基于ITHBC理論的干預方案對維持性血液透析病人體重管理的影響

何秀麗,韓慶慧,宋 娜*

1.泰安市立醫院,山東 271000;2.山東省泰安八十八醫院

終末期腎臟疾病病人中有80%的人群選擇維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)作為治療方案[1-2]。2016年報道顯示國內有38.5多萬例進行血液透析[3]。有效評估MHD病人透析治療期間液體攝入量的指標是體重的增加,增加值不能超過干體重的3%～5%[4],透析間期體重增加值/干體重比值達到6%～7%時,會增加病人動靜脈內瘺堵塞的風險,進而會使病人的生存質量受到影響[5],因此,MHD病人體重管理是病人管理的重要方面。國外文獻報道,從心理學角度構建的健康行為改變理論從心理方面進行構建,尤其是以理論為基礎的能更好地預防并干預健康行為[6]。健康行為改變整合理論(integrated theory of health behaviour change,ITHBC)主要用于指導其改變不良行為,建立健康的行為,并能使其保持下去,進而提高生存質量。ITHBC是由美國專家Ryan[7]將多種常見的與健康行為改變相關的理論模式結合在一起,使醫護人員能夠掌握病人行為是如何改變的,并能使其認識到醫護人員在這個改變的歷程中所起到的關鍵性作用,從而能夠真正地為病人提供更科學、更有效的教育引導,促進病人建立并保持健康行為[8]。目前ITHBC理論已應用于多種疾病的康復過程中(如心臟病、腦卒中等),均有明顯效果[9],而應用于MHD病人體重管理方面的研究鮮少,本研究將基于ITHBC理論干預方案應用于MHD病人,探究該方案對病人體重管理的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2021年2月在本院行MHD治療的病人。納入標準:1)行規律MHD病人,年齡為18～65歲;2)在本透析室行>1年MHD者;3)門診治療者;4)意識清楚,智力正常者;5)自愿配合者。排除標準:1)無法溝通者;2)思覺失調癥者。按照隨機分組方法將病人分為觀察組與對照組,各40例,兩組病人的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組MHD病人一般資料比較

1.2 方法

對照組進行常規護理干預,包括飲食和飲水量、體重控制、日常生活的護理等指導。觀察組進行基于ITHBC理論的綜合干預。具體措施:1)個體化評估。病人在透析過程中進行訪談20～30 min,了解其對透析治療的認知度,飲食和飲水量、體重控制的措施、居家活動情況,分析現存的危險因素制定針對性的干預措施及目標。2)知識與信念宣教。開展小講堂介紹血液透析的基本原理、常見的各種并發癥,使病人對透析治療方案能夠建立正確的認知,減少恐懼感;了解病人的飲食習慣,如病人喜歡喝茶、喝粥、口味重,體重控制中遇到的各種問題等,針對不正確的行為習慣進行重點教育。借助“榜樣”的力量,找體重控制合格、自我要求嚴格的病人現身說法,提高病人自我控制體重的信心,通過臨床案例告知病人體重控制超標的危害及后果,提高病人的危機意識。每月組織3節小講堂(包括1節信念教育和2節知識宣教,每節30～40 min)。3)健康行為計劃的實施。在透析過程中根據病人目前的體重控制狀況、行為方式等,分析影響病人控制體重行為的各種危險因素,針對不同病人出現的問題進行分析指導,利用實物模型教會病人掌握每種食物的實際含水量,教會病人在日常生活中如何合理搭配食物和水來控制體重增長。指導病人制定管理體重的具體目標,養成記體重日記的好習慣,將計劃和日記每周通過微信發送給責任護士或將紙質版帶到透析室,護士每周進行檢查監督并將體重控制不達標的列為重點對象,進行重點教育。4)加強社會支持。充分調動家屬參與的積極性,強調家屬對病人行為控制的重要性,使其居家的整體管理水平得到提升,健康行為能夠做到居家的有效保持。了解病人家庭的烹飪喜好,及時糾正不正確的烹飪習慣,教會病人及家屬烹飪過程中控制水分攝入的小技巧,讓病人及家屬掌握家庭常用調味品的含鹽量,以及限鹽的烹飪技巧。5)居家管理。通過線上微信群講解并發送小視頻,定期普及治療和護理及飲食相關知識鏈接,鼓勵家屬監督其一日三餐及服藥情況、每日體重的稱量及目標達標情況并做好日記,提高其自我管理行為。

1.3 觀察指標

1)體重控制情況:比較兩組干預前和干預3個月后透析間期體重增加百分率。2)體重管理行為:采用童赟等[10]設計的體重管理量表對兩組病人體重管理行為進行比較,量表包括飲食行為、情緒行為、一般狀態管理及運動行為。飲食行為包括飲食量控制和飲水量控制;情緒行為包括心理活動管理、伙伴關系和情緒處理;一般狀態管理及運動行為包括一般狀態管理和軀體活動。采用Likert 5級評分法,“絕不”“偶爾”“有些時候”“大多數時候”“總是”依次計1,2,3,4,5分,量表總分為42～210分。得分越高表示體重控制行為越好。量表的信度系數為0.913,內容效度系數為0.836。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 病人體重控制情況(見表2)

表2 兩組MHD病人干預前后體重增加百分率比較 單位:%

2.2 病人體重管理行為(見表3)

表3 兩組MHD病人干預前后體重管理行為的比較 單位:分

3 討論

3.1 基于ITHBC理論的干預方案可以使MHD病人的體重得到有效的控制

MHD病人透析間期體重增加超過干體重的3%～5%,高達63.31%[11],本研究病人在干預前體重控制情況與陳勇等[11]的研究結果一致。MHD病人體內容量負荷過重會導致心力衰竭、肺水腫、高血壓等并發癥[12],體重管理在很大程度上考驗病人的自我管理及依從性行為[13]。臨床常用體重增長率來評估病人的容量負荷狀況[14]。體重管理過程并不簡單,這需要專業人員的正確引導,加上來自醫院及家庭的全方位支持才可以使病人的體重管理行為能夠建立起來并能持久堅持。本研究結果顯示,觀察組病人干預3個月后的體重增加百分率(4.21%±1.58%)低于對照組(5.02%±1.45%),差異有統計學意義(P<0.05)。ITHBC理論是以病人的疾病管理作為主體,讓病人主動發現自身潛在的危險要素,指導病人建立目標規劃,提高其自我效能以建立健康的管理行為[8],該理論在自我效能的提升以及健康行為的管理方面是非常有效的[15-16]。本研究通過對透析病人進行個體化評估,了解其飲食習慣、運動規律、認知程度、家庭支持情況等影響體重控制行為的因素,幫助其制定體重控制的周目標,監督其體重日記記錄執行情況,并進行有針對性的指導教育,使病人對正確管理體重有了正確的知識和信念,通過完成近期目標提高其成就感,成為下一目標的實現動機[17],增強其自我效能感,幫助其建立健康的行為,使體重能夠得到有效的控制,提高自我管理行為,與陳府芳等[18]的相關研究一致。

3.2 基于ITHBC理論的干預方案可以有效提高MHD病人的體重管理行為

基于ITHBC理論,通過訪談、知識宣教、體重日記、微信反饋等形式對病人進行監督指導,幫助其建立正確的認知,幫助其認識到體重控制的重要性,并了解體重控制的方法,通過信念教育,強化了病人的危機感,提高其自我管理行為的積極性。結合病人體重控制程度及存在的危險因素,制定體重管理的個性化方案,共同參與幫助其培養健康的自我管理行為,并且加強社會支持,增強對病人進行院外管理,提高家屬的參與積極性,使病人的居家自我管理意識增強,進一步使其健康行為能夠得到有效的建立并維持。本研究顯示,干預后觀察組的飲食行為、一般狀態管理及運動行為以及體重管理行為總分均高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),說明基于ITHBC理論的干預方案可以提高MHD病人的體重管理行為,并能使其體重得到有效的控制,進而提高其生存質量。而本研究結果顯示,病人情緒行為的觀察組得分[(32.5±12.2)分]與對照組得分[(29.4±11.2)分]比較,得分雖有所提高,但兩組差異并不明顯(P=0.236),可能由于MHD病人需要每周幾次去醫院進行治療,加之身體出現的各種并發癥及不適,來自身體及經濟的壓力,無論對身體還是精神都是一個很大的負擔。MHD病人中有15%～52%存在負性情緒[19]。該研究對于慢性病病人來說,僅僅3個月的時間可能太短,很難從根本上去改變病人的心理壓力,不能有效幫助病人進行有效的情緒管理,對情緒的干預不能達到理想的效果。因此,在以后的研究工作中,醫護人員應該更加注重對病人的情緒管理,探尋病人情緒的突破口,必要時考慮心理健康咨詢師的加入,共同制定更全面更有針對性的干預方案,使病人的情緒管理行為能夠得到有效提高。

4 小結

ITHBC是一個循環、動態的過程,作為一種中間型理論具有較好的基礎,在指導病人健康行為改變方面效果比較明顯[8]。本研究基于ITHBC理論的干預方案可以提高維持性血液透析病人的體重管理行為,并能使其體重得到有效的控制,進而提高其生存質量。可能由于干預時間太短,病人情緒管理方面雖然有提高,但是效果不理想,在以后的研究工作中,會更加關注病人情緒管理方面,邀請心理健康咨詢師的加入,不斷改進干預方案,提高病人生存質量。