心理干預不孕癥病人的系統評價再評價

魏 萍,蘇真芳,姚芡芡,譚友琴,王華偉,羅 文,張從飛

1.昆明醫科大學護理學院,云南 650000;2.昆明醫科大學第一附屬醫院

世界衛生組織(World Health Organization,WHO)對不孕癥的定義是指成年男性和女性同居、有規律性生活且沒有任何避孕措施超過1年仍未懷孕者[1]。不孕癥最常見的原因是排卵功能障礙、輸卵管疾病或由男性因素導致[2]。由于中國傳統文化的影響,“女性在婚姻中必須成為母親”這一思想使得不孕癥病人長期承受著來自家庭和社會的多重壓力、不孕癥治療時間長和治療效果不確定等多種因素,病人易形成抑郁、焦慮等消極情緒狀態[3],Roozitalab等[4]提出應該為病人提供有效的、針對性的心理干預,因為心理干預措施可以明顯改善不孕癥病人的不良情緒[5]和妊娠率[6],故為了改善不孕癥病人的妊娠結局和幸福指數,國內外開展了多種心理干預措施,如咨詢、認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)、冥想、瑜伽等,國內對不孕癥病人心理方面的研究數量不少,但是關于心理干預的系統評價屈指可數[7-8],不孕癥病人系統評價的重心依舊是臨床藥物治療干預,故本研究將對國內外發表的針對不孕癥病人采用的心理干預的系統評價進行再評價,整體、系統地評估不孕癥病人的心理干預,為臨床醫護人員進行心理干預策略提供參考。

系統評價再評價(overviews of reviews)是全面收集某疾病或某健康問題的治療或預后等方面的相關系統評價進行再評價的一種綜合研究方法[9]。本研究對符合納入標準的系統評價運用AMSATR 2量表評價納入研究的方法學質量,將方法學極低質量的文獻排除,再對本研究關注的結局指標采用GRADE系統進行證據質量評價,提供心理干預不孕癥病人系統評價證據的綜合評價結果,促進不孕癥病人臨床心理干預的科學性和有效性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

采用PICOS原則確定納入和排除標準。納入標準:1)研究對象(population,P)是尋求不孕治療的病人/夫婦;2)干預措施(intervention,I)是心理干預(干預組),包括但不限于正念療法、CBT、心理社會支持、身心干預;3)對照組干預措施(control,C)為無心理干預措施;4)結局指標(outcome,O)是妊娠率、焦慮、抑郁、生活質量、婚姻滿意度等;5)研究類型(study design,S)包括隨機對照試驗(RCT)的系統評價、薈萃分析、Meta分析。納入文獻的研究環境、語言、時間不受限制。排除標準:1)不是系統評價、薈萃分析、Meta分析類型的文獻;2)重復發表的文獻;3)干預組采用的干預措施不是心理干預;4)AMSTAR 2評分等級為極低級文獻。

1.2 文獻檢索

根據“6S”模型對“不孕癥病人心理干預的系統評價”的原始研究、系統評價及概要和其他數據庫進行檢索,包括中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中華醫學會、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、EBSCO。采用主題詞+自由詞的方法進行檢索,檢索時限為建庫至2023年1月31日。中文檢索詞為:不孕癥/輔助生殖/體外受精/胚胎移植/試管嬰兒/系統評價/薈萃分析/Meta分析/心理干預/認知行為療法/身心干預/心理社會支持/咨詢;英文檢索以PubMed為例,檢索策略如下。

#1 ("infertility"[MeSH]) AND ("psychosocial intervention"[MeSH]) AND ("systematic reviews as topic"[MeSH]) AND ("Meta-analysis as topic"[MeSH])

#2 (sterility,reproductive[Title/Abstract]) OR (sterility[Title/Abstract]) OR (reproductive sterility[Title/Abstract]) OR (subfertility[Title/Abstract]) OR (sub-fertility[Title/Abstract]) AND (intervention,psychosocial[Title/Abstract]) OR (interventions,psychosocial[Title/Abstract]) OR (psychosocial interventions[Title/Abstract]) OR (psychological intervention[Title/Abstract]) OR (intervention,psychological[Title/Abstract]) OR (interventions,psychological[Title/Abstract]) OR (psychological interventions[Title/Abstract]) AND (Meta analysis as topic[Title/Abstract]) OR (data pooling[Title/Abstract]) OR (data poolings[Title/Abstract]) OR (overviews,clinical trial[Title/Abstract]) OR (clinical trial overviews[Title/Abstract]) OR (clinical trial overview[Title/Abstract]) OR (overview,clinical trial[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 (systematic review as topic[Title/Abstract]) OR (reviews systematic as topic[Title/Abstract])

#5 #3 OR #4

1.3 文獻篩選及資料提取

數據篩選與提取均由2名經過循證培訓的研究者進行,若有分歧請第3方評定,確定納入和排除標準后共同制定統一的文獻篩選標準表,內容包括作者、發表年份、研究類型、樣本量、方法學質量評價工具、干預措施、結局指標、主要結論等。檢索各數據庫后獲得相關文獻849篇。將849篇文獻導入EndNote軟件去重,進一步閱讀標題和摘要判斷是否符合本研究目的,對于符合的文獻進行全文閱讀,對研究方法、研究內容、研究對象等不符合的文獻進行剔除,有22篇文獻的研究內容符合本研究目的,經過方法學質量評定后,剔除14篇質量為極低級的文獻。最終納入文獻8篇,文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

1.4 方法學質量評價

采用AMSTAR 2量表[10]評價納入文獻的方法學質量。與AMSTAR量表相比,AMSTAR 2量表刪除了“不清楚”和“不適用”2個評價選項,在根據評價標準的滿足程度更改的評價選項為“是/符合”“部分是/部分符合”“否/不符合”。影響系統評價方法學質量的7個關鍵條目為2,4,7,9,11,13,15。方法學質量等級分為:高級、中級、低級、極低級。0或1個非關鍵條目不符合,且系統評價基于可獲取研究的結果提供了準確全面的總結評為質量等級高級;1個以上非關鍵條目不符合,且系統評價可能提供了準確的總結評為質量等級中級;1個關鍵條目不符合伴或不伴非關鍵條目不符合,且系統評價可能不會提供準確全面的總結評為質量等級低級;1個以上關鍵條目不符合伴或不伴非關鍵條目不符合,且系統評價不可能提供準確而全面的總結評為質量等級極低級[5]。

1.5 證據質量評價

使用工具GRADEpro[11]對納入研究進行證據質量的評級。GRADE系統證據質量評價包括升級和降級2個部分,降級由局限性、不精確性、不一致性、間接性、發表偏倚5個類別組成,升級由效應量大、存在劑量-反應關系時、合理混雜3個類別組成,證據質量分為4個水平:高級、中級、低級、極低級[12]。

1.6 資料分析方法

本研究納入的系統評價/Meta分析存在異質性及部分研究未進行數據合并,故本研究不對納入的研究進行定量合成,僅采用描述性分析。

2 結果

2.1 納入研究的基本特征

本研究納入8篇[13-20]文獻。納入文獻均為英文文獻,納入原始研究類型均為RCT,見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的方法學質量評價

3項研究的文獻質量等級為高級[13-15],1項研究的文獻質量等級為中級[16],4項研究的文獻質量等級為低級[17-20]。納入研究的方法學質量評價結果見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價結果

2.3 納入研究的證據質量評價

納入研究涉及8個結局指標,其中妊娠率是主要評價結局指標,焦慮、抑郁、生活質量、婚姻滿意度、生育壓力、性滿意度、心理壓力7個指標為次要結局指標。見表3。

表3 GRADE證據質量評價結果

2.4 結局指標結果評價

2.4.1 妊娠率

5項研究對妊娠率進行系統評價[13,17-20],Li等[13]的研究結果顯示CBT干預的病人妊娠率高于對照組(P<0.05)(證據質量為高級);Katyal等[17]的結果表明CBT干預可以正向影響不孕癥病人的妊娠率(P<0.05)(證據質量為低級);Ha等[18]的研究結果表明身心計劃對不孕癥病人的妊娠率有積極影響(P<0.05)(證據質量為高級);Zhou等[19]研究結果表明干預組不孕癥病人的妊娠率高于對照組[RR=1.43,95%CI(1.07,1.93)](證據質量為極低級);Maleki-Saghooni等[20]的研究結果顯示咨詢可有效提高病人的妊娠率(P<0.05)(證據質量為中級)。

2.4.2 焦慮

Wang等[15]的研究結果顯示CBT可有效緩解不孕婦女焦慮癥(P<0.05)(證據質量為中級);Ha等[18]的研究結果顯示身心計劃可以有效緩解焦慮(P<0.05)(證據質量為中級)。

2.4.3 抑郁

Jiskoot等[14]的研究結果顯示與常規護理相比,CBT干預可以降低不孕癥病人的抑郁程度(P<0.05)(證據質量為中級);Wang等[15]的研究結果提示CBT干預后不孕癥病人的抑郁癥狀明顯減輕(P<0.05)(證據質量為高級);Ha等[18]的研究結果顯示身心計劃能有效減輕不孕癥病人的抑郁程度(P<0.05)(證據質量為低級)。

2.4.4 生活質量

Wang等[15]的研究表明CBT干預后病人生活質量明顯改善(P<0.05)(證據質量為中級);Ha等[18]的研究結果表明實施身心計劃的干預組與對照組之間的生活質量差異有統計學意義(P<0.05)(證據質量為極低級)。

2.4.5 婚姻滿意度、性滿意度

Alirezaei等[16]的研究結果表明干預組與對照組之間顯示出顯著的效應量差異(ES=1.74),可認為咨詢對婚姻滿意度有積極影響(證據質量為高級)。同時咨詢也可以有效增加夫妻雙方的性滿意度(P<0.05)(證據質量為低級)。

2.4.6 生育壓力、心理壓力

Wang等[15]的研究結果顯示CBT干預能很大程度上降低不孕婦女的生育壓力(P<0.05)(證據質量為極低級),也可以緩解不孕癥病人的心理壓力(P<0.05)(證據質量為低級)。

3 討論

3.1 不孕癥病人心理干預方法的方法學質量和證據質量均有待提高

3.1.1 方法學質量評價

用AMSTAR 2量表對納入的8項研究進行方法學質量的評價,其中3項研究為高級質量,1項研究為中級質量,4項研究為低級質量。7項研究未報告納入原始研究的資助來源[14-20],本研究作者對原始研究進行追蹤閱讀時發現原始研究已報告資助來源,但系統評價未報告,可能影響系統評價結果的準確性和可靠性。1項研究[16]雖然納入的原始研究均是RCT,但是系統評價作者未描述納入原始研究的類型和選擇原因,4項研究未描述系統評價實施前的研究方案,系統評價過程存在不透明性[17-20]。

3.1.2 證據質量評價

證據質量評價結果為高級質量的研究占25.00%,中級質量占31.35%,低級質量占25.00%,極低級質量占18.75%。證據被降級的主要原因是“局限性”“發表偏倚”,即納入的RCT研究未對病人實施盲法、無隱蔽分組、不完整報告病人和結局事件、樣本量過少等。結合方法學質量評價過程,可知原始研究的方法學質量與系統評價的證據質量有著緊密的聯系[21-23],故研究者在原始研究過程中對方法學質量進行嚴格控制,力求高標準的原始研究,促進高質量的證據產生。

3.2 不孕癥病人心理干預方法推薦CBT

納入研究中3項研究[13-15]提供了準確、全面的總結,方法學質量評價為高級,其證據質量為高級的結局指標包括妊娠率[13]和抑郁[15],方法學質量和證據質量存在緊密聯系,根據GRADE證據等級系統,高級質量意味著即使進一步研究也不可能改變該療效評估結果的可信度,故本研究認為CBT可以提高不孕癥病人的妊娠率,并且可以明顯減輕病人的抑郁程度。Shortis等[24]對孕婦采用CBT干預,結果顯示CBT可以有效預防產婦產前抑郁;Wilkinson等[25]研究結果表明CBT也可以幫助病人緩解抑郁。CBT關注的是認知扭曲,這種扭曲包括對環境消極方面的選擇性關注,以及對事件的不切實際的病態推論,CBT干預中強調干預者的多元合作和病人的積極參與,故當醫護人員對有抑郁癥狀的不孕癥病人進行CBT干預時,應注重如何采取有效的方式幫助病人練習識別和糾正他們自己不正常的想法、信念和解釋,而不是抑郁癥狀[26]。值得注意的是,由于個體接受知識能力、文化程度、性格特質等存在差異,故醫護人員不論對病人進行任何心理干預措施,均應充分了解病人病程及相關情況,以此制定針對性的方案[27]。

3.3 臨床干預結果評價方式需要改進

本研究對符合納入標準的不孕癥病人心理干預方法的系統評價/Meta分析進行評價和整理,納入研究數量不多,原始研究方法學質量普遍偏低、系統評價證據質量不佳,原始研究對妊娠率的測量并未提及采用生化指標確定妊娠,且未對懷孕成功的病人進行追蹤隨訪,不了解懷孕成功后是否成功妊娠,這可能會對本研究結果的準確性和可靠性產生影響,此外,不孕癥病人治療過程中會有不同的治療節點,治療節點不同其心理反應也存在差異[28],系統評價納入的原始研究中大多未提及不同治療節點不孕癥病人的心理反應。

3.4 局限性和展望

本研究只納入了心理干預方法對結局指標影響的研究,未納入非藥物干預如針灸、中醫理療等相關研究,后期研究可結合非藥物干預對不孕癥病人的心理和妊娠率的影響效果進行系統評價;研究人員盡管通過循證培訓,但是在評論過程中仍然難以減少主觀性的影響,可能會導致評價結果的客觀性不足,故研究人員應主動學習更多相關的循證和統計學知識;本研究僅檢索電子數據庫,對灰色文獻和其他語種的文獻未進行檢索,可能會導致檢索偏倚從而影響本研究結果的可靠性。

4 小結

綜上所述,CBT可作為對不孕癥病人的心理干預方法。系統評價證據質量受到原始研究及方法學質量的影響,結論需要理性對待[29]。不論是臨床研究還是系統評價,其研究的方法學質量應按照高標準進行,力求更高質量的證據,促進病人福祉。