全髖關節置換病人真實體驗質性研究的Meta整合

薛亞萍,丁亞萍,徐冬梅,劉 婷

1.南京醫科大學附屬常州第二人民醫院,江蘇 213000;2.南京醫科大學護理學院

髖關節疾病是嚴重威脅人類健康的骨科疾病,其臨床表現主要為髖關節疼痛、僵直、功能障礙,隨著病情的遷延進展,病人日常生活活動會受到嚴重影響,部分病人甚至喪失勞動能力,給家庭和社會帶來沉重的負擔[1]。全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)是治療該類疾病的首選方案,可及時、有效地緩解疼痛,重建髖關節功能,提高生活質量[2]。在我國,每年THA手術量占關節類手術的60%[3]。隨著人口老齡化進程和社會進步,THA需求量將不斷增加[4]。既往研究大多采用量性的方法探究THA病人生活質量、功能康復的影響因素或干預措施的效果。除了諸多相關量性研究發表,國內外已有一些關注THA病人體驗的質性研究,但是單一研究關注側重點不同,無法反映病人手術前后的主觀觀點和體驗的全貌。因此,本研究采用Meta整合的方法,全面分析與詮釋THA病人在康復治療過程中真實的身心體驗及信息需求,以期為醫護人員制定針對性干預措施提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索英文數據庫PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、EMbase、PsycINFO及中文數據庫中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫、中國知網(CNKI)和維普數據庫(VIP),檢索時限均從建庫至2022年2月15日。以防遺漏相關主題的文獻,以手工檢索的方式對納入研究的參考文獻進行追溯。以主題詞與自由詞相結合形式檢索關于THA病人真實體驗與需求的質性研究。中文檢索詞為:全髖關節成形術/全髖關節置換術/髖關節假體植入/體驗/期望/需求/感受/態度/質性研究/扎根理論等;英文檢索詞為:total hip arthroplasty/total hip replacement/hip prosthesis implantation/feeling/experience/attitude/expectation/cognition/needs/qualitative research/grounded theory等。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究對象(population,P):初次接受THA病人,手術后未超過6個月者。2)研究內容(interest of phenomenon,I):THA病人術前、術后內心需求及心理體驗。3)情景(context,C):THA病人在住院期間或出院后于家中。4)研究類型(study design,S):包括現象學、扎根理論、民族志等各類質性研究方法的論文。

1.2.2 排除標準

1)僅探討THA病人體驗的影響因素而不涉及具體的病人體驗;2)無法獲取全文、重復發表或數據信息不全的文獻;3)非中英文語言發表的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

文獻篩選和資料提取由2名研究者嚴格按照文獻納入和排除標準獨立進行,當遇到分歧時,由第3名研究者協調裁決。借助NoteExpress文獻管理軟件進行去重,然后閱讀標題和摘要進行初篩,閱讀全文復篩,確定最終納入文獻。資料提取的主要內容包括作者、年份、國家、研究方法、研究對象、感興趣的現象和主要結果等。

1.4 文獻質量評價

由2名經過循證相關課程培訓的研究人員分別采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[5],對納入的文獻進行質量評價。此評價標準共包括10項內容。每項內容以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價,A級為滿足所有評價標準,B級為滿足部分標準,C級為不滿足所有標準。當對評價結果出現分歧時,請第3名研究者協助判斷。本研究最終剔除C級文獻,納入質量等級為A級和B級的文獻。

1.5 資料分析方法

本研究應用匯集性整合的方法[6],并基于時機理論[7]對原始研究的結果進行整合,通過反復閱讀最終納入文獻的原始研究結果,將相似的結果進行整理歸類,形成新的類別,最終將類別歸納形成匯集性結果。

1.6 Meta整合證據體的質量等級評價

由2名研究者根據ConQual系統[6],分別從可靠度(dependability)5個條目和可信度(credibility)3個條目進行評價,判斷整合形成證據體的質量等級(quality of evidence)是否降低。該系統將Meta整合的證據體質量分為高級、中級、低級和極低級4個級別。

1.7 時機理論

國外學者Cameron等[7]于2007年基于腦卒中疾病提出時機理論。該理論將疾病過程分為診斷期、穩定期、準備期、調整期及適應期5個時期,強調適時干預,臨床實踐證明基于此理論制定的支持計劃可以滿足病人階段性的具體體驗和需求,幫助其緩解出院過渡問題[8-9]。本研究結合THA的疾病特點,經查閱相關文獻及咨詢相關專家將疾病劃分為診斷期、圍術期、出院準備期、調整期及適應期。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻2 741篇,最終納入13項研究,其中3篇為扎根理論研究,4篇為現象學研究,1篇為描述性質性研究。5篇研究只說明采用定性研究方法。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價

納入研究的基本特征見表1。方法學質量評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3 Meta整合結果

研究者通過反復閱讀和理解納入的文獻,最終提煉出54個研究結果,由相似結果組合形成16個新的類別,最后綜合得到5個整合結果。

2.3.1 整合結果1——診斷期:手術決策經歷

2.3.1.1 類別1:病人選擇手術的原因

THA病人因為逐漸加重的疼痛和殘疾(“我曾經因為疼痛在半夜醒來。我在床上不容易翻身。我一直在揉我的腿”[13];“我走路跛才來開刀的,家里人覺得太明顯”[20])、進行日常活動困難(“我不能再站或走樓梯……我幾乎無法移動了”[21])、影響社會交往(“朋友啊,看我痛得這么厲害,也不會叫我出去(玩)”[19])以及在嘗試多種替代療法效果不佳后(“我嘗試過穿刺、艾灸、各種器具,但都是徒勞”[13])會選擇手術治療。

2.3.1.2 類別2:病人術前決策困難

由于缺乏相關治療信息而出現不同程度的決策迷茫(“我感到很沮喪,因為我不知道接下來需要做什么”[21]),使得病人不得不主動通過各種途徑尋求相關信息,但從網絡等渠道難以找到真正想要了解的信息(“有太多的相關信息……但我在網上并沒有找到想要了解的”[21])。病人從醫護人員方獲得的信息不一致,導致病人產生不確定感(“關于住院天數,醫生和護士告訴我不一致,我不知道手術到底會怎樣”[17]),同時病人自主決策的缺失,會進一步加重病人的不安全感(“他們并沒有告訴我很多關于手術的信息……也沒有讓我參與手術決策,他們自己決定了”[21])。

2.3.2 整合結果2——圍術期:身心準備與變化

2.3.2.1 類別3:術前準備

病人術前積極調整身體狀態迎接手術(“我一直在服用維生素和營養補充劑”[21]),做好手術相關物品的準備(“丈夫和我一起聽了術前指導……準備好所有手術前需要的東西,如助行器、升降馬桶、拐杖、需要的食物等”[21])。

2.3.2.2 類別4:手術后的身體變化

術后早期會面臨傷口疼痛(“被窩里夾枕頭,睡覺不敢翻身,刀口疼,睡眠不好”[20])。多數病人表示術后患肢的疼痛和運動能力得到明顯改善(“在術后即刻,我沒有任何疼痛,我真的很感激手術。現在我能夠平穩地行走,而且變得開朗起來”[13])。

2.3.2.3 類別5:手術后的心理變化

即使術前被告知假體相關風險,但仍會產生不同程度焦慮(“我擔心這個關節可以用多久,術前醫生給我講了很多關于髖關節假體的相關知識,但是我現在還是很害怕,不敢翻身”[16])。對人工假體關節存在不適應(“雖然我的腿不好,但我的身體里有人造的東西,這讓我很困擾”[19])。對自身術后的身體形象仍感到苦惱(“感覺手術效果不佳,走路仍有點跛,影響形象”[20])。非常有動力參與康復治療(“我開始覺得想嘗試一切康復治療,我想快點好起來”[13])。

2.3.3 整合結果3——出院準備期:渴望回歸與信心不足的矛盾

2.3.3.1 類別6:生理體驗

身體活動能力在逐漸恢復(“我發現我可以屈膝,彎腰撿起地上東西了”[11]),但身體功能尚未完全恢復到預期狀態(“我和醫生談到了髖關節的僵硬。我不能像我希望的那樣做得很好,但他說這需要時間”[11]“我現在還不能很好地控制我的腿”[14])。

2.3.3.2 類別7:心理體驗

出院前THA病人的心理體驗有積極和消極兩方面的體驗。對部分病人來說,出院回家表明康復、自我獨立和控制(“我很高興回到家,我擁有了一切。我可以決定我想做的,何時做,如何做”[18]),表現出積極的體驗。但是也有病人認為尚未做好出院準備,希望能延長住院時間(“我明天可能要回家了,但我想再住一段時間”[14]);感到被醫護人員忽視(“我覺得要出院了,護士忽視我,我希望他們能來指導我點什么”[21]);還有病人擔憂不能應對居家康復中遇到的問題如跌倒、脫位、傷口感染等并發癥發生(“我擔心……如果我摔倒了怎么辦?我擔心我會做錯事,造成不好的后果”[12])或擔心成為家人的負擔(“不能出門,不能開車,不得不依靠那些過著忙碌生活的人。我很獨立,不喜歡依賴別人”[18])。

2.3.3.3 類別8:對醫護專業人員支持的需求

THA病人希望出院前醫護人員能提供居家康復護理指導(“我和我老伴年紀大了,總覺得我們倆還是不知道怎么護理,回家后我該注意什么”[22]),希望護士能幫助回顧和列一張簡單的出院清單(“我希望護士在我回家前幾個小時再幫我回顧和列一個簡單的清單告訴我出院后需要做什么、為什么做以及如何做。這樣我的思路就清晰了,我可以在家更好地管理自己”[11])。同時希望能得到個性化評估和指導(“這似乎是一種普遍化的說法,你應該這樣做:枕著枕頭睡覺,不要交叉雙腿,需要6個星期,使用你的拐杖。但這不是個性化指導”[11])。還提出出院后延續性指導和隨訪的需求(“我希望能幫我制定家庭康復計劃,并進行出院后隨訪,告訴康復鍛煉的時機、方式、方法的選擇以及康復鍛煉中的注意事項,出現問題如何處理”[16]),希望能提供出院后溝通渠道(“出院后溝通渠道消失了。現在不是有微信公眾號嗎,希望針對我們這種病種有相關的一些資料”[22]),而且希望出院前醫護人員能為家人提供照護指導(“我臥床那么久,得靠老伴照顧。你們醫院有什么講座之類的可以培訓他,他感覺有些迷茫”[22])。

2.3.3.4 類別9:對家庭支持的需求

病人渴求出院后能獲得家庭支持(“我的意思是,一個人回家,很有可能會陷入悲傷。獨自生活,你會做很多傻事”[13])。

2.3.4 整合結果4——調整期:身心挑戰與應對

2.3.4.1 類別10:日常活動執行困難與應對

THA病人出院初期,身體功能尚處于康復初期,日常活動仍有一定受限(“我相當于是殘疾人,穿不了鞋襪、坐不了沙發、走不遠”[20])。害怕跌倒的心理導致病人日常活動減少(“尤其是當你拄著拐杖,試圖四處走動時,你會感到有點畏縮”[17])。此外,出院后因居家環境雜亂,以及缺乏輔助設備使用指導,嚴重影響日常活動(“家里比較亂,就怕脫位”[20]“助行器買了不會用,也不敢在家洗澡,去浴室又怕摔倒”[20])。因此,病人不得不試圖通過反復嘗試各種方式來應對日常活動中的困難(我學著用手杖。在丈夫的幫助下做家務”[11])。

2.3.4.2 類別11:康復過程的情緒變化

THA病人常因無能為力而感到痛苦(“不能做一些事情,覺得自己殘疾了。我不能撿起東西。我插不上電熨斗來熨衣服”[17]),由于康復進展緩慢而沮喪(“我以為漸漸地就能恢復正常了,但是發生得不夠快……有一種可怕的感覺,我再也不能正常生活了”[17])。隨著康復的推進,病人會為其康復取得的進步而開心(“每個星期,幾乎每隔一天,我都感覺好多了,我可以做得更多,我可以從椅子上站起來”[15])。通過同伴交流和了解身邊成功案例,增強康復信心,(“我在網上看到很多成功的案例,以及和有經驗的人交談,給了我很大的信心”[17])。

2.3.4.3 類別12:缺乏延續性護理

出院后缺乏專業人員指導康復鍛煉(“平時只散步,不知道怎么鍛煉”[20])。也沒有人可以咨詢一些康復中疑問(“以前住院的時候,有什么事就可以問醫生,現在碰到一些事都不知道怎么辦。就像我現在拿著拐杖都不知道怎么上下樓梯,怎么走都感覺不是很對”[19])。

2.3.4.4 類別13:感謝支持和接受支持的困難

感謝醫護人員支持和來自家人、朋友、同伴等社會支持(“醫生和護士給了我很大的心理支持”[18];“如果沒有兒子和丈夫,我肯定不會像現在這樣應付自如”[17];“我們的鄰居都很好,他們幫我們搬垃圾桶,把垃圾桶拿到街上,然后再搬上來”[18])。照顧者因缺乏照護經驗而有照護的壓力(“丈夫因為照顧我而感到壓力很大”[21])。也有病人出院后沒有人可以提供有效支持(“我丈夫患有老年癡呆癥,不能做很多事情……我一連3個晚上都沒有睡覺,我不能上下床,只是坐在椅子上”[18])。

2.3.4.5 類別14:交通出行挑戰

病人缺少交通工具(“我本應該昨天就去復診的,我妻子不能一路開車去那里,但是也沒有適合的交通工具”[18])或存在駕駛存在困難(“我發現上車很難,盡管我一直在學如何上車”[11])。有些病人不愿意在交通上依賴別人(“因為不能開車,不得不依賴其他忙碌的人。我非常獨立,不喜歡依賴他人”[18]),甚至在沒有康復的前提下駕車(“不能出門讓我很沮喪,一周后我開了一輛自動擋的車,但是我的左髖部還未恢復,我知道我不應該開車”[18])。由于活動能力降低和缺乏交通工具導致了社會交際受限(“在手術之前,我一直在外面,可以拜訪別人,購物,照顧孫子,現在這些都做不了”[18])。

2.3.5 整合結果5——適應期:身心適應

2.3.5.1 類別15:適應假體生活

THA病人逐漸回歸社會,繼續做家務或回到原先工作崗位(“我丈夫是個牙醫,他忙的時候叫我幫他。我過去常常站不穩,對他幫助不大。手術后,我可以輕松地做家務,也能幫得上我的丈夫”[13])。沒有了疼痛和活動限制,病人重新建立角色和社會關系,通過外出拓寬視野,并恢復了手術前放棄的活動(“我會再次出去享受生活。我喜歡喝酒、吃飯,我打算再去看電影”[13])。

2.3.5.2 類別16:調整自我

隨著術后康復的發展,THA病人逐漸意識到他們的肢體功能不可能完全恢復正常,則開始接受現實,建立良好的生活心態(“我想再跳日本舞,但我不得不放棄它,因為我不能彎曲我的腿或迅速站起來。所以我選擇跳日本民族舞蹈”[13])。

2.4 Meta整合證據體的質量等級評價結果

證據體的質量等級評價結果見表3。5個整合結果的可靠度較低。發現納入的原始研究中,方法學與研究問題、研究目標、數據收集方法、數據分析和呈現方法有很好的一致性,只有1項研究[18]從文化及理論的角度說明研究者的立足點,沒有研究描述研究者對研究的影響。可靠度只達到了關鍵評估標準的60%,因此質量等級降一級。可信度分析顯示整合證據體的質量高,整合結論均來自多項明確的研究結果。

表3 整合證據體的質量等級評價

3 討論

3.1 Meta整合的方法學分析

Meta整合是在理解各類原始質性研究的哲學思想及其方法學的前提下,對某個現象進行充分了解、解釋、歸納,形成新的概括性的見解,以達到從不同側面、更高層次的概念發展和現象詮釋的目的[6]。本研究團隊由經過系統的專業循證方法學培訓人員構成,通過系統地檢索有關初次經歷THA病人手術前后的真實體驗與感受的質性研究,在進行嚴格的質量評價后,對納入的文獻中的研究結果進行分析、歸納和整合,最終綜合成5個整合結果。本研究采用ConQual系統對本研究整合的證據體進行可靠性和可信度分析,等級均為中級,因此,未來在該領域研究中,還需要進一步規范質性研究方法的應用,提高結果的可信度。

3.2 關注病人康復過程中的心理變化,引導其積極應對

THA病人的心理健康狀態與其髖關節功能的康復、生活質量具有相關性[23]。本研究結果表明THA病人在不同疾病階段都有可能出現一系列負性心理體驗,包括焦慮、抑郁、孤獨、恐懼、害怕跌倒等。究其原因,THA手術創傷大、康復時間長,在不同的疾病階段會出現不同的不適癥狀和護理需求,如診斷期:疼痛、日常活動困難和缺乏疾病相關知識等;圍術期:手術應激、擔心手術康復預后等;出院準備期:出院準備不足,居家康復過程中的不確定性;調整期:日常活動執行困難、漫長的康復過程和挑戰、缺乏專業人員和社會支持、社會交往限制等;適應期:不能適應假體生活等。需求是人類行為的原動力,需求能否被滿足,會影響人的情緒和行為[24]。因此,若病人的內心需求未能得到及時滿足,就很容易產生各種各樣的心理問題,最終不僅會影響病人的心理健康,還會降低其術后康復的參與度,影響術后功能恢復[25]。提示整個疾病治療過程中,醫護人員應密切關注病人的心理變化、現存問題和需求,及時提供針對性的疏導和干預,以達到幫助病人重拾戰勝疾病的信心,積極應對康復過程中的困難,促進身體機能恢復的目的。

3.3 加強個體化精準健康教育,切實滿足病人康復治療各階段的真實需求

本研究結果顯示,病人對健康教育需求的主要內容會隨著疾病發展而不斷調整,這與俞鳳彬等[26]研究一致。整合結果中提到病人希望出院前能對家屬提供照護知識和技能培訓,家屬對于疾病的認知程度與病人的遵醫行為有著直接的影響[27]。故健康教育的對象應將家屬納入其中。病人年齡、收入和文化程度、健康信息素養及社會支持狀況等個體因素會影響病人對健康教育的理解。有研究指出,病人接受相關健康教育后,有40%～80%的內容會被立刻遺忘,記住的內容還有50%是錯誤的[28]。顯然一概而論的空洞教條式健康指導并不能有效滿足病人個性化需求。另外,本研究顯示病人從醫護雙方獲得信息存在不一致的情況,這在一定程度上會影響病人對醫護人員的信任感和康復治療依從性。針對以上情況,應加強多學科團隊溝通合作,為THA病人實施科學規范化的健康教育,并且應貫穿于病人疾病治療及出院康復的全過程。同時醫護人員應及時了解病人當下存在的問題和需求,結合病人年齡、知識接受水平,根據疾病特點分階段、有目標、有計劃地為病人提供個性化健康教育指導。可采用提問或反問式的方式,對病人掌握程度進行評價和反饋。在出院準備期,為病人制定個性化的出院指導計劃,將其容易遺漏和遺忘的知識點納入出院指導的主要內容中。出院后可利用互聯網新技術,如微信群、手機APP、公眾號等線上互動方式作為健康教育的輔助手段。

3.4 制定個體化的康復鍛煉計劃,提供全面指導

THA病人的康復治療是一個長期的過程,術前預康復鍛煉可以保證病人具備應激手術的機體狀況,促進病人術后能盡早參與康復鍛煉[29]。術后及時有效進行康復鍛煉,更是保證手術成功的關鍵環節。但THA病人多為老年人,其理解能力和認知能力相對較差,康復過程中往往會因為康復鍛煉內容復雜、進展緩慢等原因而出現厭倦及參與度下降等[30]。家人的支持和幫助能夠提高病人康復鍛煉期間的韌性水平,從而使病人能夠堅持康復鍛煉,促進早日康復[31]。由于病人的身體素質、疾病程度、心理需求等都有一定的差異,故醫護人員有必要根據病人的自身情況制定鍛煉的時間、強度、項目,并取得家屬的配合。康復鍛煉強度應以病人身體素質、接受性和依從性靈活調整為宜,內容應科學、易學、好學,可對其進行分解,確定各階段性鍛煉內容和目標,避免病人鍛煉盲目性,使病人配合的目標更加明確,能在不斷實現目標的過程中獲得成就感,對病人取得的進步,及時給予鼓勵,對康復過程中出現的問題,及時分析原因進行整改,提高其康復鍛煉依從性,促進病人能夠早日康復,回歸社會。

3.5 落實出院準備度評估,完善病人出院計劃

由于平均住院日大幅度的縮短,多數病人出院時身心狀態尚處于恢復階段。本研究整合結果顯示,病人出院時并未做好充分的出院準備,出院時和出院后仍存在多方面的負擔與需求。因此,準確評估病人出院準備情況和制訂出院計劃成了出院過程中的重要環節,這也成為近年來國內外學者共同關注的熱點問題。我國發布的《老年患者出院準備服務專家共識(2019版)》[32]中,明確提出在病人入院時應及時評估并篩選出有后續照護需求或有延遲出院風險病人,組建多學科團隊,協同病人和家屬,提供以病人為中心的照護計劃,實現病人順利從醫院過渡回家繼續康復,減少出院后不良事件的發生。出院準備度則是反映病人出院之前狀態的重要指標,是判斷病人是否有足夠的知識儲備和心理承受能力來應對離開醫院后面臨的常見問題[33],也是出院計劃中的核心組成部分[34]。有研究顯示,出院時能準確評估THA病人出院準備度,可有效避免病人過早出院,促進病人康復和減少術后并發癥發生[35]。因此,醫護人員應在病人出院時選擇合適的評估工具評估病人的出院準備情況,并納入到出院評估和決策中。識別出院準備度不足的風險病人,針對其存在的問題及風險因素,指導臨床醫護人員調整和完善出院計劃,確保病人出院無憂,實現醫院和社區之間優質護理的連續性。

4 小結及展望

本研究旨在探討THA病人的真實體驗,為醫護人員深入了解THA內心世界提供循證支持,研究結果系統地詮釋了THA病人從入院決定手術到出院后康復過程中經歷的一系列生理、心理、社會體驗和需求的轉變。雖然本研究納入的病人在年齡、術前功能狀態、經濟狀況、手術時間、住院時間上有一定差異,研究者的文化背景各不相同,但從一定程度上代表了國內外不同醫療背景下的研究結果,能夠較真實反映THA病人的心理體驗。建議在后續的研究中,醫護人員更應該關注和滿足病人不同階段的動態需求,對病人開展生理、心理、社會多維度的治療,以及醫院-社區-家庭全方位的照護,促進病人整體康復,提高生活質量。