醫院規模擴張的這些年
——對話安徽省醫院協會醫保專委會高級顧問褚任之

文/本刊記者 買佳豪

褚任之 安徽省醫院協會醫保專委會高級顧問

對于很多二級“夾心層”醫院而言，錯位發展說來容易，做起來卻并不簡單，需要院領導認真思索。

“小綜合、大專科”的發展思路正在“夾心層”醫院中逐漸得到推廣。

在北京、上海等醫療資源高度密集的城市中，那些處在老城區歷史悠久的二級醫院由于地理環境特殊、缺少專家學者、僅能服務于周邊居民等客觀原因，處境地位確實有些尷尬。一方面，他們沒有大型三甲醫院的技術力量以及服務能力；另一方面，他們也沒有基層醫療機構的政策關注度和扶持。如今，隨著中國醫改進入“深水區”，除了“關停并轉”之外，這些身處胡同小巷里的醫院究竟要如何發展，成為許多該類型院長們需要思索的時代命題。

日前，《中國醫院院長》雜志記者與安徽省醫院協會醫保專委會高級顧問褚任之進行了深入溝通，就“夾心層”醫院的錯位發展和國內醫院未來的高質量轉型進行了探討，以下是采訪實錄。

發展面臨“瓶頸”

在“新農合”醫保的推廣之下，大規模的農村人口開始涌入醫院，面對“來勢洶洶”的人潮，許多醫院開始興建新的大樓，擴充病床數量。

與此同時，在2003年至2013年期間，也是中國經濟高速發展的歷史時期，城市化進程的加快令地方政府對當地醫療衛生的投入大幅增加，這也勢必要求醫院進行規模化擴張。在這一歷史時期里，一大批基層的二級醫院把握住了歷史發展的新機遇，通過一系列的內部改革推動醫院擴張，一躍而成為三甲。比如廣東省高州市人民醫院，就是其中的代表之一。

比如在醫療用地申請方面，特別是北京、上海等醫療資源相對更為集中、密集的城市，那些錯過發展機遇的老城區二級醫院想要在今天申請新建醫療大樓恐怕也并非易事。原因是我國城市化建設開始逐步從大拆大建向高質量轉型發展，城市建設規劃已經不再允許更多的醫院新建大樓，尤其是老城區。

此外，三年疫情也令不少政府機構的財政出現一定程度的縮減，中國城市經濟的發展也在一定程度上制約了這部分醫院“奮起直追”的腳步。

不僅如此，三級評價體系在近年來的“門檻”也越來越高，許多高質量和高素質的人才被周邊的“大三甲”醫院虹吸。總而言之，相較于此前的“黃金十年”，如今這些醫院需要面臨的難題不僅有政策方面和資金方面的問題，還有人才和用地緊張等發展困境。

具體來看，在能耗支出方面，據相關數據統計，2021年全國二級公立醫院萬元收入能耗支出為126.89元，較2020年有所上升，且明顯高于三級公立醫院萬元收入能耗支出（90.53元），部分二級公立醫院的萬元能耗占比多年來一直位于相對較高的水平。

此外，在人員結構方面，這些二級公立醫院的麻醉、兒科、重癥、病理、中醫醫師數量相對較弱，且有個別二級公立綜合醫院尚未配備麻醉、兒科或病理醫師，或緊缺醫師占比明顯低于全國平均水平。

相對落后的運營管理水平則直接導致了高學歷人才的流失。如果在有可選擇的情況下，出于自身發展的需求，也不會有多少高學歷人才愿意在這些醫院工作吧？

錯位發展思路應明確

這就不得不提到一個更為核心的問題——二級醫院的轉型升級。如今，在疫情后康復醫院和老年醫院的興起或許為這些“夾心層”醫院帶來了錯位發展的一種可能。特別是對于一些身處北京、上海等醫療資源密集的老城區醫院而言，如果能夠通過這一方式將醫院整體發展方向進行調整，則不失為一種更好的選擇。

但我們也要清醒地意識到，由于在建院之初這些“夾心層”醫院大多都是全面發展，科室設置得都比較齊全。如果要進行轉型，那些特色優勢不明顯的科室要怎么辦？這很考驗醫院管理者的管理藝術和水平。總之，對于很多二級“夾心層”醫院而言，錯位發展說來容易，做起來卻并不簡單，需要院領導認真思索。

當前，除了轉型康復醫院和老年醫院等宏觀策略之外，行業內也有一種聲音認為“小綜合、大專科”的微觀發展戰略或許適合更多的二級“夾心層”醫院學習。比如廣東省江門市人民醫院。據了解，因院區所在區域老年患者多，江門市人民醫院便結合心內科、神經內外科等具有傳統優勢的特點，將心腦血管疾病相關學科作為重點學科進行建設，以此推動醫院的整體發展。

此外，做一些“大三甲”醫院不做的項目，做精、做透也是一種思路。比如在澳大利亞就有這樣一家醫院只做疝氣手術，由于其技術能力要求和所要對接的供應鏈相對范圍更小，因此其成本控制和流程再造就要比同地區的“大醫院”更為優秀。但在國內，還沒有這樣的醫院出現。除了眼科和口腔科之外，你很難在市場上發現任何一家只做一門手術的醫院，比如只做闌尾炎手術的醫院。

但不可否認的是，這種思路是醫院錯位發展的一種方向。或許隨著未來國內醫療競爭環境趨向緊張，這種醫院可能也會在中國誕生吧？

床位擴張的“軍備競賽”

其次，國家醫改不斷突出醫療機構的公益性，但還有一個過程，大醫院從滿足患者就醫需求、加強自身人才吸引力、完善學科建設、提升職工待遇等方面，均有新建高樓大廈的動機。另外一個不好明說的原因，現在大醫院現金流太充沛，結余過多，又屬于公益事業單位不能分配，大量的現金積累，也需要找到出口。

綜上，在人民群眾和醫院自身的“原動力”推動之下，大規模擴張床位則成為許多公立醫院發展不得不經歷的一個歷史階段。

但需要清醒地認識到的是，醫院擴張床位并不意味著就能完全滿足當前國民的就醫需求。因為國內醫院發展在這樣的背景下“兩極分化”嚴重，“馬太效應”十分明顯。無論醫院如何擴張床位，那些“大醫院”依舊是少數，遠遠滿足不了越來越多的就診患者，“三甲”醫院人滿為患、一床難求，一級、二級醫院門可羅雀，無人問津的“怪”現象在國內仍在持續上演。當你無法控制患者如何就診時，分級診療落地就變得十分困難。

可以這么說，國內醫院三級評價體系能夠在一定程度上反映醫院的綜合實力，但其無法保證所有的三甲醫院實力都十分強勁。這和國內各地方政府的經濟實力、醫院管理者的領導能力等方方面面息息相關，床位數并不能決定一切。

然而，即便床位擴張的發展模式在未來一段時間內仍是主流，也不影響一些醫院對醫療服務模式差異化發展的探索和追求。“小綜合、大專科”的發展思路正在“夾心層”醫院中逐漸得到推廣。

與此同時，國家醫改、公立醫院績效考核等政策措施，均在引導三級公立醫院進一步落實功能定位，從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素，提高醫療服務質量和效率，推進分級診療制度建設，為人民群眾提供高質量的醫療服務，相信在不遠的將來，醫療資源會進一步均衡。