預防全身麻醉手術患兒術前焦慮的非藥物管理策略證據總結

陳志鵬,金 奕,岳 萌,趙寶娟,劉淑玲,霍曉菁

天津市環湖醫院,天津 300350

術前焦慮是發生于手術前的一種緊張不安、不愉快的狀態,患兒由于認知、行為,在手術前會經歷從心理到生理的一系列應激反應,較成年病人容易產生焦慮情緒[1]。國外有研究表明,50%～75%的患兒在術前都經歷了嚴重的術前焦慮[2]。患兒焦慮、哭鬧不但引起家長恐懼、不安,而且還會引起患兒麻醉誘導困難及蘇醒期躁動[3],術前焦慮是術后疼痛嚴重程度的獨立預測因素[4],造成患兒術后不同程度的心理和行為異常,影響患兒健康成長[5-6]。雖然患兒麻醉前藥物鎮靜可以有效地減輕焦慮,但鎮靜藥物也會導致一些不良反應,如抑制呼吸、術后躁動、行為改變和延長恢復時間等[7-8]。目前國內外已有眾多研究探索了非藥物管理策略對患兒術前焦慮的干預效果,但這些證據散在分布,且證據質量參差不齊,各研究之間結果不一致,不利于醫護人員對患兒術前焦慮進行有效應對。本研究旨在通過系統的證據檢索、文獻質量評價、證據提取和分級,總結預防全身麻醉患兒術前焦慮非藥物管理策略,為臨床醫護人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

按照“6S”證據模型[9],計算機檢索中國指南網、美國指南網、蘇格蘭學院間指南網、UpToDate、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心數據庫、EMbase、BMJ-Best Practice、國際指南圖書館、英國國家臨床醫學研究所指南庫、加拿大安大略注冊護士學會網站、CINAHL、PubMed、the Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫等數據庫關于預防全身麻醉手術患兒術前焦慮非藥物性干預策略的所有證據,包括指南、專家共識、證據總結、最佳臨床實踐手冊、系統評價、隨機對照研究(RCT)等。檢索時限為建庫至2022年6月1日。中文檢索詞為:“兒童/患兒/幼兒/小兒”“全身麻醉/全身麻醉”“術前/麻醉前/圍手術期”“焦慮/焦躁/緊張/恐懼/恐慌”。英文檢索詞為:“toddler/adoles*/teen/minor/puber/pediatric/children/schoolchild/kids/child/preschool/infant”“general anesthesia/anesthesias,general”“preoperative/before operation/preop*/pre-op*/periop*/periop*/preoperat*”“anxiet*/nervousness/fear/panic/distress/emotional stress/psychological stress/anxious/feel*of apprehens*/feel*of dread/feel*of worry/feel*of worried/feel*of terror anxiety”。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究對象:年齡<18歲;麻醉方式為全身麻醉;美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級。2)文獻類型:涉及術前焦慮的指南、專家共識、證據總結、最佳臨床實踐手冊、系統評價及RCT等。

1.2.2 排除標準

1)研究對象:認知或智力缺陷;患有精神疾病等。2)研究類型:研究計劃書、報告書、草案、摘要。

1.3 文獻質量評價標準

指南質量評價采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(AGREE Ⅱ)[10],包含6個領域,分別是范圍和目的、牽涉人員、指南的嚴謹性、指南的清晰性、指南的適用性、編撰的獨立性,共23個條目并附加2個對指南整體評價條目。每個條目按1～7分進行評價(1=很不同意,7=很同意)。計算方法為每個領域得分的標準化百分比=(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%,將指南的推薦分為3級:指南6個領域得分均≥60%,可不進行更改直接推薦,即為A級推薦;有得分<60%的領域,且得分≥30%的領域數≥3個,需不同程度修改完善后推薦使用,即為B級推薦;得分<30%的領域數≥3個,由于指南制定方法較差或證據質量差暫時不推薦,即為C級推薦。系統評價的質量評價采用系統評價評估工具AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)進行評價,包含11個評價項目,評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷[11]。RCT質量評價采用Cochrane 5.1.0對RCT文獻質量評價標準進行評價。該工具主要從7個領域對偏倚風險進行評價,對每條指標采用“低度偏倚”“高度偏倚”“不清楚”進行判定,如果完全滿足標準,則質量等級為A級,如果部分滿足標準,質量等級為B級,如果完全不滿足標準,質量等級為C級[12]。

1.4 文獻質量評價過程

由2名經過系統化循證課程培訓的研究人員根據文獻性質類型相應的評價標準進行嚴格評價。評價完成后交換意見,若無法達成一致時,則與第3名研究者討論或由本院循證護理小組裁決。當不同來源的證據結論沖突時,本研究所遵循的納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征

通過文獻檢索共檢索到與主題相關文獻182篇。通過查重、閱讀題目與摘要篩選、閱讀全文、文獻評價后,剔除6篇系統評價,共納入1篇臨床決策[13]、1篇指南[14]、12篇系統評價[15-26]、2篇RCT[27-28]。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的文獻質量評價結果

本研究納入1篇指南[14],各領域標準化百分比及2項綜合評價的平均得分見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價

2.2.2 系統評價的文獻質量評價結果

本研究共納入12篇系統評價[15-26],其中1篇系統評價來源于the Cochrane Library,10篇系統評價來源于PubMed,1篇來自JBI Library。其中,Díaz-Rodríguez等[20]和Kim等[22]的研究除了“發表情況是否已考慮在納入標準中,如灰色文獻?”條目評價為“不清楚”和“是否評估了發表偏倚的可能性?”條目評價為“否”之外,其他條目均為“是”。Chow等[15]和Koo等[24]的研究除了“發表情況是否已考慮在納入標準中,如灰色文獻?”條目評價為“不清楚”,其他條目均為“是”。Chieng等[17]和Jia等[18]的研究在“是否評估了發表偏倚的可能性?”條目評價結果是“否”,Manyande等[23]的研究在該條目的評價結果是“不清楚”,其他條目的評價結果均為“是”。Chow等[16]的研究在“發表情況是否已考慮在納入標準中,如灰色文獻?”和“是否評估了發表偏倚的可能性?”條目評價結果為“否”。Dai等[19]、Wu等[21]和lvarez-García等[25]的研究所有條目評價均為“是”。Cheryl等[26]的研究在“是否說明相關利益沖突?”條目的評價結果是“否”,其余均為“是”。見表3。

表3 納入系統評價的質量評價結果

2.2.3 RCT的質量評價結果

本研究共納入2篇RCT[27-28],Liu等[28]研究除了“研究對象和實施者施盲”存在高度偏倚之外,其他項目均為低度偏倚。Park等[27]研究在“隨機方案的分配隱藏”和“研究對象和實施者施盲”條目評價結果為“高度偏倚”,在“結果測評者盲法”條目評價結果為“不清楚”。2篇文獻的質量等級均為B級,準予納入。見表4。

表4 RCT研究的質量評價結果

2.3 證據分級及匯總

對最終納入文獻相關內容提取總結,采用2014版JBI循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統對納入證據進行評價及等級劃分。證據等級分為5級(level 1～level 5)。根據證據的有效性、可行性、嚴謹性劃分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。對來源于指南、證據總結和最佳實踐信息冊的證據,追溯其參考的原始文獻進行證據的等級劃分。根據JBI的證據FAME評價表對證據進行可行性、適宜性、臨床意義與有效性的評價。共匯總為患兒術前焦慮高危因素的評估、病房的非藥物管理措施、從病房到手術間的轉運、麻醉誘導前的非藥物管理策略4個方面,共12條證據,見表5。

表5 全身麻醉手術患兒術前焦慮非藥物干預策略證據匯總

3 討論

通過對預防全身麻醉手術患兒術前焦慮的非藥物性管理策略進行證據匯總,分別從患兒術前焦慮高危因素的評估、病房的非藥物管理措施、從病房到手術間的轉運、麻醉誘導前的非藥物管理策略4個方面進行證據匯總,形成了12條最佳證據。

證據1～證據3總結了患兒術前焦慮高危因素的評估,因系統評價里納入的大部分研究為觀察性隊列研究,證據推薦級別均為B級,患兒不同的氣質類型與術前焦慮密不可分,消極回避型性格類型患兒相比積極活躍型和社交型性格患兒更容易產生焦慮情緒,提示醫護人員在術前評估時采用性格類型評估量表對手術患兒進行評估[29]。父母的焦慮水平是患兒術前焦慮最顯著的高危因素,因此也提示醫護人員在術前評估時,要積極關注和干預患兒父母的術前焦慮。年齡、性別、以往負面的醫療經歷與圍術期患兒焦慮的關系尚不明確,現有的研究尚未能形成統一明確的結論[18]。患兒術前焦慮水平與患兒術后疼痛關系密切,因此,降低患兒術前焦慮水平,有利于降低患兒術后疼痛發生率。

證據4～證據7總結了患兒病房的非藥物管理措施,由于不同醫院的醫療水平不同,醫院可根據自身條件采取適合的措施,因此,證據推薦級別均為B級。擇期手術患兒應在術前采取有效且與年齡相適應的術前焦慮評估策略,形成術前焦慮評估的護理常規和國際標準,以便及時準確地對術前焦慮進行識別和干預,減少術后并發癥的發生。在術前制定與患兒年齡相適應的手術信息,制定完善系統的術前宣教和術前準備材料,以畫冊、視頻、虛擬現實技術設備參觀手術室等不同形式能夠減少患兒術前焦慮水平,提高患兒對手術的參與感,提高麻醉依從性。同時,術前2 h可以給予患兒能接受的透明液體如水、口服補液鹽、透明水果汁、碳酸飲料、清茶,縮短術前禁食禁水時間,也是緩解患兒術前焦慮的重要手段。

證據8總結了患兒從病房到手術間的轉運方式,證據推薦級別為B級,針對學齡前患兒,比如2～7歲的患兒可使用玩具車,從病房運送至手術間內,能緩解麻醉誘導前患兒的焦慮,各醫院可根據醫院條件和患兒情況及意愿采取此方法。

證據9～證據12總結了患兒麻醉誘導前的非藥物管理策略,第9條證據推薦級別為A級,其余證據推薦級別均為B級。由經過培訓的醫護人員或者采用錄音設備對患兒進行放松引導想象的指導,包括指導患兒身體放松技巧,能夠在麻醉誘導前有效降低患兒焦慮,提高麻醉誘導依從性。放松引導想象是一種集中精神的思維技巧,成本低、操作容易,可首先在病房由醫護人員指導練習,麻醉誘導時可以有效緩解患兒焦慮水平。推薦采用適合不同年齡段的分散注意力的方法以減少患兒術前焦慮,嬰幼兒及學齡期兒童采用適合其年齡、認知水平的分散注意力的手段能有效緩解麻醉誘導前的焦慮水平。術前等待及麻醉誘導前可采用治療性游戲干預、使用具有交互作用的平板電腦,通過使用人機交互的平板電腦游戲能夠在術前等待及麻醉誘導前緩解患兒焦慮。麻醉誘導期患兒家屬的出現不一定能緩解患兒焦慮水平,原因是患兒父母并未能完全準備好去面對麻醉誘導期手術環境,反而父母的焦慮情緒會加重患兒的焦慮水平,患兒家屬是否參與麻醉誘導過程要基于家屬的意愿。

4 小結

本研究總結了患兒術前焦慮高危因素的評估、病房的非藥物管理措施、從病房到手術間的轉運、麻醉誘導前的非藥物管理策略4個方面,共12條最佳證據。可為預防全身麻醉手術患兒術前焦慮提供非藥物管理策略的重要依據,但要將證據應用到臨床實際工作中,需要結合科室的環境、醫療資源、患兒及家屬意愿等方面的具體情況。本研究也存在一定局限性,由于不同患兒術前焦慮的評估工具差異較大,研究結果分散,本研究并未給出適合不同年齡患兒的術前焦慮評估工具,這也是接下來需要研究的方向。此外,由于文化、觀念、價值觀的差異,國內醫護人員需要根據醫院特點針對患兒進行全面評估,制定符合個體情況的干預策略,以便更好地應用于臨床病人。