太平洋島國地區非傳染性疾病負擔分析

李 浩，王寶秦，蒲漪然，李 珍，金紫陽，蔣 祎

重慶醫科大學公共衛生學院，醫學與社會發展研究中心，公共衛生安全研究中心，重慶，401331

太平洋島國地區,又稱南太平洋地區,主要由大洋洲除澳大利亞、新西蘭之外14個主權國家和8個領地共同組成[1]。其中主權國家包括庫克群島、斐濟、基里巴斯、馬紹爾群島、密克羅尼西亞聯邦、瑙魯、紐埃、帕勞、巴布亞新幾內亞、薩摩亞、所羅門群島、湯加、圖瓦盧和瓦努阿圖,領地包括美屬薩摩亞、關島、北馬里亞納群島、托克勞、法屬波利尼西亞、 瓦利斯和富圖納群島、皮特凱恩群島和新喀里多尼亞。與全球大多數中低收入國家一樣,該地區正在經歷流行病學轉變,非傳染性疾病(non-communicable diseases,NCDs)已經成為過早死亡和殘疾的主要原因,NCDs致死人數約占每年總死亡人數的75%[2]。由于NCDs不斷增長的疾病負擔,太平洋島國地區正處于“人類、社會和經濟危機”,對實現“健康島嶼”愿景和可持續發展目標具有挑戰性。作為“21世紀海上絲綢之路”南線終點和自然延伸的太平洋島國地區,其衛生合作需求理應成為“一帶一路”框架下的關注重點。目前國外對于太平洋島國地區NCDs的研究主要集中于政策和立法、干預措施評估以及危險因素等方面[3-5],而國內研究多以國際關系、地緣政治、經貿合作為主[6-7],二者都少有針對該地區NCDs疾病負擔的研究。本研究基于2019年全球疾病負擔研究(Global Burden of Disease Study 2019,GBD 2019)結果,分析太平洋島國地區NCDs疾病負擔情況及變化趨勢,為我國制定相關衛生合作政策提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

研究數據來源于GBD 2019,該項目全面評估了204個國家或地區的369種疾病和傷害所造成的疾病發生、死亡及疾病負擔情況,相關數據主要來自每一國家或地區的疾病監測系統、死因登記報告系統和傷害監測系統等[8],其結果數據是目前疾病負擔研究的最新數據。GBD 2019包含了太平洋島國地區18個國家和領地的NCDs疾病負擔相關指標。社會人口指數(socio-demographic index,SDI)由GBD提出,綜合反映了國家或地區社會和人口發展水平。SDI取值范圍為0-1,取值越高代表發展水平越高。

1.2 研究方法

選取發病率、死亡率、傷殘損失壽命年(years lived with disability,YLD)、早死損失壽命年(years of life lost,YLL)、傷殘調整壽命年(disability adjusted life years,DALY)等指標,對太平洋島國地區不同性別、年齡、病種、國家和領地NCDs疾病負擔進行描述性分析。為消除不同國家人口年齡結構不同的影響,GBD 2019使用世界標準人口對指標進行年齡標準化。利用平均年度變化百分比(average annual percent change,AAPC)分析NCDs疾病負擔各指標的變化趨勢。最后,為探索標化DALY率與SDI之間的關系,在國家和領地層面采用散點圖和秩相關分析,在地區層面采用局部加權回歸散點平滑法(locally weighted scatter plot smoothing,LOWESS)。

1.3 統計學方法

應用Excel 2019、GraphPad Prism 9進行數據整理和可視化。采用SPSS 26.0進行秩相關分析,采用Joinpoint Regression Program 4.9.1.0進行趨勢分析,計算NCDs疾病負擔各指標的AAPC。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2019年太平洋島國地區NCDs疾病負擔情況

2.1.1 分性別疾病負擔情況。2019年太平洋島國地區NCDs的標化發病率為157362.22/10萬,女性(166546.5/10萬)高于男性(148568.3/10萬);標化死亡率為925.9/10萬,男性(1051.5/10萬)高于女性(802.4/10萬);標化YLD率為8866.4/10萬,女性(9737.2/10萬)高于男性(8030.1/10萬);標化YLL率為21931.4/10萬,男性(24926.7/10萬)高于女性(18796.0/10萬);標化DALY率為30797.8/10萬,男性(32956.7/10萬)高于女性(28533.2/10萬)。

2.1.2 分年齡組疾病負擔情況。2019年太平洋島國地區NCDs的發病率在1-14歲先上升后下降,在5-9歲達到峰值(213812.1/10萬),25-59歲的發病率相對平穩(圖1a);死亡率在0-4歲先上升后下降,在7-27天達到峰值(1238.1/10萬),5-49歲的死亡率相對較低(圖1b);YLD率整體呈持續上升趨勢(圖1c);YLL率和DALY率在0-9歲持續下降,1-44歲的YLL率和DALY率相對較低(圖1d-e)。自45歲起,太平洋島國地區NCDs的發病率、死亡率、YLD率、YLL率、DALY率隨著年齡增長均呈上升趨勢,在≥95歲達到最高水平。不同性別年齡組疾病負擔變化趨勢基本一致。見圖1。

圖1 2019年太平洋島國地區分年齡組NCDs疾病負擔情況

2.1.3 分病種疾病負擔情況。2019年太平洋島國地區各類NCDs的DALY分布存在較大差異。NCDs疾病負擔主要來源于心血管疾病(27.5%)、 糖尿病和腎臟疾病(13.2%)、腫瘤(10.4%)。心血管疾病DALY占比最高的前3位依次為所羅門群島(40.1%)、瓦努阿圖(37.1%)、瑙魯(34.6%);糖尿病和腎臟疾病DALY占比最高的前3位依次為斐濟(25.9%)、庫克群島(20.8%)、美屬薩摩亞(20.5%);腫瘤DALY占比最高的前3位依次為北馬里亞納群島(18.4%)、湯加(16.5%)、帕勞(16.1%)。見圖2。

圖2 2019年太平洋島國地區分病種NCDs的DALY分布

2.1.4 分國家和領地疾病負擔情況。2019年太平洋島國地區各國家和領地NCDs的標化DALY率存在較大差異。NCDs的標化DALY率最高的是所羅門群島(44700.5/10萬),其次是基里巴斯、瑙魯、密克羅尼西亞聯邦、馬紹爾群島;標化DALY率最低的是關島(20657.8/10萬),其次是庫克群島、湯加、北馬里亞納群島、托克勞。各國家和領地內部NCDs的標化DALY率及其順位也不同,見圖3。

圖3 2019年太平洋島國地區分國家和領地NCDs的標化DALY率

2.2 1990-2019年太平洋島國地區NCDs疾病負擔變化趨勢

1990-2019年太平洋島國地區NCDs的標化發病率、標化YLD率呈上升趨勢,AAPC分別為0.021%、0.142%,標化YLL率呈下降趨勢,AAPC為-0.069%,變化趨勢均有統計學意義(P<0.05);標化死亡率、標化DALY率的AAPC分別為-0.039%、-0.009%,變化趨勢均無統計學意義(P>0.05)。各類NCDs疾病負擔變化趨勢分析結果見表1。

表1 1990-2019年太平洋島國地區NCDs疾病負擔變化趨勢

2.3 太平洋島國地區NCDs的標化DALY率與SDI相關性

美屬薩摩亞(rs=-0.680)、庫克群島(rs=-0.984)、斐濟(rs=-0.811)、關島(rs=-0.617)、基里巴斯(rs=-0.964)、密克羅尼西亞聯邦(rs=-0.961)、瑙魯(rs=-0.375)、紐埃(rs=-0.855)、北馬里亞納群島(rs=-0.873)、帕勞(rs=-0.915)、薩摩亞(rs=-0.998)、托克勞(rs=-0.999)、湯加(rs=-0.421)、圖瓦盧(rs=-0.997)NCDs的標化DALY率與SDI存在負相關,而巴布亞新幾內亞(rs=0.626)、所羅門群島(rs=0.602)NCDs的標化DALY率與SDI存在正相關,Spearman秩相關系數rs均有統計學意義(P<0.05)。Lowess曲線表明太平洋島國地區NCDs的標化DALY率隨著SDI的增加呈整體下降趨勢。見圖4。

圖4 1990-2019年太平洋島國地區NCDs的標化DALY率與SDI散點分布

3 討論

3.1 太平洋島國地區NCDs疾病負擔呈現明顯的性別差異

太平洋島國地區男性NCDs的標化死亡率、標化YLL率和標化DALY率均高于女性,這與在印度和撒哈拉以南非洲的研究一致[9-10],可能與不同性別對NCDs危險因素的暴露程度存在差異有關。煙草使用、有害使用酒精、缺乏運動等可改變的行為危險因素會增加罹患NCDs的風險[11]。在太平洋島國地區,2018年15歲以上成年男性人均年酒精消費量為4.1升,成年女性為0.8升[12];2020年成年男性煙草使用率為42%,成年女性為13%[13]。值得注意的是,女性NCDs的標化發病率、標化YLD率高于男性,可能歸因于不同性別之間的生物學和社會地位的差異[14]。一方面,有證據表明全球范圍內女性比男性更容易超重或肥胖,一些NCDs的發病風險高于男性,尤其是糖尿病[15]。另一方面,太平洋島國地區是全球性別最不平等的地區之一,在“男性至上”的傳統性別規范的影響下,女性獲得衛生保健的機會受到限制,可能會加重其NCDs所致傷殘。因此,應根據不同性別NCDs危險因素,分類制定干預措施。特別是加強對女性及其健康的投資,擴大初級衛生保健覆蓋范圍,增加女性獲取NCDs篩查、管理、治療和教育的機會。

3.2 45歲以上中老年人群和5歲以下兒童是太平洋島國地區NCDs高發人群

太平洋島國地區45歲以上中老年人群NCDs疾病負擔隨年齡增長而持續上升,可能與該類人群同時患有兩種及以上NCDs,并更多地受到各種危險因素的綜合影響有關[16]。此外,5歲以下兒童NCDs疾病負擔較重。聯合國的一項研究表明,早產、先天性出生缺陷等是該地區5歲以下兒童死亡、患慢性疾病和致殘的重要原因[17]。與足月兒相比,早產兒在短期內患新生兒呼吸系統疾病、壞死性小腸結腸炎、敗血癥的風險增加[18];在長期內,高血壓、心臟代謝疾病、肺功能障礙等終身發病風險增加[19]。近親結婚、孕產婦營養狀況、環境等因素,同樣會增加胚胎或嬰兒出現先天性出生缺陷的風險[20]。提示45歲以上中老年人群和5歲以下兒童是太平洋島國地區NCDs高發人群,應作為重點防控對象。

3.3 太平洋島國地區NCDs疾病負擔主要來源于心血管疾病、糖尿病和腎臟疾病、腫瘤

與既往研究一致,本研究發現太平洋島國地區心血管疾病、糖尿病和腎臟疾病、腫瘤造成的疾病負擔最為嚴重[21]。在變化趨勢方面,1990-2019年心血管疾病負擔呈明顯下降趨勢,這可能與2014年太平洋島國地區實施的“非傳染性疾病路線圖”有關。該戰略在地區和國家層面對心血管疾病采取預防控制行動,包括加強煙草控制,減少不健康食物和飲料的消費、提高衛生部門預防和早期治療能力等[22]。與之相反,糖尿病和腎臟疾病、腫瘤疾病負擔呈明顯上升趨勢,尤其是糖尿病已經成為該地區的公共衛生問題。全球糖尿病發病率最高的10個國家中,有7個位于太平洋島國地區[23]。研究表明,太平洋島國地區糖尿病發病率隨著年齡的增長而增加,而目前的人口老齡化正在加劇這一趨勢[24]。除此之外,該地區糖尿病危險因素的高流行與近幾十年來城市化的快速發展以及隨之而來的能量密集飲食、久坐工作和休閑行為等生活方式的改變密切相關[25]。因此,應繼續加強對人群的健康宣教,以倡導健康生活方式的干預措施降低主要疾病的危險因素。

3.4 社會和人口發展水平較低的國家和領地面臨更嚴重的NCDs疾病負擔

根據秩相關分析結果,絕大多數國家和領地NCDs疾病負擔與SDI之間有負相關關系,即社會和人口發展水平越低,其NCDs疾病負擔越嚴重。研究表明,低社會經濟地位或生活在中低收入國家會增加NCDs發病或死亡風險[26]。一方面,NCDs及其危險因素已從高收入國家擴大到中低收入國家,貧困人群更容易暴露于物質匱乏、社會心理壓力、不健康的飲食習慣等環境,心血管疾病、肺癌和胃癌、2型糖尿病和慢性呼吸系統疾病的發病風險隨之增加[27]。在太平洋島國地區,超過80%的成年人每日水果和蔬菜食用量低于400g;基里巴斯、巴布亞新幾內亞、所羅門群島和湯加是全球吸煙率最高的國家;基里巴斯、密克羅尼西亞聯邦、湯加和薩摩亞超過一半的成年人肥胖[22]。現有危險因素表明,在全球化創造不健康環境和加快生活方式改變步伐的復雜背景下,NCDs將給太平洋島國地區帶來更大的健康威脅。另一方面,相較于高收入國家,中低收入國家同時面臨傳染病、生殖和兒童健康以及傷害等多重疾病負擔,衛生系統相對脆弱,在診斷、大規模干預和管理可預防并發癥方面的能力較差[28]。同時,過早死亡、殘疾和生產力損失所造成的社會經濟后果,將阻礙社會和人口發展水平較低的國家和領地對于NCDs防控的投資,從而進一步加重其疾病負擔。

綜上所述,現階段太平洋島國地區NCDs疾病負擔嚴重,尤其是社會和人口發展水平較低的國家和領地。心血管疾病、糖尿病和腎臟疾病、腫瘤是該地區疾病負擔主要來源,其中糖尿病和腎臟疾病、腫瘤疾病負擔呈上升趨勢。世界衛生組織認為,國際合作與支持對減少小島嶼發展中國家NCDs疾病負擔至關重要。對于中國而言,應關注到太平洋島國地區NCDs防控的重大需求,不斷拓展衛生合作領域,基于該地區NCDs疾病負擔的分布特點及變化趨勢,積極探索參與NCDs治理。