乳腺癌病人內分泌治療依從性影響因素的質性研究Meta整合

李海軍,周江紅,王扶娟

1.甘肅中醫藥大學,甘肅 730030;2.甘肅省腫瘤醫院

女性乳腺癌發病率已經超過肺癌并成為最常見的癌癥,2020年對185個國家女性乳腺癌發病調查提示,每年約230萬例女性被診斷為乳腺癌,占新發癌癥病例的11.7%[1]。有60%～75%的乳腺癌病人對激素敏感,并接受5～10年輔助內分泌治療(adjutant endocrine therapy,AET)[2]。以他莫昔芬或芳香化酶抑制劑為主的AET,可降低50%的乳腺癌復發風險,并將15年生存率提高33.3%[3]。盡管乳腺癌AET效

果十分明顯,但病人對治療的依從性卻不盡如人意,5年期的依從性調查發現,高達59%的病人沒有按照處方服用藥物[4]。AET依從性差導致乳腺癌復發率增加,死亡率上升20%,醫療費用增加,生活質量下降[5-7]。雖然相關定量研究已經確定了與不堅持使用AET相關的因素,如藥物副作用、缺乏AET知識和用藥信念等[8-10]。但目前相關研究主題較為零散,缺乏從理論視角進行深入、全面系統的分析。因此,本研究對乳腺癌病人AET相關質性研究結果進行整合,旨在深度了解乳腺癌病人AET依從性差的原因和影響因素,以期為醫護人員干預提供科學依據,提高乳腺癌病人AET的依從性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1)研究方法為現象學、扎根理論等,資料收集方法為訪談、焦點小組訪談等的質性研究;2)研究對象為接受AET的女性乳腺癌病人;3)研究主題為乳腺癌病人AET依從性的影響因素,如研究僅把AET依從性作為亞主題,也將其納入,只提取相關內容;4)語種限定為中、英文。

1.1.2 排除標準

1)僅有摘要而無全文的文獻;2)無法提取數據的文獻;3)重復文獻;4)文獻綜述、個案報告及會議摘要等。

1.2 文獻檢索

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普數據庫(VIP)和中國生物醫學文獻數據庫(CBM),收集有關乳腺癌病人AET依從性相關因素的質性研究,同時追溯納入研究的參考文獻。檢索時限為各數據庫建庫至2022年11月。采用主題詞及自由詞相結合,反復檢索確定檢索策略。中文檢索詞包括乳腺癌、乳巖、乳癌、乳腺腫瘤、內分泌治療、依從性、憂慮、感受、體驗、質性研究、質性訪談;英文檢索詞為:breast neoplasm*,breast tumor*,breast cancer*,breast carcinoma*,mammary neoplasm*,mammary carcinoma*,mammary cancer*,AET,adjuvant endocrine therapy,endocrine,experience*,attitude*,feeling*,qualitative study。以PubMed檢索為例,英文檢索策略如下。

#1 "breast neoplasms"[MeSH]

#2 (((((("breast neoplasm*"[Title/Abstract]) OR ("breast tumor*"[Title/Abstract])) OR ("breast cancer*"[Title/Abstract])) OR ("breast carcinoma*"[Title/Abstract])) OR ("mammary neoplasm*"[Title/Abstract])) OR ("mammary carcinoma*"[Title/Abstract])) OR ("mammary cancer*"[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 ((AET[Title/Abstract]) OR ("adjuvant endocrine therapy"[Title/Abstract])) OR (endocrine[Title/Abstract])

#5 ((adherence[Title/Abstract]) OR (compliance[Title/Abstract])) OR (maintenance[Title/Abstract])

#6 ((AET[Title/Abstract]) OR ("adjuvant endocrine therapy"[Title/Abstract])) OR (endocrine[Title/Abstract])

#7 #3 AND #4 AND #5 AND #6

1.3 文獻篩選及數據提取

由2名研究者分別對文獻進行篩選,并且對選中文獻中有關AET依從性的相關信息進行提取,存在爭議時咨詢相關循證專家并決定是否納入。文獻中提取的信息包括作者、年份、國家、樣本量、研究方法、研究主題及相關的主要研究結果。

1.4 質量評價

根據澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心質性研究質量評價工具[11]進行評價,共10項,每項用“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評定,評價過程由2名研究者獨立進行,有異議的結果參考專家意見。A級和B級為完全或部分符合評價標準,予以納入,將完全不符合評價標準的C級文獻予以排除。

1.5 資料分析方法

對被納入研究的各項結果反復閱讀理解、分析和解釋,將所有結果歸納并聚類,采用匯集性Meta整合方法進行匯集并整合,總結類別,形成整合結果[12]。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果(見圖1)

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價

11篇文獻被評為A級,6篇文獻被評為B級,見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價

2.4 Meta整合結果

本研究共納入17項研究,形成2個綜合整合結果,歸納組合為6個新的類別,共提煉出36個結果,見圖2。

圖2 Meta整合結果

2.4.1 整合結果1:影響乳腺癌病人AET依從性的個人因素

2.4.1.1 類別1:認知與信息相關因素

許多病人在進行AET時,并沒有深入了解其服用的藥物是如何調節激素變化及為什么會降低乳腺癌的復發風險(“我并不想吃這個藥,記得你們醫生說我是激素受體陽性,適合吃,我就吃了,具體是個什么道理,我也不知道,是不是這也是一種化療方法啊?”[13])。較低的益處認知是停止AET的起源(“我看不出服藥帶來的任何好處,你只能相信人們的話”[16])。AET過程,常會出現各種副反應,部分病人表示對AET副作用并不清楚(“我不太確定激素阻滯劑是如何起作用的。我不太明白我會減少雌激素以及隨之而來的所有不良反應”[28])。所以,當發生副作用時,病人往往表現出驚慌失措。部分幸存者對復發或轉移的嚴重程度認識存在差異(“醫生讓我吃藥,但我覺得手術很順利,不需要吃藥,所以我沒有吃”[20];“停止服用他莫昔芬的婦女為自己的決定感到高興,因為她們說即使她們服用他莫昔芬,也不能保證癌癥不會復發”[21])。但有些病人認識到復發可能對自己、周圍人及其社會角色的影響時,表現為較好的依從,會認為復發會影響家人的感情和生活,部分幸存者扮演著重要的社會角色,具有強烈的社會責任感,一旦疾病復發,將影響到其他人(“我真的不希望這種情況再出現,特別是當我有2個年幼的孩子時,我可以忍受骨痛。我想讓自己感覺到,我已經付出了百分之百的努力”[22]),這些幸存者表現出更好的依從性[20]。信息相關因素是影響病人堅持AET的輔助因素。主要包括信息的獲取渠道及治療過程中感興趣的內容。AET是在院外進行的,無法經常保持與醫務人員的密切聯系,往往詢問朋友或在網絡上查詢,但各種信息良莠不齊(“平時也上網了解一些疾病相關的知識,你上網搜,說什么的都有,我也不知哪個可信”[13]),保持與醫務人員的溝通,來自醫護人員科學有效的信息有益于病人治療信心(“希望能和醫生護士建立良好的溝通條件,有問題我還是愿意給我做手術的醫生、護士講,畢竟他們了解我的病情,希望得到他們的正確指導,可我知道他們每天都很忙,我也不能隨時找他們,上網查吧,由于不懂專業知識,很擔心被騙,或被拖延了病情”[13])。在病人感興趣的內容方面,參與者希望得到有關AET的信息,特別是有關其益處和副作用的信息(“我想知道這個藥的功能……好處……是的,還有副作用。”[26];“我服藥快1年了,晚上吃完藥就出現一陣臉上發熱,心煩意亂的感覺,晚上睡覺還出現盜汗等情況,每次都是挨過去,也不敢吃其他藥,怕影響了這個藥的效果,你們應該給我們多講講這方面的知識。”[13])。近年來,很多研究肯定了乳腺癌病人健康生活方式對良好預后的積極作用[2,30]。對于接受至少5年AET的病人而言,在長期治療過程中有關健康生活方式的問題是很多病人特別關注的問題(“什么能吃,什么不能吃,我也不是很清楚,兒女給我買了保健品,說是能提高免疫力,我就每天都吃點,也不知有沒有用,我想提高免疫力應該沒錯吧”“我聽人說不能吃發物,我現在就是多吃蔬菜、水果,那些肉、蛋、魚什么的我就基本不吃或盡量少吃。你們說,這樣是不是對控制病情有利啊?”[13]),AET期間,掌握健康的生活方式,有助于促進提升病人自我效能感,從而提高病人的治療依從性。

2.4.1.2 類別2:態度及行為相關因素

聽從醫生的建議是病人服用AET的主要原因,認為醫生是這個領域的專家(“因為首先是醫生推薦的,這種藥物一定是經過研究的,讓我服用,我覺得有點信心了”[26])。但部分病人認為方案的自主選擇讓他們在治療中更有決策權,并基于與醫生的討論和醫生的建議決定AET的治療方案。(“因為她不能親自告訴我將會發生什么,需要他告訴我可能會發生什么。然后我再決定我想要哪種AET”[18])。部分病人對治療表現出積極態度(“我認為這是我的機會,即使是個很小的機會,也能減少我重返醫院的可能性”[16])。但對藥物治療的擔憂、矛盾態度和消極信念無處不在,對藥物治療持消極態度并表示擔憂,以及對預防復發的好處的懷疑和對療效的信念的不堅定導致病人對AET產生負性體驗。病人用強烈或消極的語言來描述AET,質疑其療效和必要性(“我曾經說過我反對內分泌治療,但我不敢冒險。我經常懷疑我的選擇是否正確,或者因為潛在的副作用……我是否可能患上其他癌癥,也許是卵巢癌、宮頸癌,等等。所以,這讓我很擔心”[25])。治療過程中,行為習慣的建立也是影響治療依從性的重要因素。堅持服藥的病人表示養成一定的生活習慣,并有一定的機制來確保記得服藥(“只在早上吃一片。在我吃完早餐后,我就服用……我從來沒有忘記吃藥”[26]),常規提示的自我管理是一種常見的策略,成功地對抗了AET對認知的影響,如記憶力差,并防止了無意的不堅持[23]。在AET過程中,藥物的副作用復雜多樣,積極有效的應對副作用,減輕了治療帶來的不良體驗(“我在麥克米倫中心參加了一個針灸課程,每周去1次,共8周,進行針灸治療,以幫助解決一些激素相關的副作用,然后他們給我針灸針,讓我在家里自己做,主要幫助解決熱潮問題,這確實有幫助”[23])。依從性好的病人通過改變生活方式減輕藥物副作用[23],包括改變飲食習慣,避免含糖和辛辣的食物,并限制飲酒以防止潮熱的加劇;在下午限制咖啡因的攝入,以防止睡眠障礙。乳腺癌幸存者往往需要進行定期的復查,按時復查有助于病人依從性的提高(“一開始好像是每周,然后變成2周、1個月,然后變成3個月1次……總是按時復查”[26])。重返工作或家庭中作為母親或女兒的正常角色,出于角色或責任因素,成為持續AET的一個重要動機[20]。

2.4.1.3 類別3:個人背景因素

影響乳腺癌病人AET的個人因素是復雜多變的。性格是病人固有的特征,不同性格對治療的影響存在較大差異。一些幸存者非常內向或固執,以至于在遇到問題時不善于表達自己,也可能太害羞而不敢向別人尋求幫助。同時,一些幸存者容易受到他人的影響,無法解決自己的問題,長此以往容易造成心理問題,從而影響疾病的治療[20]。病人的婚姻及生育狀況是影響病人治療的重要因素(“一個女人沒有孩子是多么可惜啊!對女人來說是不完美的。如果我不能為我的丈夫生孩子,我會內疚,我不想讓他失望”[20])。一些幸存者離婚了,無人照顧,缺乏親人的關心和幫助可能會影響他們的情緒和接受治療的態度。一些幸存者婚姻狀況良好,丈夫每天提醒她吃藥,關心她,需要時及時給予鼓勵和安慰,依從性會更好。反之,當婚姻由于疾病發生變故,病人就會表現得非常消極(“我丈夫和我離婚了。手術和化療后,他可能是害怕我化療后的樣子,我也不想活了”[20])。宗教信仰可以改變病人的想法,改善病人對AET的看法,從而積極聽從醫生的建議。或者,如果在治療過程中遇到障礙,可以改變自己的性格,轉向積極的方向,并消除障礙等(“我以前不信仰宗教,但在朋友的引導下我信奉了基督教。我心情很平靜,每周都去教堂。現在的我性格開朗,喜歡與人交流”“我信仰佛教,對乳腺癌不太在意。在我知道自己生病的那天,我沒有像其他人那樣哭或尖叫。我對死亡毫不在意,但我并非無動于衷。我覺得我今生所做的一切都將在來生被逆轉”[20])。一些受訪者認為,作為傳統女性,最重要的任務是為丈夫傳宗接代。這種傳統文化的影響在中國婦女中根深蒂固,這種角色的影響是兩方面的。首先,即使生病了,仍然把生孩子看得比自己的身體狀況更重要。如果不能生孩子,可能會影響婚姻的穩定,女性幸存者有強烈的家庭責任感。一些婦女認為,生孩子是女人最基本的需求,只有生下孩子,女人的生活才會完美無缺,沒有遺憾。這反映了在傳統文化的影響下,生育對婦女的必要性。因此,對一些幸存者來說,即使知道如果不接受治療,復發的可能性會更大,但其仍然優先考慮生育而不是治療,優先考慮的是其丈夫。部分幸存者需要贍養自己的父母和子女,所以承擔著相對沉重的家庭負擔。處于術后康復階段的幸存者可能比其他人面臨更多的困難,例如,很容易感到疲勞,無論是身體上還是精神上,因為其更重視家庭事務,卻忽視了自己仍舊是病人,需要堅持AET。當乳腺癌病人伴其他疾病時,AET與原有疾病的治療產生沖突,影響病人用藥信念(“我全家都有心臟病……我擔心……我的體重,我的血脂……似乎再也沒有人擔心我的心臟了”[15])。

2.4.2 整合結果2:影響乳腺癌病人AET依從性的外在因素

2.4.2.1 類別4:藥物副作用

副作用從相對最小到極其嚴重不等。無論嚴重程度如何,副作用都是需要病人和醫護人員持續關注的問題。堅持率低的病人經常談論起副作用,并經歷了廣泛的副作用。一般來說,副作用可以總結為3類:1)身體外觀和女性身份有關(例如,體重增加、頭發稀疏、身體形象改變和陰道干燥);2)日常功能(例如,潮熱、疼痛、疲勞、睡眠困難、性功能);3)情緒健康(例如,情緒波動、抑郁情緒、焦慮;“我……他莫昔芬的一切副作用都會影響到我……我其實都經歷過了,失眠、情緒變化、干燥、潮熱、頭痛、關節痛、肌肉痛,還有什么?”[25])。藥物副作用是影響病人AET依從性的最明顯直接的阻礙因素。

2.4.2.2 類別5:AET存在的缺點

AET也有缺點,如治療時間過長,缺乏有效性的保證。提前停止治療的病人認為AET對個人的益處不大(例如,因為她們患的是早期癌癥)。有病人抱怨給其處方上寫的治療時間太短。因此,不得不每2個月或3個月回來取藥(“沒有足夠的(AET)藥品……是這樣的,有一個月有31 d,對嗎?但是他們只給了30顆藥,所以一天就少了一顆藥”[26])。藥物費用也直接影響了病人的治療信念,部分病人表達了對治療費用的擔憂(“現在國產藥有很多不良反應,還不安全,我聽說進口藥不良反應少,效果也好,可是進口藥不在醫療保險范圍內,長期吃,也不是辦法呀”[13])。

2.4.2.3 類別6:人際關系及社會支持因素

大多數病人都依賴于腫瘤醫生的判斷。在治療期間,病人得到了腫瘤學家、家庭醫生、腫瘤學護士和社區藥劑師等衛生保健專業人員的支持。這些專業人士提醒其AET的好處,并告訴嘗試不同的藥物來減少副作用的可能性。對于那些與副作用作斗爭的病人來說,這種支持是其決定繼續治療的主要因素[17]。治療過程缺乏醫療幫助,造成不良體驗(“我問我的腫瘤醫生我的臀部該怎么辦,他讓我和我的主治醫生談談。我和我的主治醫生談過,他讓我去找骨科醫生談。后來我終于見到了他,他讓我和我的腫瘤醫生談談”[15])。醫生對于病人尊重和關心,有助于病人在情感上應對乳腺癌的診斷,并有助于為其與醫生之間的有效溝通奠定基礎(“他通過我的名字和臉認識我。當我進來的時候,他們對待我就像對待一個人一樣,而不是像對待牲口一樣。他過去常說我是他最嬌弱的病人”[18])。女性非常看重醫生的專業水平,這種信心幫助女性應對乳腺癌可能復發的不確定性,并激勵其繼續接受AET(“我為什么要繼續呢?我認為這很大程度上與我對醫生的信心有關,她就是醫生,她知道臨床試驗的結果”[18])。女性特別重視腫瘤醫生傾聽她們的心聲,以同情心進行溝通,并把她們作為個體對待(“如果不是因為我的腫瘤醫生,我可能不會堅持治療。我真的很尊重他的專業,他是如此關心、體貼,而且做事有一點幽默感。他很了不起,我真的可以告訴他任何事情”[28])。延續護理及監管是保證病人長期治療的有效措施(“沒有人問過我是否還在服用”[16]),在乳腺癌后續護理方面,部分繼續由其腫瘤醫生跟蹤5年,而另一些病人則提前出院交給家庭醫生。在從腫瘤科過渡到初級保健時缺乏連續性的護理。對家庭醫生提供的后續護理的頻率和質量不滿意,導致一些婦女決定提前停止AET(“過渡到初級保健是令人討厭的,因為你知道這意味著你真的什么都得不到。沒有后續服務。因為你不會從全科醫生那里得到任何后續服務。他們說他們對癌癥一無所知,這太復雜了”[29])。相反,繼續看腫瘤醫生的病人對后續護理的提供更加滿意,并有安全感和信心。處于康復期的乳腺癌病人,往往面臨一系列家庭角色回歸社會和治療費用等相關問題,加上疾病和治療引起的不良反應以及手術造成的女性特征改變等,病人通常會有較大的心理壓力,對正常生活的渴望和目前AET現狀之間的矛盾促使她們迫切需要來自社會及家庭的心理支持(“出院后,丈夫對我還是挺理解的,但是自己身體外形變了,胳膊活動也不像以前那么靈活,我們之間很少談論性生活,還是擔心他對我有看法”[13])。

3 討論

3.1 提高乳腺癌病人對AET的認知并強化信念

知信行理論提出,人類行為的改變分為獲取知識、產生信念和形成行為3個連續過程,其中知識是基礎,態度是轉變的標志,建立健康行為是目標[31]。面對陌生的治療方案,病人習慣于以“茫然”的服從姿態接受專業醫生為他們做出的“最優”選擇。在AET過程中中斷治療,其根源在于病人沒有正視疾病及對自身對抗疾病角色的錯誤定位[32]。研究發現,多數病人在不了解的情況下接受AET,治療過程中遇到各種不良反應及阻礙時,動搖治療的信念,導致病人停藥或不遵醫囑用藥。在乳腺癌病人AET期間,持續開展健康教育,并進行合理的干預,可增強乳腺癌病人對AET的認知,也是提高乳腺癌病人AET依從性的重要保證[33]。通過教育、傳播等方式向病 人提供治療相關知識,使病人形成利于堅定行為的信念。加強乳腺癌病人自我健康教育干預,充分調動了病人參與疾病管理的主觀能動性[34],增加病人治療依從性。構建AET宣教方案時,方案的構建必須生動形象,有助于病人理解。健康教育方式應該多種方式聯合進行,包括知識手冊、講座及電話等傳統的形式外,也可利用微信公眾號、短視頻等,通過圖片、文字或視頻的方式進行,這些形式突破了時間和空間的限制,增強了病人的知識可獲得性,從而提高病人的AET依從性[35]。

3.2 進行全面評估和制定有效的策略

AET是一個長期持續的過程,導致病人依從性差的原因復雜。制定全面有效的動態評估量表,識別風險因素的同時,制定和實施有效的策略,可以更好地輔助病人堅持完成治療。醫護人員需要全面評估和了解婦女AET全過程的需求。此外,應該為開始口服輔助治療的女性提供量身定制的治療方案,特別是年齡較大,自我報告服用多種藥物或有慢性共病的病人。由于AET持續時間較長,導致乳腺癌病人AET依從性呈現逐年下降趨勢[36]。且由于病人對AET所需信息隨著治療時間發生變化[37],若出院后缺乏足夠的專業指導及針對性策略,病人難以應對治療過程中面臨的問題,但目前我國針對乳腺癌病人院外AET缺乏長期、有效的評估及有效策略的實施,建議根據病人的實際需求,在治療的不同階段給予病人個體化、持續性的策略指導。

3.3 構建有效的支持保障系統

在治療期間,來自腫瘤學家、家庭醫生、腫瘤專科護士和社區藥劑師等衛生保健專業人員的支持非常重要。這些專業人士提醒病人AET的好處,并告訴其嘗試不同的藥物來減少副作用的可能性。對于那些與副作用作斗爭的女性來說,這種支持是其決定繼續治療的主要因素[17]。醫生尊重和關心病人,有助于病人在情感上應對乳腺癌的診斷,并有助于為他們與醫生之間的有效溝通奠定基礎。研究顯示,家庭支持對乳腺癌病人AET的依從性有著積極的影響[38],尤其是配偶的支持對病人依從性的影響較大。對乳腺癌病人配偶進行健康教育,提高了配偶對乳腺癌AET的認知程度,指導配偶提醒病人服藥、鍛煉、健康飲食等,并幫助病人緩解負性情緒,提高了病人AET的依從性[39]。因此,醫護人員在臨床工作中需對乳腺癌病人家屬進行健康教育,以改善病人AET的依從性。此外,醫療保健系統的持續完善是提供專業支持的重要手段。研究表明,遠程醫療發展有助于改善乳腺癌病人與衛生專業人員的溝通并促進護理的連續性,還可以提高病人對癥狀的認識并幫助病人進行自我管理[40-41]。遠程醫療是病人重要的信息來源,也是保健系統的一種補充,可以改善慢性疾病的護理和管理[42]。遠程保健系統的構建,給予乳腺癌病人AET期專業的延續護理,可有效緩解我國醫療資源的緊缺,提高病人治療依從性[43]。

4 小結

本研究通過Meta整合歸納分析了影響乳腺癌病人AET依從性的真實體驗,認為影響乳腺癌AET依從性的個人因素,包括認知與信息相關因素、個人態度及行為因素及個人背景因素;影響乳腺癌AET依從性的外在因素,包括藥物副作用、AET的缺點、人際關系及社會支持因素。醫療機構、社會應重視病人參與共同決策的權利,尊重其治療態度,通過聯合社區和家庭力量最大限度滿足病人的心理及生理支持需求,從而使病人順利度過AET期,提高生活質量。本研究未檢索其他語言發表的相關研究,且大多來自國外,難以完全闡釋我國乳腺癌病人的AET依從性的真實體驗。期待今后國內研究可考慮從多角度探討AET依從性不足因素,為全面制定貼合病人需求的干預方案提供依據,進而提升病人的治療依從性。