女性圍生期強迫癥的研究進展

郭婷婷

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院,浙江 310006

妊娠和分娩不僅是復雜的生理事件,更是一個特定的心理危機時期,國內對圍生期女性心理健康的關注日益增加,但主要聚焦于分娩體驗、產后抑郁、創傷后應激障礙等分娩相關心理應激問題[1],缺乏對整體圍生期心理變化的關注。圍生期強迫癥(perinatal obsessive-compulsive disorder)是指在懷孕期間或產后6周內發生的強迫癥,是以難以控制的、無意義的、反復出現的強迫思維和強迫行為為主要臨床表現的精神疾病[2]。近年來,國外對圍生期強迫癥的研究逐漸增多,認為圍生期強迫癥為孕產婦帶來的不安、痛苦以及對子代的影響不容忽視。本研究旨在對圍生期強迫癥的特征、評估工具、發生現狀、對母嬰的影響、發生原因及干預措施進行綜述,為國內進一步完善圍生期心理健康管理體系提供支持。

1 圍生期強迫癥的特征

圍生期強迫癥包括妊娠期強迫癥和產后強迫癥,妊娠期強迫癥以污染強迫癥為重點,表現為孕婦擔心自身受污染而傷害到胎兒,常伴有檢查、清潔和洗滌等強迫行為,這與一般強迫癥病人癥狀相近[3]。產后強迫癥主要圍繞新生兒[4],包括傷害強迫癥、污染強迫癥、清潔強迫癥和性強迫癥,主要表現為害怕有意或無意傷害到新生兒,如害怕新生兒在睡夢中死亡;擔心刺傷或丟失新生兒;擔心如果沒有充分消毒新生兒的衣服和奶瓶而引起新生兒生病甚至死亡;不恰當地觸摸新生兒生殖器等。相對應的強迫行為包括反復檢查孩子是否安全、固定順序擺放物品、反復洗手、儀式性動作等[5]。越來越多的研究結果表明[6],強迫癥在圍生期很常見,如果不治療,對母親和孩子都有持續的不良后果。

2 圍生期強迫癥的評估工具

2.1 強迫癥狀分類量表-修訂版(Obsessive-Compulsive Inventory-Revised,OCI-R)[7]

OCI-R包括清洗、強迫思維、囤積、排序、檢查和混合型6個維度,共18個條目,采用Likert 4級評分法,0分為完全沒有,4分為極度,總分為0～72分,通常用于評估個體近1個月各維度的強迫癥狀。該量表具有良好的信效度,是臨床使用較廣泛的強迫癥狀自評量表,但缺乏圍生期女性特異性癥狀相關問題且無法識別病人強迫癥出現的時間。何慶歡等[8]在大學生及強迫癥病人中對該量表進行跨文化調試,中文版OCI-R的Cronbach′s α系數為0.88,可適用于中國人群強迫癥狀的測量。

2.2 耶魯-布朗強迫癥狀量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,Y-BOCS)

Y-BOCS是評估病人強迫癥狀嚴重程度及治療效果的主要衡量工具[9],包括強迫思維和強迫行為2個維度,共10個條目。采用Likert 4級評分法,0分表示無癥狀,4分表示癥狀非常嚴重,總分為0～40分,得分越高表示癥狀越嚴重,其中1～7分、8～15分、16～23分、24～32分和33～40分分別表示存在亞臨床、輕度、中度、重度和極重度癥狀。Y-BOCS用于衡量強迫癥治療效果時,得分下降超過8分,表示病人強迫癥癥狀緩解,但尚未在圍生期強迫癥病人中驗證。徐勇等[10]在我國強迫癥病人中進行跨文化調試,形成中文版Y-BOCS,該量表的Cronbach′s α系數為0.75,具有較好的內容效度和結構效度。

2.3 圍生期強迫癥量表(the Perinatal Obsessive-Compulsive Scale,POCS)

POCS由加拿大Catherine等編制,由A、B、C 3個部分組成,是評估圍生期女性強迫思維和強迫行為的特異性量表[11]。包括19種強迫思維(A部分)和14種強迫行為(B部分)相關問題,受試者回答是否存在相應癥狀及出現的時間,其中10個問題組成嚴重程度量表,采用Likert 4級評分法,0分為完全沒有,4分為非常,總分為0～40分,分數越高表示癥狀越嚴重。困擾程度量表(C部分)用于評估強迫癥狀對病人生活的干擾程度,共7個條目,采用Likert 4級評分法,總分為0～28分,得分越高表示癥狀對病人造成的困擾越嚴重。嚴重程度量表和困擾程度量表的Cronbach′s α系數均>0.90。Araújo等[12]翻譯并調試形成葡萄牙版本POCS,具有良好的信度和效度[13]。

2.4 產婦對嬰兒照護的強迫癥量表(Obsessive and Compulsive Behaviors Scale of Mothers in Postpartum Period Regarding Baby Care)

該量表是Kevser等[14]于2019年為產后2～8周女性開發的單維度量表,共9個條目,采用Likert 5級評分法,1分為不符合,5分為完全符合,總分為9～45分,得分越高表示產婦嬰兒照護相關的強迫癥狀越嚴重。該量表的Cronbach′s α系數為0.75。

3 圍生期強迫癥的發生現狀

研究表明女性強迫癥的患病率是男性的1.6倍[15-16],并且圍生期是新發強迫癥和現有強迫癥加重的高風險時期[17]。關于圍生期強迫癥的Meta分析表明[18],妊娠期新發強迫癥的發病率為2%～40%,產后風險稍高,而8%～70%患有強迫癥的女性會在圍生期癥狀加重。Osnes等[19]對1 563例女性的縱向調查支持這一觀點,認為強迫癥在妊娠期間發病率為2.5%,產后發病率為4.2%。一項對542例女性的橫斷面研究發現[20],圍生期強迫癥的發病率約10%,近80%的強迫癥病人在圍生期癥狀加重。圍生期強迫癥既可以單獨發病也可以與其他精神疾病同時出現。患有圍生期強迫癥的女性約27.5%與焦慮癥共病,70.6%與抑郁癥共病,20%與雙相情感障礙共病[9]。由于臨床醫生和病人普遍缺乏對分娩與強迫癥之間關系的認識,該疾病可能被低估或誤診為其他精神疾病[21]。

值得注意的是,近年來新型冠狀病毒感染(COVID-19)的流行提高了圍生期強迫癥的發病率。2020年美國Mahaffey等[22]對4 451例孕婦調查發現,圍生期強迫癥的發生率是COVID-19暴發前的2倍多。Thompson等[23]也證實,產后婦女在COVID-19流行期間出現明顯更嚴重的強迫癥癥狀。土耳其的一項研究表明,COVID-19流行期間,超過61.6%的孕婦在住院期間出現明顯的強迫癥癥狀[24]。Reagu等[25-26]對卡塔爾261例產婦的調查發現,同一人群在COVID-19流行前的強迫癥患病率為0.9%,COVID-19流行期間上升至21.4%。

4 圍生期強迫癥對孕產婦和胎兒的影響

4.1 對孕產婦的影響

4.1.1 增加產科并發癥發生率

Giacomo等[27]發現妊娠期強迫癥病人妊娠期高血壓和先兆子癇的發病率更高。美國Nasiri等[28]對近1400萬例妊娠女性(其中3 365例圍生期強迫癥病人)的回顧性研究發現,圍生期強迫癥女性胎膜早破、妊娠期高血壓、先兆子癇、產時剖宮產和器械助產以及產后靜脈血栓栓塞的發生率明顯增加。

4.1.2 引發其他精神疾病,降低生活質量

研究表明妊娠期強迫癥癥狀是產后焦慮、抑郁和雙相情感障礙加重的重要預測因素,并且病人過度清潔、淋浴和洗滌的行為嚴重影響日常生活[23,28]。Sharma等[29]認為產后強迫癥病人夜間重復檢查新生兒而導致的睡眠中斷可能導致產婦焦慮和抑郁加重,并且產后強迫癥病人認知功能靈活度降低、反應能力更差[9]。Challacombe等[30]也認為與健康同齡人相比,圍生期強迫癥女性自信心較差、社會功能降低并出現更多的婚姻困擾和職業發展問題。

4.2 對胎兒及新生兒的影響

Giacomo等[27]認為妊娠期強迫癥是胎兒生長受限和早產的預測因素。Uguz等[31]支持這一觀點,并進一步研究發現,暴露于妊娠期強迫癥的新生兒臍帶血腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平顯著增高,進而導致發育中的胎兒大腦神經炎癥水平升高[32]。與健康同齡人相比,圍生期強迫癥女性面臨更多母乳喂養問題,如過度頻繁喂養導致新生兒睡眠不足[30]、產后6個月的母乳喂養率更低[33]等。Macul等[34]對1 877名兒童的追蹤調查發現,母親患有圍生期強迫癥是兒童強迫癥發病的預測因素。但也有小樣本研究認為[35],圍生期強迫癥癥狀和嚴重程度與新生兒并發癥之間沒有關系,反而降低了胎兒流產率。

5 圍生期強迫癥發生的原因

生物學理論認為各種神經遞質或激素的功能紊亂導致圍生期強迫癥。在圍生期,女性體內的雌、孕激素水平急劇變化,可能影響了5-羥色胺和多巴胺的分泌,導致圍生期強迫癥[36]。但是,部分新生兒的父親沒有經歷激素的急劇變化,也出現了強迫癥癥狀的加重,因此生物學理論并不能完全解釋產后強迫癥的病理機制[5,37]。

產后強迫癥的認知行為理論認為[2,5],隨著新生兒的誕生,建立新的依戀關系和壓力增加使產婦反復出現故意或意外傷害新生兒的侵入性思想,當病人過分重視這些想法的意義,并試圖采用各種辦法擺脫這些侵入性思想帶來的痛苦時,就可能發展成產后強迫癥。

有研究證實,睡眠不佳、疲勞等功能失調是產后強迫癥的誘發因素[38-39]。妊娠期水腫、產程延長、早產、低出生體重、臀位分娩、新生兒5分鐘Apgar評分低等圍生期并發癥在一定程度上預測圍生期強迫癥[40-41]。收入降低和疑似COVID-19感染等環境因素可能與圍生期強迫癥發作有關[22]。最近一項研究[42]發現,與正常人群相比,強迫癥病人腸道和口咽微生物生態失衡,因此,腸道微生物群和大腦活動之間相互作用可能與圍生期強迫癥的發作有關。

6 圍生期強迫癥的干預措施

6.1 精神藥物治療

抗精神病藥對發育中的胎兒的影響尚未得到充分驗證,懷孕期間使用精神藥物治療強迫癥的研究有限。美國食品藥品監督管理局已批準選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和舍曲林以及三環類抗抑郁藥(TCA)氯米帕明治療強迫癥,并且推薦作為妊娠和哺乳期治療的一線藥物,但均存在一定風險,因此,圍生期間,為減少對胎兒和母乳喂養的影響,一般不建議聯合用藥[6,18]。有研究認為[43],SSRIs對產后強迫癥改善效果顯著,且未見對新生兒發育的副作用。但Yonkers等[44]發現,強迫癥病人孕期使用SSRIs與妊娠期高血壓和早產相關。也有研究發現[45],孕期使用氟西汀和帕羅西汀可能與新生兒適應不良綜合征和胎兒缺陷有關。因此,大多數妊娠期和哺乳期女性更傾向于接受以心理治療為主的非藥物治療[46]。

6.2 非藥物治療

基于暴露-反應預防技術的認知行為療法被認為是輕中度圍生期強迫癥的一線治療措施[6,45],該方法首先幫助病人認識并面對害怕和擔心的問題,即暴露。然后,阻止病人出現相應的強迫行為,使病人意識到擔心的事情不會因為沒有實施相應的強迫行為而發生,即反應預防,其治療療程為12～16周,然后是3～6個月的強化療程。Challacombe等[47]對34例產后強迫癥女性進行3個月的認知行為治療,有效改善了產婦的強迫癥癥狀。一項針灸對產后情緒障礙治療效果的Meta分析發現[48],針灸可能是緩解產后強迫癥癥狀方便且有效的治療方法。

7 小結

圍生期強迫癥對女性身心健康、社會關系及子代生長發育均存在負面影響,發病機制尚不明確,且缺乏安全有效的治療措施。因此,醫療保健人員應盡快了解我國生育環境下圍生期強迫癥的真實狀況,增加相關知識儲備,借鑒國外研究成果,制定適合我國圍生期強迫癥特點的干預措施,幫助病人快速獲得有效的治療。