基于Delphi法構建髖關節置換術單病種護理敏感指標*

楊思思,梁偉鳳,黃秋鴻,劉燕芳,黃斯純,藍 玉,應燕萍

(廣西醫科大學第一附屬醫院:1.脊柱骨病外科;2.護理部,南寧 530021)

髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)是臨床上治療股骨頸骨折、股骨頭壞死的主要方式。骨外科手術中有18%以上為THA[1],且近年來該比例呈上升趨勢。2009年原國家衛生部將THA(ICD 9-CM-3 81.51-52)列入第一批單病種質量控制疾病中[2],其質量控制指標旨在規范臨床診療行為,促進臨床服務質量管理的持續改進。

護理質量敏感指標與患者結局緊密相關,有助于提高患者安全和護理質量[3];同時也是醫院提高護理質量的重要手段,質量管理工具的運用持續改善醫療護理質量,使質量管理與控制體系、服務體系更加規范化,動態監測護理質量的重點環節、重點指標,并形成可量化的數據指標,有助于發現護理工作中的薄弱環節并及時糾正[4-5]。美國醫療機構評審聯合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO)認為,護理敏感指標可用于監測和評價醫療保健服務質量,能夠客觀、有效、量化地對行為過程和結果進行各個維度的測量,是評價患者護理質量的關鍵[6]。目前,國家已頒布單病種質量管理手冊的THA質量控制指標,但缺少配套的護理質控指標,因此本研究通過建立科學的、具有較高信度及效度的THA單病種護理敏感指標,為單病種護理質量評價工作提供理論基礎和標準。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入廣西、重慶、浙江等地區在三級甲等綜合醫院從事骨科臨床護理工作或護理管理的15名專家。納入標準:(1)具備大專及以上學歷;(2)具備主管護師或以上職稱;(3)具備10年以上三級甲等綜合醫院臨床護理經驗;(4)擔任骨科護士長或者護理組長。排除標準:(1)無骨科領域護理工作經驗;(2)不同意填寫個人信息;(3)不熟悉THA護理。目前大多學者認為專家人數以10～50人為宜[7-8],結合本課題情況及考慮實際回收率,最終納入專家15名,并全部完成兩輪函詢。納入專家均為女性;護齡(24.93±8.17)年;骨科護理工作年限(20.67±8.20)年;護理管理工作年限(8.53±5.15)年;學歷:碩士研究生2人,本科10人,大專3人;職稱:副高級11人,中級4人。2022年2月采用問卷星和微信形式發放和回收問卷,兩輪函詢時間間隔4周,第2輪專家意見趨于一致時結束函詢。

1.2 方法

1.2.1成立課題小組

組建7人課題小組,包含脊柱骨病外科醫師、護理管理者及護理骨干,其中,博士1名,碩士1名,學士5名。副主任護師1名、主管護師2名,負責研究的整體構思、組織、文獻查閱、半結構訪談、專家函詢問卷設計等;護師3名,負責具體的訪談、記錄、數據錄入、整理和分析等;關節置換手術主任醫師1名,負責手術及相關疾病問題指導。

1.2.2擬訂關節置換術單病種護理敏感指標

采用文獻法、非結構型訪談法總結篩選出敏感指標項目。(1)文獻法:小組成員應用中國知網、萬方數據、中國生物醫學文獻數據庫、維普、PubMed、Up To Date、EMbase、Cochrane等數據庫進行文獻檢索,檢索時限為2009年1月至2022年7月。中文檢索詞為“髖關節置換術”“單病種” “護理敏感指標” “德爾菲法”,英文檢索詞為“total hip arthroplasty”“nursing sensitive index”“single disease”“Delphi”。歸納并總結文獻檢索結果,并列出THA單病種護理敏感指標的指標條目若干條。(2)非結構型訪談法:從南寧市三級甲等醫院抽取5名護士長進行問卷調查。主要內容有:①您認為這些指標條目是否合理?如有不合理的請指出。②您認為還缺少哪些護理敏感指標條目,需要增加什么?③您認為這些指標條目的計算公式是否正確?通過文獻法、訪談法,結合特定單病種質量管理手冊(4.0版)[9],初步確定THA單病種護理敏感指標條目共15條。

1.2.3專家函詢

根據擬定的敏感指標條目,設計專家函詢問卷,包含3個部分。第1部分:本研究的目的與意義、問卷填寫的方法及專家個人信息情況。第2部分:THA單病種護理敏感指標條目的具體內容,采用Likert 5級評分法對所擬定敏感指標條目進行重要性和可行性評價,設有專家建議填寫欄。第3部分:咨詢專家從實踐經驗、理論分析、參考資料或同行了解、直觀選擇4個方面按照大、中、小3個等級自評對所有指標條目的判斷依據,從而評價專家的權威性。經兩輪專家函詢后確定最終THA單病種護理敏感指標。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 專家積極性與權威性

專家積極程度用函詢問卷的有效回收率和專家意見提出率表示。兩輪問卷有效回收率均為100%,第1輪函詢意見提出率為60.0%;第2輪函詢意見提出率為13.3%,兩輪專家Cr分別為0.923、0.937,見表1。

表1 專家權威程度

2.2 專家意見協調程度

兩輪專家函詢結果按指標條目重要性和可操作性分別計算Kendall’sW系數,兩輪函詢各指標的重要性及可行性的Kendall’sW系數分別為:第1輪0.398、0.432,第2輪0.767、0.655,見表2。

2.3 專家函詢結果

兩輪專家函詢結束后,1～15項指標條目專家評分情況:第1輪評分為3.07～4.87分,CV為0.071 9～0.270 3,1～15項指標總體Kendall’sW為0.440;第2輪評分為3.07～4.93分,CV為0.052 7～0.192 2,1～15項指標總體Kendall’sW為0.699。第1輪專家函詢結果顯示,第13～15項指標未達到入選標準,根據專家評分結果及本研究小組討論,為了更嚴謹,第1輪函詢后未立即剔除第13～15項指標,而是將這3項指標放入第2輪的專家函詢問卷中繼續函詢。第2輪專家函詢結果顯示,第1～12項指標的重要性和可操作性專家評分均數≥4.00分,CV≤0.25,符合指標入選標準,第13～15項指標不符合指標入選標準,最終刪除,見表3。

表3 兩輪專家輪函詢結果

3 討 論

3.1 THA單病種護理敏感指標構建的可靠性和科學性

本研究在調研大量文獻的基礎上,嚴格遵循德爾菲法(Delphi法)研究步驟構建指標。納入骨科領域的護理專家對THA護理均非常熟悉,有較強的代表性和預測能力。兩輪專家函詢有效問卷回收率均為100%,第1輪函詢60.0%的專家提出修改意見,專家積極性高。一般認為群體Cr>0.7為較好[10],本研究中兩輪函詢專家的群體Cr分別為0.923和0.937,專家可信程度高,充分說明本研究結果的可靠性。兩輪函詢中Kendall’sW分別為0.440和0.699,Kendall’sW一般在0.5范圍內波動[10],系數越大,專家協調程度越高,對指標條目的協調程度越好。因此,本函詢結果具有可靠性和科學性。

3.2 THA單病種護理敏感指標構建結果分析

3.2.1指標篩選標準

指標保留標準[11]:同時滿足重要性和可操作性的評分均數≥4.00分,且CV≤0.25;刪除標準[12]:重要性和(或)可操作性的評分均數≤3.5分,或CV>0.25。

3.2.2指標內容分析

有專家共識指出,髖/膝關節置換術患者應在術前5 d左右停用華法林或抗血小板藥物,停用氯吡格雷或普拉格雷7 d以上、阿司匹林5～7 d[13]。因此,指標1中護士入院時評估患者是否服用抗凝藥和抗血小板藥是一項非常重要和關鍵的指標。術前指導使用輔助器具和床上大小便等適應性訓練,讓患者了解康復訓練程序,預先健康教育指導,可提高患者術后依從性,改善術后關節功能和活動耐力[14-15]。因此,指標2中入院第2天指導拐杖的使用和術后適應性訓練很有必要。術前腸道準備是患者順利接受手術的前提,因此,指標3是單病種管理中不可或缺的環節。同時,根據單病種質量管理要求,患者術后6 h內應進行早期下肢功能鍛煉,如股四頭肌等長收縮、踝泵運動等,可鍛煉患者肌肉力量,增強患者康復的信心[16],因此指標4要求術后6 h內患者進行下肢功能鍛煉。近年來,THA技術日益成熟,但仍存在術中及術后大量失血問題[17],故指標5中術后6 h內監測患者傷口引流量至關重要。術后早期麻醉作用未完全消除時,給予肢體肌肉被動按摩、健肢屈伸運動,待患者清醒后指導踝泵運動,能較好地預防下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)[18]。DVT是骨科手術后最常見并發癥之一,可能會導致肺動脈栓塞、心肌梗死及腦梗死等嚴重后果。有學者已將其列為重要的護理質量敏感性指標之一[6]。中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南指出,中國骨科大手術中DVT發生率為1.8%～2.9%,建議THA術后使用物理預防聯合藥物預防,即術后24 h內進行下肢氣壓治療,術后6～24 h開始應用抗凝藥預防DVT[19]。因此,認為6、7和12等血栓相關指標也是衡量患者結局的關鍵。疼痛是骨科患者最常見、最重要的主訴之一,世界衛生組織更是將疼痛確定為“第五大生命體征”,在國內外眾多的研究實踐中,疼痛評估均被推薦為關鍵的質量評價指標[6]。術后疼痛可導致患者功能康復延緩、并發癥發生率升高,肌力下降進而影響關節穩定性,故術后早期有效鎮痛極為重要[20-21]。THA術后建議將疼痛VAS評分控制在3分以內,這樣患者的舒適感較強,鍛煉的依從性更高。所以指標8中術后有效鎮痛也是重點監測的指標之一。目前,加速康復理念在骨科的應用日趨成熟,學者普遍認為THA術后應盡早進行功能鍛煉及下床活動。甘玉云等[16]認為,術日即可指導患者逐步進行功能鍛煉、注意肢體擺放并提示相關注意事項,術后進行肌力、關節活動度、負重與行走鍛煉及生活自理能力4個方面訓練。因此,結合國家單病種手冊的要求,制訂3項重要指標(指標9、10及11)。

脫位是THA術后常見的并發癥[22],術后預防脫位的管理需多方面協助,全過程監管,任何環節不到位都可能誘發脫位,嚴重影響患者術后康復[23]。但因患者住院時間短,術后1周左右基本出院,而術后假體脫位的指標監控及數據收集存在較大困難,準確性及一致性不高,兩輪函詢專家對該指標的可操作性評分都較低,故最后小組討論剔除指標13。目前,國內編制的住院患者護理滿意度量表尚無統一標準,現有量表大多由管理者依據自身工作經驗編制而成,由于指標設置不同,各醫院滿意度調查缺乏可比性和目的性[24],因此結合專家函詢結果,最終刪除指標14中患者對護士的滿意度調查。此外,大部分專家認為醫生對護士滿意度調查與患者最終結局并無直接關系,故刪除指標15。

綜上所述,本研究在檢索閱讀大量文獻、單病種質量控制指標的基礎上,通過Delphi法篩選出12項THA護理質量敏感指標,該指標體系覆蓋THA單病種護理質量評價指標的主要內容,具有較強的可操作性及臨床適用性。但目前對THA單病種護理敏感指標的研究尚處于探索階段,構建的指標體系還不夠完整,且函詢專家的數量有限,指標體系的指導意義有待后續在臨床實踐中進一步驗證。下一步,課題組將在臨床中應用這12項敏感指標監測THA單病種護理質量,進一步對敏感指標的實施進行信度和效度分析。