基于改進潛能模型的自貢市公立醫(yī)院空間可達性研究*

明 科,羅昌彬,張 旭,陳 煒,巫翠萍,葉曉慶,何化珍

(自貢市第四人民醫(yī)院科教科,四川自貢 643000)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出健康中國建設要以農(nóng)村和基層為重點,推動健康領域基本公共服務均等化,維護基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性,逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務和健康水平的差異,實現(xiàn)全民健康覆蓋,促進社會公平。公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務重要組成部分,其空間布局的合理性與人民群眾獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性息息相關[1]?？茖W合理地評價公立醫(yī)院空間可達性,有助于推動醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。

以往對醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的評價多采用每千人口病床數(shù)、每千人口醫(yī)師數(shù)和每千人口護士數(shù)等指標[2-4],缺少對空間距離的應用和醫(yī)療設施吸引力的評價。近年來許多學者將地理信息系統(tǒng)(geographic information system,GIS)應用到醫(yī)療資源公平性評價,具體方法有比例法、最短距離法、移動搜索法、潛能模型法等[5]。其中,潛能模型引進距離衰減函數(shù)以測評供需之間因距離或出行阻抗增加帶來吸引力下降,能較好反映范圍內(nèi)居民和醫(yī)療衛(wèi)生服務機構間的相互作用。但相關研究在利用潛能模型開展研究時,對于機構服務能力指標選擇多床位數(shù)、醫(yī)院等級和醫(yī)師數(shù)等單一指標[6-8],服務能力多元評價的缺失導致無法準確反映機構服務能力對居民的吸引力。同時,相關研究多集中于三級醫(yī)院[9-10],缺乏二級醫(yī)療機構的空間可達性評價?；诖?本研究以自貢市鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為研究單元,轄區(qū)內(nèi)二級以上公立醫(yī)院為研究對象,利用熵值法將醫(yī)師數(shù)、護師數(shù)、床位數(shù)和醫(yī)院等級等指標納入服務能力評價,從供給端改進潛能模型,并通過地理信息系統(tǒng)實現(xiàn)可視化,為公立醫(yī)院的科學規(guī)劃提供參考與建議,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

空間地理數(shù)據(jù)來源于天地圖。醫(yī)院數(shù)據(jù)來源于自貢市衛(wèi)生健康委員會,共納入24家公立醫(yī)院,其中三級、二級醫(yī)院分別為9、15家。人口數(shù)據(jù)來源于《自貢市2021年統(tǒng)計年鑒》。

1.2 方法

1.2.1熵值法

熵值法核心思想是用信息的無序度來衡量信息的效用值。信息量越大,不確定性越小,已廣泛應用于社會各方面[11],研究方法如下:(1)數(shù)據(jù)的標準化處理;(2)計算第i指標第j項指標值的比重;(3)計算指標信息熵;(4)計算信息熵冗余度;(5)計算指標權重;(6)計算單指標評價得分。

(1)

(2)

(3)

dj=1-ej

(4)

(5)

Sij=Wj*xij

(6)

1.2.2改進潛能模型

HANSEN在1959年提出采用潛能模型作為空間可達性度量方法。該模型引進距離衰減函數(shù)以測評供需之間因距離或出行阻抗增加帶來吸引力下降,其本質是醫(yī)療服務的供需比[12]。本文利用熵值法將醫(yī)師數(shù)、護師數(shù)、床位數(shù)和醫(yī)院等級等指標納入服務能力評價,從供給端改進潛能模型,改進后為:

(7)

Sj=α1w1+α2w2+α3w3+α4w4

(8)

(9)

1.2.3定義

(1)出行速度設定:根據(jù)《工程技術標準》(JTGB01-2014)規(guī)定,高速公路和一級公路設定為100 km/h,二級公路80 km/h,三級公路60 km/h。(2)出行時間設定:三級公立醫(yī)院對居民吸引力較大,出行時間不設限;二級醫(yī)院按照《自貢市大健康產(chǎn)業(yè)規(guī)劃(2018-2030)的通知》關于市域半小時醫(yī)療衛(wèi)生服務圈的規(guī)劃,出行時間設定為30 min。

1.3 統(tǒng)計學處理

計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示,采用Arcgis10.7軟件繪制空間可達性結果圖,按自然段點法分為高、較高、中等、較低、低5類制作地圖。

2 結 果

2.1 服務能力權重結果

熵值法計算醫(yī)師數(shù)權重為0.289 163,護師數(shù)權重為0.308 484,床位數(shù)權重為0.290 520,醫(yī)院等級權重為0.111 835。

2.2 空間可達性分析

阻抗為2時,空間可達性最大值是最小值的3 668.55倍,結果過于離散,當阻抗取值為1時,最大值是最小值的59.87倍,結果較為集中,能較好反映研究區(qū)域差異,故阻抗取值為1?？臻g可達性結果顯示,4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)處于高水平,12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)處于較高水平,15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)處于中等水平,28個鄉(xiāng)鎮(zhèn)處于較低水平,47個鄉(xiāng)鎮(zhèn)處于低水平,總體上呈現(xiàn)出由市縣兩級城市中心向四周遞減趨勢的圈層式分布。空間可達性最大值出現(xiàn)在市中心的五星街街道(0.014 43),西南和東南等外沿區(qū)域可達性較低,后5位均位于東南區(qū)域,見圖1。

圖1 自貢市公立醫(yī)院空間可達性結果

3 討 論

本文采用熵值法從供給端改進潛能模型,改進后的模型對衛(wèi)生服務機構服務能力的評價更加合理,能更科學合理地反映醫(yī)療衛(wèi)生服務總體均等化水平。

目前自貢市二級以上公立醫(yī)院空間可達性差異較大,呈現(xiàn)出由市縣兩級城市中心向四周遞減趨勢的圈層式分布,市縣兩級城市中心空間可達性較高,西南和東南等外沿區(qū)域空間可達性較低。

市縣兩級城市中心集中了23家醫(yī)療機構,說明空間可達性與醫(yī)療資源集中度呈現(xiàn)正相關關系[13]。空間可達性的差異受到醫(yī)療資源分布、人口和出行成本多種因素影響。醫(yī)療資源分布上,在市縣兩級城市中心集中了大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源,各醫(yī)療設施間距離較近,彌散性不足,由于醫(yī)院發(fā)展逐步轉向質量提升,三級醫(yī)院很難通過提升醫(yī)院規(guī)模提高自身對居民就醫(yī)的吸引力,如區(qū)域內(nèi)自貢市第一人民醫(yī)院和自貢市第四人民醫(yī)院直線距離僅1 km,醫(yī)療衛(wèi)生服務能力相近,覆蓋范圍趨同,不利于醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化?？蓪σ?guī)模相似、距離相近、醫(yī)療類別相同的醫(yī)院可采取搬遷或設置分院等模式,減少中心城區(qū)醫(yī)療設施聚集,從而盡可能減少冗余建設和資源浪費,提高空間可達性[14]。在外沿區(qū)域由于僅有1家二級醫(yī)院,醫(yī)療資源匱乏,使空間可達性較低,在東南區(qū)域尤為突出,空間可達性后5位鄉(xiāng)鎮(zhèn)均位于此區(qū)域。受到多種因素影響,全面提升各邊沿鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力較為困難,可重點扶持人口較多,空間可達性較低,位置較為中心的鄉(xiāng)鎮(zhèn)的低等級衛(wèi)生院開展醫(yī)聯(lián)體建設,如琵琶鎮(zhèn)、代寺鎮(zhèn)、趙化鎮(zhèn)、新橋鎮(zhèn)、板橋鎮(zhèn)等中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)。目前自貢市二級及以上公立醫(yī)院集中了絕大部分醫(yī)療資源,其中醫(yī)師數(shù)占比達46.63%[15],醫(yī)務人員是醫(yī)聯(lián)體重要的參與者與執(zhí)行者,直接影響醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展方向和服務質量。可利用市內(nèi)三級醫(yī)院的領頭作用,構建醫(yī)聯(lián)體,促進醫(yī)療資源的合理配置、提高利用效率、避免醫(yī)院盲目擴張?zhí)嵘涞燃壱?guī)模[16]。加強各類資源在市-縣-鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)之間的流動,這有助于醫(yī)療資源的下沉和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升,促進空間可達性均等化。

本文發(fā)現(xiàn)空間可達性較高區(qū)域多集中分布在一級道路兩側,較低的區(qū)域出現(xiàn)在邊沿地區(qū)和路網(wǎng)等級較低區(qū)域,說明空間可達性與出行時間呈負相關關系[17]。如留佳鎮(zhèn)至長灘鎮(zhèn)一線,缺少高等級公路,增加了相關區(qū)域居民就醫(yī)的出行成本。目前東南方向區(qū)域已開建瀘自大件公路,該公路為一級公路,能有效減少東南區(qū)域就醫(yī)時間。但西北區(qū)域目前缺少建設規(guī)劃,建議完善該地區(qū)路網(wǎng)建設,減少出行成本[18]。

綜上所述,本文通過改進潛能模型,科學合理地了解了公立醫(yī)院空間可達性狀況,為公立醫(yī)院的科學規(guī)劃提供參考與建議,但仍存在一定局限性:(1)研究范圍僅限于自貢市,未考慮周邊區(qū)域對就醫(yī)選擇的影響,理論上外沿鄉(xiāng)鎮(zhèn)空間可達性應更高;(2)服務能力評價指標選擇較為局限,更多指標獲取較為困難,結果與實際有偏差;(3)出行成本為理想化狀態(tài),實際出行易受出行速度、出行時間和交通方式等多種因素影響,以上問題將在后續(xù)研究中改進。