醫(yī)共體總額付費不能一包了之

文/蔡海清

醫(yī)保支付方式必須順應醫(yī)改要求，作出適應性改革，從而促進醫(yī)共體建設(shè)和發(fā)展。

長期以來，我國醫(yī)療服務存在的主要問題是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡，基層醫(yī)療機構(gòu)由于人才缺乏導致其醫(yī)療服務供給難以滿足群眾日益提高的醫(yī)療服務需求，而二、三級醫(yī)院由于其自身所擁有的醫(yī)療資源有限而無法有效擴大其醫(yī)療服務的輻射能力，因此客觀上需要在更大的區(qū)域范圍內(nèi)整合優(yōu)化醫(yī)療資源布局，實現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通，推動分級診療制度構(gòu)建，提升醫(yī)療服務體系的整體效能。

為此，2017年4月23日，國務院辦公廳制定印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），明確提出“探索分區(qū)域、分層次組建多種形式的醫(yī)聯(lián)體”，并按照醫(yī)聯(lián)體成員單位之間聯(lián)系緊密程度的不同劃分為4種模式。同時，《指導意見》要求，在城市主要組建醫(yī)療集團，在縣域主要組建醫(yī)療共同體。由此可見，建立包括城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)療共同體在內(nèi)的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)共體”）是推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的工作重點。

醫(yī)保支付方式作為促進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要杠桿，在醫(yī)共體建設(shè)過程中同樣發(fā)揮著重要的引導和促進作用。由于醫(yī)共體具有縱向合作、責權(quán)利一體的特征，客觀上需要醫(yī)保支付方式對此作出適應性改革。因此，探討建立符合醫(yī)共體特點的醫(yī)保支付方式就有著非常重要的現(xiàn)實意義。

準確把握醫(yī)共體的內(nèi)涵

《指導意見》分別對城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)療共同體分別作出了規(guī)定。城市醫(yī)療集團，就是“在設(shè)區(qū)的市級以上城市，由三級公立醫(yī)院或者業(yè)務能力較強的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、護理院、專業(yè)康復機構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作”。縣域醫(yī)療共同體，就是“以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化管理有效銜接。充分發(fā)揮縣級醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制，構(gòu)建三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務體系”。

綜合上述規(guī)定，結(jié)合醫(yī)共體的內(nèi)在特點，可將醫(yī)共體定義為——在政府指導和推動下，在保持各成員單位行政隸屬關(guān)系和財政投入渠道不變的前提下，在協(xié)商談判基礎(chǔ)上，在牽頭醫(yī)院統(tǒng)一管理下，建立起來的目標明確、權(quán)責清晰、縱向合作、分工協(xié)作、責權(quán)利一體的醫(yī)療衛(wèi)生組織。它有如下兩個明顯特征。

一是醫(yī)共體各成員單位在業(yè)務上分工協(xié)作、緊密關(guān)聯(lián)。最重要的特征就是人財物等資源實行一體化管理，即：人員統(tǒng)一調(diào)配、薪酬統(tǒng)一分配、財務統(tǒng)一管理、物資統(tǒng)一采購和配置、醫(yī)療業(yè)務和健康服務統(tǒng)一管理、內(nèi)部資源統(tǒng)一共享，也就意味著醫(yī)共體實質(zhì)上是服務、責任、利益、管理共同體。

二是醫(yī)共體各成員單位彼此間并不存在行政隸屬關(guān)系。醫(yī)共體是在政府的指導和推動下，在平等談判、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上建立起來的醫(yī)療合作組織，醫(yī)共體內(nèi)部各成員單位并不是牽頭醫(yī)院的內(nèi)設(shè)科室或分院，其行政隸屬關(guān)系和財政投入渠道并不因為醫(yī)共體的成立而發(fā)生改變，各成員單位依然有著相對獨立性。

推進醫(yī)共體建設(shè)和發(fā)展是黨中央、國務院根據(jù)我國實際、響應群眾關(guān)切所作出的重要決策部署。發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，深化醫(yī)保支付方式改革，促進醫(yī)共體發(fā)展，是醫(yī)保部門義不容辭的責任。

醫(yī)共體總額付費的問題

由于醫(yī)共體內(nèi)部資源統(tǒng)一配置、業(yè)務統(tǒng)一管理、倡導醫(yī)防融合，醫(yī)共體已經(jīng)成為服務、責任、利益、管理共同體，醫(yī)保支付方式也就必須順應醫(yī)改要求，作出適應性改革，從而促進醫(yī)共體建設(shè)和發(fā)展。為此，《指導意見》要求“探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費等多種付費方式”。

從筆者目前所掌握的情況來看，一些地方對醫(yī)共體簡單地實行醫(yī)保基金總額包干，一包了之，比如：將參保人員普通門診、門診慢特病、住院醫(yī)療和轉(zhuǎn)縣域外異地就醫(yī)等醫(yī)保統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)換成參保人頭費，并按醫(yī)共體的實際參保人數(shù)測算各醫(yī)共體預付基金，分別交由各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院包干使用，導致在實施過程中出現(xiàn)了一些問題。

一是損害參保群眾醫(yī)保權(quán)益。由于醫(yī)共體包干使用的醫(yī)保基金額度在年初就已經(jīng)確定，醫(yī)共體為了能夠獲得更多收益，其最優(yōu)策略必然是盡可能減少成本支出，而實施包括推諉病人、降低服務質(zhì)量、轉(zhuǎn)移醫(yī)療費用等在內(nèi)的不當行為就可能成為其選項之一。因此，簡單地“一包了之”，增加了醫(yī)共體發(fā)生違規(guī)行為，從而損害群眾醫(yī)療保障權(quán)益的可能性。

二是制約醫(yī)保支付方式改革。為了進一步提高醫(yī)保基金的使用效率，實現(xiàn)醫(yī)保基金對醫(yī)療服務的價值購買，目前我國正在全面實施以DRG/DIP付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革。為了保證醫(yī)保支付在同一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的公平性和統(tǒng)一性，通常都是在統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)，對用于DRG/DIP付費的醫(yī)保基金實行總額預算。如果我們對醫(yī)共體簡單地實行醫(yī)保基金總額包干，并在醫(yī)共體內(nèi)部實行按DRG/DIP付費，一個可能的結(jié)果是：在同一個統(tǒng)籌區(qū)域、不同醫(yī)共體內(nèi)發(fā)生的同一疾病的醫(yī)療費用，其醫(yī)保支付標準并不相同。這樣的結(jié)果顯然有失公平。

三是弱化了醫(yī)保部門的職責。簡單地將醫(yī)保基金以總額付費的形式包干給醫(yī)共體，使得牽頭醫(yī)院實質(zhì)上擁有了內(nèi)部各成員單位的醫(yī)保基金分配權(quán)，轉(zhuǎn)身成為“第二醫(yī)保”，而醫(yī)保部門由于沒有了醫(yī)保支付方式這個抓手，其在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用和導引性作用將受到極大限制，醫(yī)保職能在被削弱的同時，其在醫(yī)改中的話語權(quán)也隨之降低。

醫(yī)共體醫(yī)保支付改革建議

推進醫(yī)共體建設(shè)和發(fā)展是黨中央、國務院根據(jù)我國實際、響應群眾關(guān)切所作出的重要決策部署。發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，深化醫(yī)保支付方式改革，促進醫(yī)共體發(fā)展，是醫(yī)保部門義不容辭的責任。為此，結(jié)合各地的探索實踐，針對醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革提出如下建議。

一是建立符合醫(yī)共體實際、科學合理的預算分配機制。在堅持實行統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保基金支出總額預算的基礎(chǔ)上，合理分配住院及門診預算額度。隨著DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的廣泛深入開展，住院醫(yī)保基金的預算額度分配以統(tǒng)籌區(qū)為一個整體預算單位，不再細分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)藥機構(gòu)；門診醫(yī)保基金的預算額度分配，可將統(tǒng)籌區(qū)的門診醫(yī)保基金總額預算按比例打包給各醫(yī)共體，促進醫(yī)防融合，實現(xiàn)從以治療為中心向以健康管理為中心的轉(zhuǎn)變。

二是持續(xù)深化多元復合式醫(yī)保支付方式改革。對住院醫(yī)療服務，主要按以DRG/DIP為主的醫(yī)保支付方式進行結(jié)算。對長期住院的慢性病、精神病、醫(yī)療康復、安寧療護等患者，按床日付費進行結(jié)算。同時，為促進分級診療，對在醫(yī)共體內(nèi)實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，視為一次住院，不再重復計算和收取住院起付線，起付線按較高等級醫(yī)療機構(gòu)標準確定，其在不同等級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用分別按照規(guī)定的報銷比例進行核算報銷。

對門診醫(yī)療服務，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務，主要實行按人頭付費。同時，鼓勵各地探索實踐按門診病例分組點數(shù)法(APGs)付費。

三是加強醫(yī)共體協(xié)議管理和監(jiān)督監(jiān)測考核工作。建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息共享互通機制，加強對異常數(shù)據(jù)監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)共體醫(yī)療費用、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、基金運行等情況，設(shè)置預警閾值并開展數(shù)據(jù)分析，及時預警基金支出增長過快的風險隱患，及時向醫(yī)共體反饋信息。同時，圍繞提升基金使用效率的目標，合理設(shè)置考核指標，加強對醫(yī)共體的績效考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金結(jié)算相掛鉤。

四是建立“結(jié)余留用、合理超支分擔”的責任分擔機制。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金年度清算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，在分析原因、厘清責任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機構(gòu)（或醫(yī)共體）和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔。對醫(yī)共體當年超過醫(yī)保總額付費的部分，如果確因醫(yī)保待遇政策、醫(yī)療服務價格調(diào)整導致超支的部分，根據(jù)醫(yī)保基金結(jié)余情況，從預留的風險基金中支付給醫(yī)共體；對通過加強管理、提高質(zhì)效而減少基金支出的部分，留歸醫(yī)共體。