不同鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄影響的網狀Meta分析

劉嘉龍,郭文超,滕 嬌,秦寒枝

1.安徽中醫藥大學護理學院,安徽 230012;2.中國科學技術大學附屬第一醫院

機械通氣是重癥監護病房(intensive care unit,ICU)病人治療過程中最常見、最基本的治療手段,尤其對無自主呼吸或自主呼吸微弱的病人,具有較高的臨床價值[1-2]。有數據顯示,ICU有39%的病人采取機械通氣治療[3],其能維持病人氣道通暢、減少呼吸肌做功、改善缺氧狀態[4-5]。但該治療手段往往會給病人帶來心理和生理上的不適[6],增加譫妄發生的風險,影響治療效果。譫妄是一種以注意力和認知功能急性障礙為主要特征的急性腦功能障礙,是ICU病人認知功能損害和死亡的獨立危險因素[7]。機械通氣病人中有60%～80%會發生譫妄[8]。已有研究證實恰當有效的鎮靜策略的實施可降低譫妄發生率,利于病人恢復[9-12]。但目前臨床中鎮靜策略種類多樣,尚無證據表明哪項鎮靜策略實施效果更優,給護理人員選擇造成困擾。網狀Meta分析是在傳統Meta分析的基礎上,對多種干預措施進行綜合比較和療效排序的系統評價方法[13]。本研究通過頻率學派網狀Meta分析綜合評價不同鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄發生率的影響,明確其效果優劣,以期為臨床醫護人員選擇最佳鎮靜策略提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1)研究對象:年齡≥18歲ICU機械通氣病人;2)干預措施:試驗組采用不同鎮靜策略,包括舒適化淺鎮靜策略(即以病人為中心,早期干預,優先鎮痛,注重人文關懷,以最小鎮靜劑量為病人提供最大舒適程度[14])、目標導向性鎮靜策略(即通過頻繁的鎮靜評估,調整藥物劑量,將病人維持在一定的鎮靜目標水平[15])、集束化鎮靜鎮痛策略(即ABCDE方案,包含每日喚醒和呼吸協調、鎮靜鎮痛藥物選擇、譫妄評估及預防和早期活動[16])、程序性鎮靜策略(即以鎮痛為基礎,有計劃、有目標地完成鎮痛鎮靜評估、監測與評價的系統性護理方法[17])、每日喚醒策略(即每日撤離所有鎮靜、鎮痛藥物直至病人意識水平達到一定程度),對照組采用常規鎮靜鎮痛護理;3)結局指標:譫妄發生率;4)研究類型:隨機對照試驗(RCT)。

1.1.2 排除標準

1)試驗組聯合使用2種及以上措施的研究;2)非中英文文獻;3)重復發表的文獻;4)無法獲取相關數據的研究;5)無明確的結局指標。

1.2 文獻檢索

計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrance Library、Scopus、中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫(WanFang Database)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM),同時追蹤納入研究及已發表的系統評價的參考文獻。檢索時限為建庫至2022年4月30日。檢索方式為主題詞和自由詞相結合。中文檢索詞為:ICU/重癥醫學/機械通氣/鎮靜/護理/策略。英文檢索詞為:intensive care unit*/critical illness*/critical care/intensive care/artificial respiration*/mechanical ventilation*/sedation/nursing*/strategy/strategies/randomized controlled trial*/random*。以PubMed數據庫為例,檢索式為:("intensive care unit*" OR "critical illness*" OR "critical care" OR "intensive care") AND ("artificial respiration*" OR "mechanical ventilation*") AND (sedation) AND ("nursing*" OR "strategy" OR "strategies") AND ("randomized controlled trial*" OR "random*")。

1.3 文獻篩選與資料提取

將檢索到的文獻導入NoteExpress軟件中去重,根據納入與排除標準,由2名研究人員分別閱讀標題和摘要進行篩選,初篩后的文獻閱讀全文進行復篩。若遇分歧,與第3名研究員討論決定。將提取的文獻信息錄入Excel表,提取內容包括第一作者、發表時間、年齡、樣本量、干預措施、對照措施、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者采用Cochrane偏倚風險評估工具獨立對納入文獻質量進行評價,當結果不一致時咨詢第3名研究者。評價內容包括隨機序列的產生、隨機方案的分配隱藏、對研究對象及干預者實施盲法、對結果測評者實施盲法、結局指標數據的完整性、選擇性報告研究結果的可能性、其他偏倚風險,每項以“高風險”“不清楚”“低風險”進行判斷。如完全滿足以上標準,表示發生偏倚的可能性小,質量等級為A級;如部分滿足以上標準,表示發生偏倚的可能性中等,質量等級為B級;如完全不滿足以上標準,表示發生偏倚的可能性大,質量等級為C級。

1.5 統計學方法

采用Stata 16.0軟件進行基于頻率學的網狀Meta分析,繪制網絡關系圖。當存在閉合環時,直接比較與間接比較的不一致性通過節點分裂值判斷,P<0.05認為不一致性明顯。本研究中結局指標未形成閉合環,故未進行不一致性檢驗。譫妄發生率采用比值比(odds ratio,OR)為效應指標,并計算其95%置信區間(confidence interval,CI),P<0.05為差異有統計學意義。通過繪制漏斗圖來判斷研究是否存在發表偏倚或小樣本效應。根據累積排序概率曲線下面積(surface under the cumulative ranking,SUCRA)對不同鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄影響效果進行排序,取值為0～1,SUCRA值越大,表示干預策略效果越好。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻3 044篇文獻,其中中文文獻2 123篇,英文文獻921篇,去除重復文獻1 395篇。閱讀標題和摘要排除明顯不符合要求的文獻1 572篇,閱讀全文復篩,排除文獻53篇,納入24篇文獻。閱讀已納入文獻及相關系統評價的參考文獻補充文獻1篇,最終納入25篇文獻[5,10-12,15,17-36]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

本研究納入25項研究,涉及ICU機械通氣病人2 838例,涉及5種不同的鎮靜策略。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價

納入研究的原始數據完整性好,研究對象年齡、性別等基線資料均具有可比性。14項研究描述了隨機序列的產生,1項研究提及分配隱藏。2項研究對結果測評者施盲評價為高風險,其他盲法實施情況均不清楚。4項研究出現選擇性報告研究結果。所有研究質量評級為B級。具體見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價結果

2.4 網絡關系圖

納入的25項研究包含5種不同鎮靜策略,對ICU機械通氣病人譫妄發生率影響的網絡關系圖見圖2。在網絡關系圖中,圓點的大小表示干預措施樣本量的大小,線條的粗細程度表示使用2種干預措施的RCT數量。結果顯示,舒適化淺鎮靜策略的研究數量最多,集束化鎮靜鎮痛策略的樣本量最大。

圖2 不同鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄影響的網絡關系圖

2.5 網狀Meta分析結果

在降低ICU機械通氣病人譫妄發生率方面,除每日喚醒策略外,舒適化淺鎮靜策略[OR=0.37,95%CI(0.24,0.58)]、程序性鎮靜策略[OR=0.21,95%CI(0.06,0.73)]、集束化鎮靜鎮痛策略[OR=0.45,95%CI(0.29,0.70)]、目標導向性鎮靜策略[OR=0.28,95%CI(0.15,0.51)]明顯優于常規鎮靜護理,其余干預方式間兩兩比較,差異均無統計學意義。見圖3。

圖3 不同鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄影響的網狀Meta分析[OR(95%CI)](A為舒適化淺鎮靜策略;B為程序性鎮靜策略;C為集束化鎮靜鎮痛策略;D為每日喚醒策略;E為目標導向性鎮靜策略;F為常規鎮靜護理)

2.6 累積概率

累積概率圖顯示,不同鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄預防效果從高到低分別為程序性鎮靜策略(85.1%)、目標導向性鎮靜策略(79.7%)、舒適化淺鎮靜策略(61.5%)、集束化鎮靜鎮痛策略(46.1%)、每日喚醒策略(25.8%)、常規鎮靜護理(1.8%),提示程序性鎮靜策略療效可能最佳。見圖4和表3。

表3 不同鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄影響的排序結果

2.7 發表偏倚及小樣本效應

對ICU機械通氣病人譫妄發生率繪制漏斗圖顯示,所有研究基本對稱分布于指示線兩側,但并非所有圓點呈對稱分布,提示本研究可能存在小樣本效應或發表偏倚。見圖5。

圖5 不同鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄影響的漏斗圖

3 討論

3.1 程序性鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄預防效果最佳

本研究排序概率結果顯示,程序性鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄預防效果最佳。其次為目標導向性鎮靜策略。程序性鎮靜策略是以鎮痛為基礎,利用客觀的鎮痛鎮靜評估工具,有計劃、有目標地評估、監測病人,調整藥物滴速,維持病人在最佳鎮靜狀態的一種干預方案,大多以流程圖的形式展示[37-38]。其應用可縮短機械通氣和ICU住院時間,減少鎮靜鎮痛藥物使用劑量,降低譫妄發生率[10,17]。程序性鎮靜策略作為預防譫妄效果最佳的干預措施,這可能是因為程序性鎮靜策略通過流程圖的形式進行展示,全面地展現治療過程的每一環節及其處理方式,方便了臨床工作人員的記憶和應用,間接提高了醫務人員預防和應對病人譫妄的處理能力。本研究網狀Meta結果表明程序性鎮靜策略可明顯降低ICU機械通氣病人譫妄發生率,與既往研究結果[39]一致。然而,本研究僅納入了2項研究關于程序性鎮靜策略,通過分析發現,可能會高估其干預效果,未來需設計嚴謹的隨機對照試驗進行證實。

3.2 目標導向性鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄預防效果較好

本研究納入的5項研究中有涉及目標導向性鎮靜策略。目標導向性鎮靜策略是由Shehabi等[40]提出的以右美托咪定為基礎的一種鎮靜策略,包括嚴格的鎮靜目標(RASS評分為-2～1)及頻繁的鎮靜評估2個方面,由于該方案具有個體化、程序化等優點,得到了重癥醫學界廣泛認可[40-43]。越來越多的研究[11,15,21,30,33]表明目標導向性鎮靜策略能夠快速使病人達到淺鎮靜狀態,有效提高鎮靜效果,減少不良反應的發生,明顯降低ICU機械通氣病人的譫妄發生率,改善病人心理狀態及認知功能,提高生存質量。

3.3 研究的局限性

本研究利用網狀Meta分析的方法量化比較了不同鎮靜策略對譫妄發生率影響的效果,但也存在一定局限性:1)納入研究中僅部分研究使用盲法和分配隱藏,可能存在實施、測量等偏倚。2)納入研究均來自國內,可能存在語言偏倚。3)納入研究缺乏不同鎮靜策略之間的直接比較,未形成閉環,網狀Meta分析結果均為間接比較所得,可能會對研究結果產生影響。綜上所述,本研究僅能得出一個探索性的結論,在實際應用時仍需謹慎選擇。建議今后開展更多高質量的隨機對照研究,對現有的證據進行驗證和補充。

4 小結

本研究納入的5種鎮靜策略中,程序性鎮靜策略在降低病人譫妄發生率方面效果最佳,其次為目標導向性鎮靜策略。但受納入研究數量及研究局限性的影響,建議今后開展更多大樣本、多中心、高質量、不同鎮靜策略之間直接比較的隨機對照研究,以期為臨床醫護人員選擇最佳鎮靜策略提供更為科學有效的依據。