比、精準的質量指標，記錄醫療服務結構、過程、結局的質量。這些DRG質量指標可以用來進行現狀分析和后續評估，同時支持自我監測、與其他服務提供者進行比較。

結合循證醫學和專家共識

確保臨床路徑在醫學上科學合理的方法，是在開發過程中系統地納入高質量的指南、衛生技術評估報告和系統綜述。為了給醫生提供可靠的決策依據，臨床路徑參考的臨床指南應該滿足國家和國際公認的質量要求。每條臨床路徑的構建都需要先梳理是否有專業協會對適應證的指南、系統綜述等內容。臨床路徑和指南都是基于適應證的標準化治療指引，旨在支持臨床決策，但也有兩大關鍵區別。首先，指南通常由國家或地方的專家組制定，具有普適性，因而行動指引比較寬泛，以便能在結構和流程上由各醫院分別解讀應用。而臨床路徑是一個地方標準甚至醫院標準，由醫院內部的醫療團隊制定，專門針對自身醫院而開發，因而行動指引比較明確、細分，無法直接復制到其他醫院。其次，指南一般是為特定?？浦贫ǖ?，而臨床路徑著眼于整個治療過程，考慮到參與治療的所有學科。因此，臨床路徑可以被理解為以實踐為導向的指南實施形式。它不僅規定了哪些服務必須由哪些專業在何時提供，還規定了要實現的治療結果。

多學科團隊參與

盡管醫生通常認為自己對治療過程的想法與同事并不存在顯著差異，但通過梳理治療清單、分析治療模式發現，實際上存在相當大的差異。治療的變異性不僅會導致不同的治療結果，而且還可能導致不必要的成本。因此，共同商定統一的臨床路徑非常重要。根據臨床路徑的定義，臨床路徑需要建立在跨學科團隊的共識基礎上。因此，建立院內的跨學科團隊項目組共同參與設計和實施，確定當地證據與實踐差距，優化臨床路徑的循證基礎，使證據適應當地情況是成功的關鍵。讓所有相關專業團隊參與臨床路徑的開發過程是非常重要的。在路徑開發過程中，并不需要所有專業團體都全程參與，必要時還可以召集個別專家進行專題討論。

通過梳理臨床指南、分析醫院內部流程和成本，項目組將指南推薦和醫院實踐進行比較。而后通過跨學科團隊專家的討論，檢視醫院內部實踐在醫學上和經濟上是否必要、合理，并達成共識。項目組首先對臨床路徑進行粗略定義，再協調醫院內部主要臨床科室醫生和護士進行討論，同時也需要考慮其他?？茍F隊。一般先從關鍵、簡單的路徑開始，納入主要科室醫生和護士，再與其他相關部門討論，并由醫院管理人員審核、發布并實施，將其納入標準化的信息系統中。

構建臨床路徑的啟示

我國臨床路徑探索始于1998年前后，一些大醫院相繼引進臨床路徑管理模式，并且制定了少數病種的臨床路徑?！杜R床路徑管理指導原則（試行）》2009年發布，2016年發布《關于實施有關病種臨床路徑的通知》。到了2019年，《有關病種臨床路徑（2019年版）》不僅明確了1000余種臨床路徑，而且也確定了一些試點地區和醫院。正如各國最開始推行臨床路徑的情況一樣，由于醫生認為臨床路徑限制自身，實施存在困難，效果并不明顯。

結合循證醫學和衛生經濟學

隨著DRG的推行，醫院逐漸意識到臨床路徑不僅是醫療質量的保護器，也是醫療成本的控制器。在理念改變的驅動下，醫院實施臨床路徑的條件更加成熟。循證醫學可以確?；颊呓邮芸茖W上的最佳實踐，而經濟學可以幫助醫院有效分配醫療資源，以達到最大的經濟效益，構建結合循證醫學和衛生經濟學評價的臨床路徑是非常重要的。為了充分結合循證醫學和衛生經濟學評價，首先需要按臨床路徑常見循證流程收集證據，以支持臨床路徑構建于最佳循證實踐的基礎上。其次需要對DRG成本數據進行衛生經濟學評價，以了解臨床路徑的成本以及與服務質量和結局的關系。最后將循證醫學證據和DRG數據經濟學評價相結合，構建保證服務質量、精簡醫療成本的臨床路徑。

因地制宜探索

我國臨床路徑的推行主要是由國家或地方衛健委主導，并對醫院有行政方面的考核要求。但事實上，不同醫院的技術、管理水平不盡相同，很難執行相同的臨床路徑。根據國際經驗，在DRG推行過程中，制定臨床路徑的實施單位一般是醫院個體或醫療網絡。各醫院為了規范醫療行為、管控醫療成本，根據本院DRG數據分析院內的主要治療流程、關鍵影響因素，并通過經濟學方法對治療流程和內容進行優化，最終通過院內跨學科團隊的討論確定最佳治療路徑。因此，醫院的臨床路徑都是基于自身情況制定，并要求醫生實施的。

基于醫院DRG數據制定因地制宜、符合醫院情況的臨床路徑，既在院內維持了臨床路徑的標準性和統一性，又賦予了醫院更多靈活、創新的空間，實現了個性化臨床路徑的精準應用。

醫療流程

臨床路徑還被用作醫療流程的控制和記錄工具。