分娩鎮痛在初產婦及經產婦陰道分娩中的回顧性研究

湯芳

【摘要】? 目的? ?分析實施分娩鎮痛對初產婦、經產婦產程時間及分娩結局的影響。方法? ? 回顧性分析2021年1—12月在新泰市人民醫院住院分娩的初產婦574例、經產婦336例，分鎮痛組及非鎮痛組。鎮痛組實施硬膜外阻滯麻醉，給予羅哌卡因，使用鎮痛泵持續鎮痛；非鎮痛組使用非藥物性鎮痛護理。比較2組產程及分娩結局。結果? ? 初產婦鎮痛組產后出血率、中轉剖宮產率均低于非鎮痛組，差異有統計學意義（P<0.05）。2組經產婦分娩結局比較，差異無統計學意義（P>0.05）。初產婦及經產婦鎮痛組宮口開大3～10 cm用時均短于非鎮痛組，差異有統計學意義（P<0.05）。初產婦和經產婦鎮痛組第二產程均比非鎮痛組延長，差異有統計學意義（P<0.001）。結論? ? 分娩鎮痛可明顯縮短第一產程、延長第二產程時間，降低初產婦產后出血及中轉剖宮產率，且不增加陰道器械助產率，不影響新生兒結局。

【關鍵詞】? 初產婦； 經產婦； 陰道分娩； 分娩鎮痛； 分娩結局

A retrospective study of labor analgesia in primipara and multiparous women during vaginal delivery

Tang Fang.The People's Hospital of Xintai City，Xintai，Shandong? 271200

【Abstract】? Objective? ? To analyze the duration of labor and its effect on delivery outcomes in primipara and multipara who received labor analgesia. Methods? ? A retrospective analysis was made of 574 primiparas and 336 multiparas who delivered in Department of Obstetrics and Gynecology in People's Hospital of Xintai from January to December 2021. According to whether analgesic delivery was performed or not， they were divided into analgesia group and non-analgesic group.The analgesia group was given epidural anesthesia， ropivacaine was given， and analgesia pump was used for continuous analgesia， while the non-analgesia group was given non - drug analgesic nursing. The effects of labor and delivery outcomes were compared between the two groups. Results? ? There were significant differences in the rates of postpartum hemorrhage and conversion to cesarean section between the two primipara groups （P<0.05）.There was no significant difference in the delivery outcomes between the two multipara groups（P>0.05）.The cervix opening time of 3cm-10cm in both primipara and multipara analgesia groups was shorter than that in non-analgesia group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.The second stage of labor was longer in both primipara and multipara analgesia groups than in non-analgesia group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion? ? Labor analgesia can significantly shorten the first stage of labor in primipara and multipara， reduce postpartum hemorrhage and the rate of cesarean section transfer，? and does not increase the rate of vaginal instrument delivery， and does not affect neonatal outcomes.

【Key Words】 Primipara； Multipara； Vaginal delivery； Labor analgesia； Delivery outcomes

中圖分類號：R473.71? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）15-0023-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.15.008

女性在分娩過程中會經歷劇烈的陣痛，分娩疼痛對母親和胎兒均有不良影響[1]。發達國家分娩鎮痛的接受率較高，硬膜外鎮痛在緩解疼痛方面的好處是公認的[2]。在我國有調查[3]顯示，僅49.53%孕婦有硬膜外分娩鎮痛意愿。硬膜外鎮痛沒有得到廣泛使用的原因之一是擔心對母親和嬰兒的不良影響，及其安全性的爭議[4]。本研究旨在通過回顧性分析實施分娩鎮痛的初產婦、經產婦的產程時間及分娩結局，為臨床開展分娩鎮痛提供更多的依據。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 回顧性分析2021年1—12月在新泰市人民醫院足月經陰道分娩的初產婦574例、經產婦336例的臨床資料，根據是否分娩鎮痛分為鎮痛和非鎮痛組，初產婦和經產婦各自分組。2組初產婦、經產婦年齡、孕周、身高、體重、產前體重指數（BMI）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。初產婦資料見表1，經產婦資料見表2。

1.2? ? 納入和排除標準? ? 納入標準：單胎頭位；孕周37～41+6周；產婦年齡20～34歲；骨盆徑線正常；無并發癥。排除標準：早產；過期妊娠；多胎妊娠；剖宮產術后經陰道分娩；妊娠合并高血壓疾病；子癇前期；有精神疾病產婦。

1.3? ? 方法? ? （1）鎮痛組：產婦自愿要求分娩鎮痛，當宮口開大3 cm后，由麻醉師確認無禁忌證，簽署鎮痛知情同意書，產婦取側臥位，穿刺間隙L3～4，導管留置深度3 cm。硬膜外用藥0.5%利多卡因試驗量4 mL，首劑0.1%鹽酸羅哌卡因注射液 10 mL；鎮痛泵配置：0.1%羅哌卡因100 mL，脈沖量9 mL，間隔時間60 min。自控量5 mL，鎖定時間30 min，麻醉平面T10～L3。麻醉時行心電監護及監測胎心。（2）非鎮痛組：無鎮痛藥物干預，常規助產護理，產程中給予拉瑪澤呼吸法、按摩、心理支持等非藥物性鎮痛方法。

1.4? ? 觀察指標? ? 比較鎮痛組與非鎮痛組產婦分娩結局：（側切、陰道器械助產、產后出血、新生兒窒息、陰道試產中轉剖宮產）；以及宮口開大3～10 cm用時和第二產程時間。

1.5? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計量資料非正態分布，以“M（P25，P75）”表示，采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組產婦分娩結局比較? ? 2組初產婦鎮痛組產后出血、中轉剖宮產率均低于非鎮痛組，差異有統計學意義（P<0.05）；2組初產婦側切率、陰道器械助產率、新生兒窒息率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2組經產婦側切率、陰道器械助產率、產后出血率、新生兒窒息率、中轉剖宮產率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.2? ? 2組產婦產程時間比較? ? 由于有些產婦使用分娩鎮痛時間在宮口開大4～5 cm以上，有些產婦陰道試產中轉剖宮產，僅選取在電子病歷產程記錄中明確記錄宮口開大3 cm，最終陰道分娩的病例，故初產婦2組均有181例，經產婦2組分別為158例、165例。

初產婦鎮痛組宮口開大3 ～10 cm用時短于非鎮痛組，差異有統計學意義（P<0.05）；初產婦鎮痛組第二產程時間較非鎮痛組延長，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

經產婦鎮痛組宮口開大3～10 cm用時短于非鎮痛組，差異有統計學意義（P<0.05）；經產婦鎮痛組第二產程時間較非鎮痛組延長，差異有統計學意義（P<0.05），見表6。

3? ? 討論

分娩過程中的疼痛是嚴重的，其機理復雜，第一階段的疼痛呈彌散性，不像軀體疼痛那樣局限于局部。進入第一產程，子宮收縮、宮頸擴張引起下腹部、腰部疼痛，C纖維與交感神經伴行，其傳遞子宮和宮頸的疼痛沖動進入T10～L1；當胎兒在第一產程晚期或第二產程下降時，陰道、盆底和會陰的擴張通過陰部神經和骶神經S2～4的前一級分支引起刺激[5]。產程中逐漸加劇的疼痛影響產婦精神心理狀態，其緊張、焦慮和懼怕可導致害怕-緊張-疼痛綜合征，甚至過度換氣，增加耗氧，加快體力衰竭。產程中子宮的急劇收縮還可能釋放大量兒茶酚胺，抑制子宮收縮，從而延長產程，增加胎兒窘迫和產后出血的風險[6]，所以緩解產程中的疼痛勢在必行。筆者在產房工作二十多年，見證了產婦經歷產痛的痛苦，聲嘶力竭的呼喊此起彼伏。一些初產婦在剛進入規律宮縮就放棄經陰道分娩，堅決要求剖宮產終止妊娠；有些甚至在宮口開全的狀況下放棄經陰道分娩。她們雖然接受了孕期宣教，產程中也給予了減輕疼痛的指導，但因對痛覺的敏感，對真實疼痛的恐懼，不愿意忍受劇痛，而選擇剖宮產，導致社會性因素剖宮產比例升高。本研究結果顯示，初產婦鎮痛組中轉剖宮產率低于非鎮痛組，差異有統計學意義（P<0.05），與張玉等、段寶敏等的研究結論相符。分析原因，鎮痛后可有效緩解產痛，在無痛或輕微可耐受的疼痛中經陰分娩，使無指征剖宮產大大降低。分娩鎮痛使用的羅哌卡因有抑制和興奮神經中樞的雙相作用，鎮痛作用明顯，有較高的安全性， 對子宮平滑肌的收縮有保護功能，有利于增加子宮血流，既可減輕疼痛，又可減少產婦自身能量消耗[10]，減少產婦因過度換氣造成的不良影響，降低胎兒窘迫發生。連續硬膜外麻醉通過阻斷疼痛和神經系統，放松盆底肌肉群，有效加快子宮頸口開放速度，保證胎頭順利復位，避免剖宮產的發生。

本研究中，無論經產婦還是初產婦鎮痛組宮口開大3 ～10 cm用時較非鎮痛組縮短，表示鎮痛可明顯縮短第一產程。而初產婦鎮痛組產后出血率較非鎮痛組降低，差異有統計學意義（P<0.05），與鄭慧[11]的研究相似；這與硬膜外阻滯麻醉后產婦精神放松，焦慮減輕，陰道和盆底肌肉、宮頸平滑肌松弛軟化，致宮縮時宮口擴張加快，減少產后出血有關。經產婦和初產婦鎮痛組第二產程均較非鎮痛組延長，與徐黎霞[12]的研究相一致。可能原因為鎮痛后，胎頭下降壓迫骨盆底組織的反射隨鎮痛減輕，產婦感覺不到排便感，減輕了主動屏氣用力的感覺，因此延長第二產程。

國內多數分娩鎮痛研究對象為初產婦，本研究中增加了經產婦的比較。在經產婦中2組側切率、陰道器械助產率、產后出血率、新生兒窒息率、中轉剖宮產率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；可見分娩鎮痛對經產婦及新生兒的安全性亦比較可靠。經產婦與各項不良分娩結局比率均比初產婦低，分析原因為經產婦宮口和陰道結締組織、骨盆韌帶相對較松，產程用時明顯低于初產婦，故側切與器械助產率更低。

綜上所述，在宮口開大3 cm以后使用分娩鎮痛，不論初產婦和經產婦均可明顯加快第一產程、延長產程時間，不增加側切、陰道器械助產、新生兒窒息等不良結局，尤其初產婦產后出血、中轉剖宮產率降低。

參考文獻

[1]? ? DEYING LUO，YUANG YUAN ，LE GUO，et al.A comparative study of epidural labor analgesia and natural delivery without analgesia[J]. American Journal of Translational Research，2021，13（6）：7015-7021.

[2]? ? MONA SHARMA，SAURYA DlHUNGE，SUFATA NIROULA，et al. Knowledge and Acceptance of Labour Analgesia in Pregnant Women[J].J Nepal Health Res Counc，2018，16（40）：302-306.

[3]? ? 倪勝蓮，郭志超，李葆華，等.孕產婦硬膜外分娩鎮痛意愿影響因素的調查研究[J].中華現代護理雜志，2021，27（9）：1224-1227.

[4]? ? 王燕，羅碧茹，徐鑫芬，等.我國醫療機構分娩鎮痛現狀調查研究[J].護理學雜志，2020，35（12）：16-19.

[5]? ? LAUREN PLANTE，ROB0ERT GAISER. Obstetric Analgesia and Anesthesia[J]. ACOG Practice Bulletin，2019，133（3）：208-225

[6]? ? YUN LI.Effect of Continuous Epidural Anaesthesia in Painless Delivery[J]. Indian Journal of Pharmaceutical Sciences，2020，5：83-85.

[7]? ? 張玉，申健.3991例接受分娩鎮痛的陰道試產初產婦分娩結局觀察[J].山東醫藥，2020，60（36）：60-62.

[8]? ? 段寶敏，洪凡真，徐永萍，等.實施硬膜外分娩鎮痛時機對初產婦妊娠結局的影響[J].現代婦產科進展，2021，30（1）：528-531.

[9]? ? 黃瑜，陳豪.硬膜外分娩鎮痛對產程及分娩結局的影響[J].中外醫學研究，2020，18（17）：36-37.

[10]? ? 白如平，程靜林.無痛分娩中實施連續性硬膜外麻醉對產程及母嬰狀態的影響[J].臨床醫學研究與實踐，2021，6（19）：148-150.

[11]? ? 鄭慧.鎮痛分娩聯合自由體位分娩對初產婦分娩結局的影響[J].中國當代醫藥，2020，27（17）：221-227.

[12]? ? 徐黎霞.硬膜外分娩鎮痛對產程時間及分娩結局的影響[J].中國婦幼保健，2017，32（16）：3949-3951.

（收稿日期：2023-02-19）