DRG 支付下，如何做好醫?；鸨O管

文/高紅 張蓉 吳央 劉仁升 陳靜汐

自2021 年啟動DRG 支付改革以來，江西省某醫院通過建立線上、線下多渠道智能監管體系，來維護醫保基金正常運轉。

在總結推廣2019—2021年DRG/DIP付費國家試點有效做法的基礎上，2021年11月份，國家醫保局發布了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》(以下簡稱《計劃》)，要求加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋?！队媱潯诽岢?，到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫?；鹑采w。

DRG/DIP是整個“十四五”全民醫療保障規劃里最核心的內容，也是技術更為復雜的支付方式，對醫院來講是一個很大的挑戰。適應新的支付方式，無疑需要推動醫療機構內部運營管理機制根本轉變。江西省某醫院自2021年正式啟動醫保DRG支付方式改革以來，初步建立院內線上、線下多渠道智能監管體系，與醫保部門基金支付管理工作更好協同。本文主要介紹江西省某醫院在推進DRG付費改革下醫保基金監管的實踐和成效，并提出改進建議，以供全國其他地區借鑒。

醫保基金監管實踐

成立醫保DRG工作專班

首先加強組織領導，把政策的頂層設計作為重點，成立以院長、書記掛帥的醫院“醫保DRG管理運營”工作領導小組，業務分管領導擔任副組長。同時，成立醫療質量管理科掛靠醫院醫療保障處，建立專業醫保DRG隊伍。每個臨床科室設立1～2名科室DRG管理員，主要負責醫保DRG政策的培訓傳達、病案首頁質控、病歷歸檔、科室醫保DRD業務對接等工作。

搭建智能監管體系

在醫院層面建構“醫保管理委員會—醫保處—醫保管理員”三級體系，在科室層面形成“醫保處聯絡員—醫保管理員”點對點共建模式。醫保監管工作采取“線上+線下+按月篩查”的模式，“三橫三縱”網格化核查機制，通過事前提醒、事中線上審核、事后線上篩查全鏈條、全流程閉環監管（圖1）。

圖1 “三縱三橫”網格化核查機制圖

每季度開展全院醫保稽查及各類專項檢查（如慢病用藥、雙通道藥品審批、手術費、檢驗套餐專項檢查），對查出問題下發抄告單給相關科室，及時整改。每兩周開展合理收費稽查，對查出的問題下發抄告單給相關科室，及時整改。對于“未清零”稽查規則，每月線上篩查違規數據，對查出的問題下發抄告單給相關科室，及時糾正整改，并納入科室月度考核。實行“負面清單管理”制度，對政府部門檢查確定為違規且進行扣款的項目，經醫院辦公會討論確定納入負面清單的，實行負面清單管理，凡被篩查負面清單中項目的，按違規金額對責任科室進行處罰和考核，并對責任人及科室進行通報。

另外，醫院自主研發門診慢性病管控系統和院內醫保精細化審核系統，能夠對門診、住院醫療服務行為進行事前引導、事中監控、事后分析，并靈活更新監控規則，實現對醫療服務行為和收費的有效監控。

建立醫保審核字典并不斷完善，包含外傷、生育、輕癥、高額材料、限病種邏輯性違規、低標住院、掛床住院、出院超量帶藥、放化療免門檻等字典。截至2022年，審核規則中的一級上升至31個，二級規則升至5541個，三級規則升至29857個（圖2）。將線上審核系統嵌套入醫院HIS，每當醫生進行診療開具時，審核系統就會根據對應的字典，發現醫生的違規行為，并出現彈窗，實現系統自動攔截疑點，醫保人員后臺審核，及時糾正違規行為，避免違規收費，使患者避免不必要的支出。

圖2 2020 年與2022 年線上審核規則

目前醫院已建成集服務、門特、住院、審核、結算、考核6大系統為一體的院內醫保精細化管理系統，醫?？刭M成效顯著，群眾就醫體驗有效提升。

我國按疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Group,DRG)付費改革已經進入全面推進的實踐階段。新形勢下醫?；鸨O管機制的創新是深化醫保支付方式改革必不可少的配套措施之一。

加強病案質控能力建設

2020年5月8日，國家醫保局發布《關于印發醫療保障基金結算清單填寫規范的通知》（醫保辦發〔2020〕20號），對醫保結算清單各項的規范填寫，進行了詳細說明和指導。此舉進一步促進了DRG在全國范圍內的推廣及應用，特別是“醫療保障基金結算清單”對于DRG付費實施意義重大。DRG付費的實施離不開“病案首頁”，而醫?；鸾Y算清單的設計思路也主要取自“病案首頁”。因此，改善病案首頁質量，是提高醫保支付效率的重要因素。醫院需要做好按DRG付費的順應改革。為了不在病歷首頁填寫上“吃虧”，主要從事中、事前、事后3個方面提高病案質控能力。

事前緊抓病案質控的3大核心要義。臨床“寫得準”。加強對臨床醫師填寫病案首頁的培訓，確保醫師填寫病案首頁規范、準確、完整。正確選擇主要診斷、主要手術操作，完整填寫次要診斷，確保病例正確入組。病案“編得對”。培養一批數量充足、專業過硬的編碼員隊伍，在加強編碼業務能力培訓的同時，也加強按DRG付費相關政策的培訓。信息“傳得全”。在信息系統中設置核對功能模塊，對病案數量、診斷、手術操作、入組、分值等多維度進行醫院與醫保局數據核對，確保病案上傳接口標準統一、傳送無誤，并能及時準確上傳。

事中通過病案首頁質控系統，從源頭上提高病案首頁整體質量，提升編碼正確率，保障合理入組。以病案首頁質控系統為中心點，以check為輔助點，實現對已出院的病案首頁內容進行全項監控，包括基本信息、診斷信息、手術信息、其他信息等4大部分百余項首頁填空內容，尤其是對出院后的空白病案首頁監控，起到積極的作用。通過把核查的錯誤類型發送至客戶端，由臨休醫生根據錯誤類型的提示進行修改后復核，管理端根據不同顏色區別對待，經查驗后進行信息反饋，該系統有助于提高臨床醫生的病案首頁填寫水平和工作效率。

事后組織病案首頁核查與反饋。每月在微信群發未歸檔病例名單，協調臨床科室、病案科，督促臨床醫生及時歸檔病案首頁。組織科室DRGs管理員集中核查病案首頁，醫保處、病案科現場指導。協調信息處與醫保局，督促及時上傳病案首頁（圖3）。

圖3 DRGs 復議時間節點圖

建立考核獎懲制度

制定《醫保獎懲暫行辦法》，將科室醫保DRG運營結余情況通過“醫保支付率”這一指標，納入科室績效考核中?？冃Э己巳嫦蚺R床一線傾斜，更加體現病例組合指數（CMI）貢獻值、技術難度、成本控制、價值醫療等重要因素，引導學科建設真正往高、精、尖方向發展。

多部門聯動MDT控費

醫院建立多學科診療（MDT）模式，整合院內優質力量，打破學科壁壘。通過成立醫保DRG領導小組，院長、書記為第一責任人，建立了醫保處、醫務處、藥學部、裝備處、招采中心、臨床科室等多部門聯動機制。針對虧損嚴重的不良病組，多部門聯動控費，重點控制藥品、耗材費，并形成PDCA循環。醫療質量管理科負責的DRG運營小組定期分析醫院醫保DRG運營情況，實行“一科一病組一議”，重點控制藥品、耗材，持續跟蹤整改情況。2022年已開啟多輪藥品、耗材二次議價，涉及800余種耗材，1000余種藥品，控費成效顯著。

管理考核指標

通過BI報表定期分析各項醫?？己酥笜?，及時調整控費策略，各項指標與績效考核掛鉤（如圖4）。需要說明的是，自費項目占比在醫保年終考核中指標中屬于雙重考核，對醫院結余影響較大，自費項目占比較高也在一定程度上加重了病人的醫療負擔。因此制定合理的、可操作性的自費項目控制指標顯得尤為重要。通過建立醫院控制住院自費的內在機制，向各臨床科室下達可行的自費比例控制目標，引導科室減少自費費用的發生，降低自費比例水平。同時建立和完善醫療自費全過程監管，規范臨床使用自費項目的流程監管，建立完整、規范的診療記錄和臨床路徑，將自費藥、自費項目的使用納入醫院HIS系統，對自費的發生做到全程有跡可循。其次，充分落實患者的知情同意權，在對自費藥物和項目的使用方面，需要充分向患者說明解釋，征得患者及家屬同意并簽字。最后，加強對重點科室、重點領域的監管。

圖4 醫?？己酥笜?/p>

實現三方共贏

指標“一升三降”

實施DRG付費改革以來，通過以上舉措機制，醫院控費成效逐漸顯現，醫療費用增長勢頭得到明顯遏制。醫院主要運營指標持續向好，達到了“一升三降”的良好效果。2022年，醫院CMI值提高到1.16，較2021年上升8.4%，平均住院日下降2.6%，費用消耗指數下降11.4%，次均費用下降7.7%，切實維護了醫?；鸬陌踩?，同時有效引導醫院向精細化方向發展，醫療質量提升，病人負擔減輕，醫保基金管用高效（表1）。

表1 醫院各項指標運營情況

DRG運營明顯改善

通過實施DRG支付下的醫?；鸨O管，醫院患者住院次均費用、自費項目占比等指標下降，通過實施多部門MDT控費，耗材、藥品二次議價，不間斷調整藥占比、耗占比結構，醫保DRG運營情況明顯改善，醫保結余扭虧為盈，2022年7月份以來醫保DRG結余呈正增長趨勢。同時，醫保DRG支付方式的改革也為醫?；鸨O管及科室發展指明了方向，醫保更加注重自費項目的使用、掛床住院、分解住院的監管等，科室注重調整學科?？平Y構，醫院管理更加精細化。

醫保結算穩中有余

通過對比2021年和2022年醫保結算數據，醫保結算保持收支平衡、略有結余。通過對各臨床科室進行病案質控培訓，重點病組的臨床路徑管理，進一步規范臨床診療，科室呈現“你追我趕”的良性發展態勢。通過“三縱三橫”的事前、事中、事后監管體系，醫保基金使用更加高效、安全，醫療費用下降，病人負擔減輕，患者滿意度不斷提升，實現了“醫、保、患”三方共贏。

DRG 平穩運營深思考

加大政策培訓宣傳力度，不斷完善臨床術語與編碼的對接統一。醫院應通過定期組織大型培訓和實時答疑解惑，讓醫務人員更好地掌握和運用DRG；此外，應持續完善編碼庫，不斷梳理臨床術語與國家標準術語的對接和統一，便于規范病案首頁診斷術語與服務操作，為未來DRG在公立醫院的全方位覆蓋做好準備和鋪墊。

不斷提高病案首頁信息的規范性、準確性及完整性。臨床醫生在做病情診斷時應嚴格按照規范和制度流程進行，充分考慮病因、并發癥、病理等相關內容，填寫病案首頁時嚴格按照相關規定要求，始終遵循相關制度及準則，同時要重視流程管理，從診療開始就要求臨床醫生對住院患者作出準確的診療判斷和分組，正確規范填寫主要診斷流程和手術操作步驟；病案人員要熟悉編碼的相關內容，從臨床醫生填寫的病案信息進行準確的DRG編碼。另外，做好公立醫院數據上傳工作，負責信息的人員要做好接口工作，將病案信息準確及時上傳。

嚴格把握住院指征?！皰齑沧≡骸笔轻t?；鸨O管核查領域的一塊“堅冰”，所謂“掛床”，是指不在醫院里住或連續3天以上沒有診療費用或請假累計超過3天就可稱為掛床，如低標準住院、超期住院等情況。應對掛床住院科室開展培訓，進行有針對性的指導，如掛床住院檢查。同時對康復科、中醫科等重點科室定期開展檢查。

加強頂層支付政策方案設計，為醫院爭取政策支持。DRG本質上是基于醫療價值進行付費，在目前世界各國的DRG應用來看，DRG支付在成本上不支持醫療機構使用新技術，沒有對新技術的探索，醫院必須加強與衛健、醫保部門的溝通協商，為醫院新技術發展應用爭取更多政策上的支持保障。

總之，基于DRG進行醫保基金監督與管理，存在一定的難度，但困難總是能克服的，DRG支付下能夠強化公立醫院的成本控制和節約意識及理念，規范臨床路徑管理，不斷提升運營能力和醫療質量、診療水平，進而實現人民群眾滿意、醫院成本合理化、醫?；鸢踩约肮⑨t院良性持續發展。