新疆公立醫院組織結構優化影響因素研究

崔悅童，古麗巴哈爾·卡德爾，麥爾當·艾力木，姚亮亮

1新疆醫科大學公共衛生學院，新疆烏魯木齊，830054；2新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆烏魯木齊，830001；3新疆醫科大學第八附屬醫院，新疆烏魯木齊，830054

醫院組織結構是醫院的框架機構,包括領導體制、科室設置及其隸屬關系和工作關系[1]。國務院辦公廳在2021年發布的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》中指出公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效,運行模式從粗放管理轉向精細化管理,整合醫療、教學、科研等業務系統和人、財、物等資源系統,這一意見的提出需要醫院對自身組織結構進行重新審視,不斷優化與完善。我國的醫院組織結構一直以1987年發布的《綜合醫院編制原則試行草案》為制定標準,并在此基礎上根據醫院自身的需要增減部門[2]。目前新疆維吾爾自治區(以下簡稱“新疆”)大部分公立醫院采用直線-職能型的組織結構模式,這一模式一經確定就具有較大的穩定性,逐漸暴露出集權化程度較高、管理層級多且復雜、部門臃腫等問題,與現代化醫院管理體制的改革趨勢是相悖而行的[3]。此外新疆地廣人稀,居民居住較為分散,在邊遠的山區存在醫療服務提供缺位問題[4],服務可及性較差,且以天山山脈為界南北經濟發展差異較大,醫療資源呈地區間和城鄉間不均衡配置,加之居民健康需求發展的多樣化,以上種種都提示著應對醫療服務提供的種類、總量、質量提出新的要求[5-7]。而組織結構作為醫院發展的載體影響著其對周圍地區居民提供醫療服務的種類、質量和結構,因此新疆公立醫院組織結構的優化在現階段具有一種實際的必要性。

多年來,國內外學者將研究點逐漸放在醫院組織結構變革領域。Edwards 和 Saltman認為公立醫院組織變革的障礙在于醫院具有政策導向性的、多利益相關者和多維度的固有屬性,就這一觀點他們從結構性和情境性角度引入了“3+3決策框架”以供決策層評估改革舉措的潛力[8];繼而Braithwaite等學者提出“3+3決策框架”主要針對尋求改變的系統高層的決策者,真正的變革也需要自下而上的努力,強大的利益相關者如一線臨床醫生的參與醫院決策會比在組織變革過程中引入新的干預措施在應對并降低復雜性時更有成功的機率[9];同時有學者發現在職能型組織中存在醫療資源利用不當等問題,因此一些國家開始了多種形式的組織創新,其中一種就是以患者為中心(Patient-Centered, PC)的模式,該模式強調從功能性組織形式轉向以流程為導向[10];通過對從傳統組織結構轉向以PC組織結構的醫院績效進行事后定量評估,結果表明PC 醫院的效率和有效性均顯著提高,證實了政策制定者可投資接近 PC 醫院結構原則的新組織模式[11]。國內有研究認為我國現有的醫院組織結構已經不太能夠適應目前醫院發展,提出制訂醫院發展戰略、運用目標功能樹系統分析模型、正確整合或細分臨床科室等途徑有助于醫院組織結構的調整的建議[12];也需建立與法人治理結構體制一致的醫院組織架構以及現代職業化醫院管理模式[13]。以往在該領域的研究多為理論研究,實證研究相對匱乏,本研究將基于扎根理論,以新疆公立醫院作為研究對象探討醫院組織結構優化的影響因素,以期為該地區醫院組織結構優化提供實證參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法于2022年3-5月抽取新疆南、北、東3個疆域共19所公立醫院進行半結構式訪談,每所醫院各選擇1位醫院管理者作為訪談對象。訪談過程由兩名調查人員完成,1名負責與訪談對象進行溝通,1名負責訪談內容的記錄,樣本量以沒有新的信息增加作為樣本飽和的依據。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談法。通過查閱文獻和專家討論擬訂訪談提綱,對訪談對象進行半結構式訪談。訪談內容包括:①醫院目前所處的的內、外環境;②影響醫院組織結構優化的因素;③現有的的組織結構能否隨著醫院發展的內、外環境而變化;④是否了解醫院的發展戰略、目標及制度建設以及醫院的發展戰略目標是否對醫院組織結構設計、醫院文化建設存在影響,存在哪些影響;⑤如果醫院組織結構需要優化,在該過程中的阻力有哪些,優化的趨勢是什么。原定訪談時長為1-2小時,實際時長可根據具體情況進行調整。共獲得19份訪談資料,訪談結束后將筆錄資料與錄音進行校對和補充,保證資料的完整性和準確性。

1.2.2 扎根理論。扎根理論由格拉斯和斯特勞斯在1967 年首次提出,是一種自下而上的生成性編碼的質性研究方法[14],而后不斷發展形成了經典扎根理論、程序化扎根理論和建構型扎根理論三大主流學派[15],研究選用程序化扎根理論。扎根理論強調經驗概括,需從原始資料中進行數據編碼產生概念,逐級提煉、持續比較概念及范疇,以此進行數據收集和分析工作,在此基礎上建構理論,得出研究結論[16]。扎根理論作為質性分析的一種方法,肩負著使質性研究從描述實現解釋與理論建構的使命,扎根理論的一大特點就是研究過程和結果都要基于數據,賈哲敏學者對扎根理論在公共管理中的應用中提出針對扎根理論方法與優勢以及公共管理的學科特點認為在研究因素識別類問題時可選用扎根理論,在大量基礎資料中發現影響某一問題的多種因素,選擇扎根理論作為研究工具探尋變量間因果關系,從而構建理論[17]。醫院組織結構優化是醫院管理學的一個重要課題,使用單一的定量資料難以對醫院組織結構的影響因素進行充分挖掘與解釋,加之目前對醫院組織結構的研究較少,因此使用扎根理論對積極建立并解釋因素間的關系、彌補理論解釋的空白具有重要意義。圍繞醫院組織結構優化的影響因素為主題進行資料收集并運用Nvivo11.0進行三級編碼,即“開放式編碼、主軸式編碼和選擇式編碼”。①開放式編碼是研究者以一種開放的心態,盡量將個人的“偏見”和已有的“定論”放置一邊,將收集的資料“碎片化”并對其賦予概念,以新的方式重新組合將其類屬化,形成初始范疇,開放式編碼的過程中注意要充分利用好原始資料,盡量逐字逐句地進行編碼,以免漏掉重要信息[16]。②主軸式編碼關注在開放式編碼的基礎上將初始范疇不斷比較、歸納,總結出主范疇,發現、建立各范疇之間的聯系,從而表明資料各部分的內在有機關系[18]。③選擇式編碼是對主軸式編碼的進一步分析、提煉,最終形成一個核心范疇,以故事線的方式分析核心范疇與主范疇之間的相互關系并構建起理論模型,核心范疇是整篇資料的核心,能夠最大限度地將主范疇包含在其中并與其能夠有不同維度的聯系,具有總領作用[14,16]。

1.2.3 理論飽和度檢驗。理論飽和度是指新收集的資料在編碼時不再發展新的范疇關系即達到理論飽和[19]。

2 結果

2.1 開放式編碼

將原始文本資料導入編碼分析軟件Nvivo 11.0中,并對原文進行分解,逐句逐段對其賦予概念,最終比較、歸納為74個初始概念(用A01,A02……表示)、13個初始范疇(用B01,B02……表示)。見表1。

表1 開放式編碼節點

2.2 主軸式編碼

通過對開放式編碼階段形成的13個初始范疇進行梳理比較,明確其相互關系及邏輯次序,進一步歸納出7個子范疇(用C01,C02……表示)、3個主范疇(用D01,D02……表示)。見表2。

表2 主軸式編碼節點

2.3 選擇式編碼

通過對74個初始概念、7個子范疇以及3個主范疇的梳理歸納,認為管理者理念和管理者行為可總結為管理者因素,硬件因素和軟件因素可總結為醫院條件,社會經濟環境、社會文化環境、政策環境可總結為外部環境,分析主范疇關系脈絡, 形成典型關系, 最終以“醫院組織機構優化的影響因素”作為核心范疇,整理出以下故事線:①管理者因素直接影響組織結構優化;②醫院條件直接影響組織結構優化;③外部環境直接影響組織結構優化;④外部環境通過影響醫院條件間接影響組織結構優化;⑤管理者因素通過影響醫院條件間接影響組織結構優化;⑥管理者因素通過影響外部環境間接影響組織結構優化。預留出5份原始資料進行飽和度檢驗,結果雖有新概念產生但可歸納到已有范疇中,因此,本研究建立的醫院組織結構優化影響因素理論模型飽和度較好。基于上述分析,建立醫院組織結構優化影響因素模型。見表3,圖1。

圖1 醫院組織結構優化影響因素模型

表3 典型關系結構

3 討論

3.1 醫院條件是影響醫院組織結構優化的內在因素

醫院條件包括C01硬件因素和C02軟件因素,其所含初始范疇共出現50余次,位于各影響因素之首,它的存在會使醫院在優化過程中時刻把握著對自身的判斷,盡可能地減少優化偏差。根據選擇式編碼歸納結果顯示,醫院條件與醫院組織結構優化之間存在直接的因果關系,主要表現在以下幾個方面。

在硬件因素中,包含運行成本、基礎設施建設、職權劃分和人員配備。①新疆公立醫院管理層次較多,多為“縱高型”結構,該結構將作為人力密集型機構人力管理成本較高的弊端暴露出來[20-21],從而致使醫院運營成本增加,受訪者表示近年來醫院立足于高效的治院原則,減少人力、財力的浪費,節省運營成本,促使醫院尋求一種扁平化、精簡高效的組織結構。②自2013年起全國19個省份著力加大醫療援疆的力度,投入大量資金完善新疆地區醫療基礎設施建設[22],帶動先進儀器設備的不斷引進,使得醫療服務逐漸智能化,加之互聯網逐漸進入醫療行業,加速了醫院內部信息的傳遞溝通[2],利于橫縱向部門和人員層次的梳理,幫助醫院“瘦身”,加速組織結構優化。③在組織分工過程中科室部門之間易出現權責劃分不明晰等問題,這就需要優化組織結構以明確分工。④人員是醫院運營的核心,其對醫院組織結構的影響分為正向和負向兩個層面,正向層面,基層醫務人員對醫院組織結構優化也有著正向影響,多位受訪者表示醫務人員是獲取醫療服務市場第一手信息的關鍵,他們對市場信息的掌握明顯多于領導層,因此決策權向低層轉移、權力由集權向分權轉變不失為一種好的優化趨勢,這也影響著組織結構逐漸走向扁平化;負向層面包括醫院內人員都是醫院運行的利益相關者,組織結構優化過程中難免觸碰一部分人的利益,使得他們產生抵觸心理,阻礙組織結構優化[23]。另外有研究表明新疆衛生資源擁有量低于我國大多數省份,尤其是在衛生技術人員等方面較為匱乏,同時新疆不同區域之間的醫療衛生資源綜合發展不均衡[24],這與訪談中提到的現有專業技術人員不論是在數量上和技術上難以滿足?？瓢l展一致,因此培養、吸引不同層次的學科人才隊伍并發展優惠政策留住人才服務邊遠地區可促進當地醫院組織結構優化。

在軟件因素中,包含學科技術、發展目標與戰略規劃、醫院文化建設。①突出學科特色、打造醫院特色重點科室是醫院發展的核心競爭力,新疆是包蟲病等疾病的高發地區[25],醫院在發展過程中會結合當地疾病高發情況發展特色科室,受訪者在訪談過程中提出學科建設過程中會圍繞專科特色打造,提高學科技術能力,將專業學精學細,才能有能力去細分科室,促進技術支撐科室整合或細分。②從表1開放式編碼節點中可以看出,“根據發展需要調整組織結構、醫院組織結構緊密圍繞醫院發展戰略、目標設置”等初始概念反復出現,說明發展目標與戰略規劃對醫院組織結構優化的重要程度,多位受訪者表示會根據戰略規劃設計、調整組織結構,并將發展目標戰略通過組織結構內化到日常醫療活動中去。③隨著公立醫院改革的不斷深入,新疆各醫院逐漸認識到醫院文化建設是現代化管理的重要組成部分[26],醫院文化以一種精神理念和價值觀存在于醫院內部,是一種柔性的生產力,將文化滲透到組織結構的各個層面,以激發醫務工作者的內在潛力[27],提高凝聚力和工作責任感,從而打造分工明確、層次清晰的組織結構。

3.2 外部環境是醫院組織結構優化的首要因素

外部環境是醫院提供服務的宏觀條件,其包含的C03政策環境、C04社會經濟環境和C05社會文化環境3個范疇對醫院組織結構提供著優化的客觀條件,醫院的持續健康發展需要根據外部環境的變化及時調整不相適應的部分,使醫院組織結構始終處于一種彈性化的態勢,保證醫院的環境適應性,因此是一種直接的因果關系[28]。首先,政策環境是指醫院在國家或地區政策的導向下進行組織結構的調整優化,在模型中,政策環境作為外部環境的一部分直接影響著醫院組織結構的優化,目前新疆大多數醫院是在1987年原衛生部頒布的《綜合醫院組織編制原則實行草案》的基礎上進行組織結構的設計,近年來雖無該政策的更新,但是相關部門一直在根據醫療大環境下頒布政策增設合并科室,如2021年11月24日國務院提出2025年二級及以上綜合性醫院設立老年醫學科的比例達60%以上[28]、某省衛生健康委員會發布《關于推進二級以上醫院設置公共衛生科的通知》(蘇衛醫政〔2021〕33號)強調為有效整合公共衛生資源二級及以上醫院設置公共衛生科[29],以上等政策的頒布是基于我國當前乃至今后相當長一段時間的國情做出的合理性決策,受訪者表示政策因素是醫院組織結構優化過程中考慮的首要因素,近期比較受到關注的公共衛生科也已經根據政策指導作為獨立科室建立起來。國家及新疆衛生相關部門積極開展調研工作,為醫療衛生事業的發展做好政策指導,醫院會根據政策的出臺落實相關科室部門的增減、合并。其次,隨著新疆經濟的不斷發展,衛生事業得到了長足的進步,社會資本進入醫療行業,民營醫院在新疆醫療市場中逐漸嶄露頭角,為醫療市場注入活力的同時也增加了公立醫院的競爭力,因此公立醫院更要以患者為導向,優化流程管理[30],促使醫院組織結構轉型升級,在市場中占據有利位置。最后,醫療行業是知識密集型行業,新疆多所高等院校和國家級、省部級重點實驗室為新疆醫學的發展提供智力支持,現代化科學技術的發展應用為醫療技術的精進帶來了機遇,運用高新技術探索急危重癥和疑難雜癥的治療研究,培養科學研究和臨床技能兼備的高素質人才,將智力資本對醫療服務的增值空間發揮到極致[31],不斷探索疾病研究的廣度和深度,臨床學科也將隨之不斷細化。同時,除上述直接因果關系外,影響因素間的中介關系在外部環境與醫院條件中表現出來,在外部環境中社會經濟的發展、科學技術的進步以及政策的制定執行都會影響醫院戰略定位、醫療技術水平,從而促進醫院專科特色的建設以及組織結構的優化。

3.3 管理者因素是醫院組織結構優化的關鍵一環

管理者因素在組織結構優化過程中發揮著主觀能動性的作用,包括C06管理者理念和C07管理者行為,由于管理者在醫院中擁有著一定的決策權,從而直接或間接地影響著組織結構的設計和優化,形成一種因果關系及中介關系。受訪者提到,醫院管理層的理念影響著某一科室的獨立或合并,這就意味著管理者的理念對組織結構的優化有著直接的影響;另外管理者的治院理念和能力通過作用于醫院內部條件如醫院發展目標和戰略規劃的制定或外部環境如對政策的理解落實,從而間接影響著對醫院組織結構的優化,成為典型的中介因素。在研究過程中發現,新疆公立醫院內管理人才相對不足,調研醫院的中高層管理隊伍中多數為臨床轉崗而來的人員,他們缺乏科學系統的管理知識與技能,只是通過經驗主義或形式上的培訓進行自身管理能力的提升,忙于臨床業務而疏于管理,專職化和專業化程度有待提高[32],加之醫院是一個多參與者的復雜系統,單純擁有行政知識的非醫學人員缺少對該行業的了解,也無法將自身的知識與能力應用到工作中去[33]。因此,新疆公立醫院必須通過有效的職業化管理,打破經驗管理的桎梏,與當地醫學院校建立聯系合作關系,大力發展衛生事業管理專業[34],并為該專業學生搭建社會實踐基地和平臺,培養一批適應衛生事業發展的職業化醫院管理隊伍[35],對已就職人員進行定期的管理技能培訓并進行嚴格的考核;上級衛生相關部門及醫院要制定科學的醫院管理人員績效考核制度,完善管理人員職稱晉升制度及流程[34],為管理隊伍的建設創造活力;通過建立權責清晰的現代醫院管理制度,推動公立醫院運行機制和管理體制不斷變革完善。

探討醫院組織結構優化的影響因素,為醫院組織結構優化提供理論參考,但也存在以下局限性,第一,研究雖嚴格按照扎根理論的步驟進行整理分析,但不能避免研究者在編碼過程中的主觀性。第二,結果是基于小樣本數據得出的,未經過大樣本的檢驗,在后續研究中可進行問卷調查,通過定量研究方法如結構方程模型進行檢驗。

(致謝:感謝郭志龍、王鵬、賈巍、阿力亞·克然木、蘇比努爾·艾外都力、卡迪爾亞·那斯爾、米麗·奴爾太等各位老師和同學在收集資料過程中提供的幫助。)