高出血風險患者IHD應用分段枸櫞酸抗凝時鈣離子監測優化方案的構建*

王 歡,謝 攀,揭中芳,余 寧,蔡夢潔,吳 億

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院腎科,重慶 400038)

體外循環凝血是血液透析最常見并發癥之一,一旦發生透析器及透析管路凝血,會導致患者丟失150～200 mL血液,被迫縮短透析時間,使患者透析不充分,也會增加醫護人員的工作量。體外循環管路及透析器的更換會增加患者透析費用,容易造成醫療糾紛和醫療資源的浪費。血液透析患者體外循環凝血發生率會對其治療效果和遠期存活率產生直接影響。對于伴有嚴重出血傾向和圍手術期血液透析患者,為了降低出血風險,選擇抗凝方式尤其重要。有研究表明,無肝素抗凝發生凝血的概率高達30%[1]。枸櫞酸局部抗凝雖然需要頻繁監測血氣和電解質,但在血液凈化領域中具有明顯優勢。目前,間歇性血液透析(intermittent hemodialysis,IHD)使用雙段-SCA抗凝沒有相關指南,操作方法大多參照連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)枸櫞酸抗凝方案執行[2],需要執行較為煩瑣的檢測流程,患者費用較高,醫護工作負荷較重。作者在臨床工作中,IHD應用分段枸櫞酸抗凝時,患者體內外鈣離子水平較為穩定,可對當前的監測方案進行優化,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2022年8月本院34例IHD時使用雙段枸櫞酸抗凝(雙段-SCA)的高出血風險患者作為研究對象,對其進行的108例次治療情況進行回顧性分析,根據患者該例次治療是否達到治療時間,將其分為計劃下機組和非計劃下機組。由于缺乏IHD枸櫞酸雙段抗凝的指南,剛開展研究時參照CRRT枸櫞酸抗凝的枸櫞酸量與血流速比值為1.2～1.5,但效果不佳。經臨床分析和觀察,調整枸櫞酸總量為320 mL/h,靜脈壺枸櫞酸量40 mL/h,血流量180 mL/h,枸櫞酸量與血流量的比值為1.77,非計劃下機組5例次(4.6%),計劃下機組103例次(95.4%)。納入標準:(1)年齡18～75歲,性別不限;(2)急性或慢性腎功能損傷需要行IHD治療的患者;(3)有高出血或活動性出血風險患者。具有以下情況者判定為有高出血或活動性出血風險:(1)血小板計數<50×109/L;(2)凝血酶原時間(prothrombin time,PT)>15 s或活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)>60 s;(3)存在活動性出血(如上消化道出血、腦出血、牙齦出血、咯血、皮膚黏膜出血、月經期等);(4)外科手術后<24 h。

1.2 方法

1.2.1透析相關參數

東麗機型、貝朗機型和威高機型的碳酸電導度均為2.3 ms/cm,費森尤斯機型碳酸氫鹽水平為8 mmol/L,血液管路為一次性體外循環血路管。透析液均使用碳酸氫鈉鹽透析液:鈉140 mmol/L、鈣1.5 mmol/L、碳酸氫根33 mmol/L,溫度36.5 ℃。治療時間為4 h,血流量150～180 mL/h,透析液流速500 mL/h,根據患者達到充分透析的標準計算超濾量并增加枸櫞酸鈉用量。

1.2.2抗凝方案

將4%枸櫞酸三鈉無菌溶液由管路泵前小管和靜脈壺分段泵入,血流量在150～180 mL/min,枸櫞酸總量為血流量的1.2～1.8倍。體內鈣離子水平<1 mmol/L時,立即補充10%葡萄糖酸鈣注射液,同時以10～20 mL/h為單位降低枸櫞酸鈉的輸入速度。

1.2.3觀察指標及方法

1.2.3.1一般資料

包括患者年齡、性別、血紅蛋白、血小板、血管通路、高出血風險的診斷分類情況。

1.2.3.2治療參數

治療模式、超濾量、枸櫞酸鈉量/血流量(TQ)。

1.2.3.3部分電解質和血氣分析結果

收集兩組在透析前、透析3.5 h的體內鈣離子、碳酸氫根水平(停止泵入枸櫞酸鈉3 min,再監測體內鈣離子和碳酸氫根水平),監測治療2 h體外鈣離子水平。收集監測治療2 h體外鈣離子水平的患者例次數、非計劃下機的患者例次數及性別比例。

1.2.3.4不良事件情況

記錄透析過程中的不良事件情況,包括低鈣血癥、酸堿失衡、低血壓等。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料情況

兩組血紅蛋白、血小板計數、血管通路、治療模式、超濾量、TQ值方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料情況

2.2 兩組監測治療2 h體外鈣離子情況比較

兩組治療2 h體外鈣離子監測比例差異無統計學意義(χ2=0.03,P=0.85),見表2。接受治療2 h體外鈣離子監測的患者為64例次,其體外鈣離子水平為0.38～1.55 mmol/L,平均(0.99±0.27)mmol/L。

表2 兩組監測治療2 h體外鈣離子情況比較[n(%)]

表3 計劃下機組透析前后體內鈣離子及碳酸氫根水平比較

2.3 計劃下機組透析前后體內鈣離子及碳酸氫根水平比較

計劃下機組透析前和透析3.5 h后體內鈣離子水平差異無統計學意義(P>0.05);透析前碳酸氫根水平低于透析3.5 h后,差異有統計學意義(P<0.05),但患者碳酸氫根水平仍處于正常范圍。

2.4 安全性評價

透析過程中,兩組均未發現低鈣抽搐、口周麻木、穿刺點滲血等情況;5例次發生低血壓,降低超濾量后血壓恢復正常。患者治療結束后患者未出現枸櫞酸相關不良事件。

3 結 論

IHD雙段枸櫞酸抗凝時,標準作業程序要求每次監測患者透析后的體內鈣離子濃度和治療2 h體外鈣離子濃度,增加了護士工作量和患者經濟負擔。本研究中,有64例次患者監測了治療2 h體外鈣離子水平,其體外鈣離子水平為0.38～1.55 mmol/L,平均(0.99±0.27)mmol/L,對于濾器抗凝效果評價效果不佳,主要原因在于透析液內鈣離子通過彌散作用快速進入透析器膜內,監測點幾乎是體外血液循環游離鈣離子的最高點,不能反映濾器的凝血真實狀況。有研究表明,體外游離鈣離子水平遠遠高于CRRT的診療標準(體外鈣離子水平:0.25～0.35 mmol/L),但是未出現明顯的透析器和管路凝血,患者均能順利完成透析,這可能是因為透析液中鈣離子易經透析膜彌散入血導致不能真實反映枸櫞酸的抗凝效果[3],這與本研究結果一致。對于短時間的4 h透析治療而言,只要鈣離子水平有所降低、凝血功能得到部分抑制就能滿足透析治療的抗凝要求[4]。因此,作者認為監測體外鈣離子的意義不大,在治療過程中護理人員可以密切觀察凝血相關指標來減少凝血事件的發生。李墨奇等[5]制訂了全程出凝血狀態評估體系來觀察治療情況。(1)治療前:建立“一表一算”評估標準。“一表”是指制訂血液透析患者出凝血風險評分表,完善抗凝評估流程,由經驗性評估升級為系統性評估;“一算”是指準確計算患者干體重,使患者達到充分透析效果。(2)治療中:建立“一卡、四看、一聽”評估制度。“一卡”是指研制體外循環凝血分級比對卡,準確判定分級;“四看”是指看透析器、動脈壺、靜脈壺的顏色、透明度、血凝塊部位及機器版面壓力的變化;“一聽”是指有效分辨血液凈化中心8種機器5類報警音,減少非計劃下機率。下機后,根據濾器凝血以《血液凈化治療標準手冊》Ⅲ級凝血為標準(0級:無凝血或數條纖維凝血;Ⅰ級:<10%的纖維凝血;Ⅱ級:10%～<50%的纖維凝血;Ⅲ級:≥50%的纖維凝血)進行觀察并記錄,為下一次IHD凝血方案提供依據。

本研究中,由于缺乏IHD雙段-RCA枸櫞酸抗凝指南,剛開展研究時參照CRRT枸櫞酸抗凝時枸櫞酸量與血流速的比值為1.2～1.5,但效果不佳。經臨床分析和觀察,調整枸櫞酸總量為320 mL/h,靜脈壺枸櫞酸量為40 mL/h,血流量為180 mL/h,枸櫞酸量與血流量的比值為1.77,非計劃下機率為5.8%。采用此方案進行枸櫞酸抗凝時效果較好,針對非計劃下機這部分患者,還需要大量前瞻性研究。當血漿枸櫞酸水平達到理想結果后抗凝效果仍不佳,應該個性化調整枸櫞酸用量,綜合評估超濾量、治療模式、血紅蛋白、血細胞比容等對凝血的影響。

本研究表明,計劃下機組透析前后體內鈣離子水平差異無統計學意義(P>0.05)。雷麗靜等[6]研究發現,下機血清游離鈣未出現明顯變化,與本研究結果一致。血液中游離鈣與枸櫞酸鈉螯合后,游離鈣水平降低,血液進入透析器膜內,與膜外透析進行彌散作用,含鈣透析液中的鈣離子進入到透析膜血液側,致使回路血液中的鈣離子水平再次升高[7]。IHD時彌散作用較強,本研究中接受體外鈣離子監測的患者其體外鈣離子水平為0.38～1.55 mmol/L,平均(0.99±0.27)mmol/L。2 h后枸櫞酸在體內居于穩態,經過三羧酸循環還會將枸櫞酸鈣解離出鈣離子。

研究顯示,行RCA血液凈化治療的肝衰竭患者與非肝衰患者低鈣血癥發生率比較差異無統計學意義[8]。GUBENSEK等[9]回顧16例長期接受枸櫞酸鹽抗凝治療患者,認為血清游離鈣水平在IHD過程中穩定,僅有1%患者發生低鈣血癥(<0.9 mmol/L)。長期使用枸櫞酸抗凝的患者(隨訪1～2年)中,有50%(3/6)的患者發生了全段甲狀旁腺素水平升高。可能是由于患者在IHD枸櫞酸抗凝期間出現輕度低鈣現象,導致其全段甲狀旁腺素水平升高。在進行RCA透析期間,可能導致患者的全段甲狀旁腺素水平短期或長期升高,是否由低鈣導致全段甲狀旁腺素變化及對磷代謝影響還需進一步研究。作者認為,可以根據臨床表現和透析前體內游離鈣水平進行個性化處置,不需常規監測透析后體內鈣離子水平。

枸櫞酸在血液中的正常水平為0.01～0.14 mmol/L,抗凝的理想水平通常為3～4 mmol/L[10],患者血漿枸櫞酸水平<1.44 mmol/L是安全的[11]。IHD時,透析器對枸櫞酸鈉的清除能力較強,大部分枸櫞酸鈉在局部完成抗凝后因透析彌散作用而被清除[12],進入患者體內的枸櫞酸量很少。張凌等[13]研究表明,4%枸櫞酸抗凝的開始量為300 mL/h,體內枸櫞酸水平較基礎值偏高,但6 h與2 h并沒有差異,說明體內的枸櫞酸水平非常穩定,并沒有出現枸櫞酸蓄積征象。同時,外周血游離鈣離子水平的相對恒定也印證了這一點。在肝臟功能正常情況下,進入體內的枸櫞酸鈉也經過三羧酸循環迅速被代謝掉。有研究表明,當停止輸注枸櫞酸30 min后,機體可以使體內鈣離子及枸櫞酸根水平恢復正常[14]。雖然PE模式不能清除枸櫞酸鹽,但PE后2 h枸櫞酸蓄積的發生率由最高的100%下降為35.6%,治療2 d后體內枸櫞酸水平恢復正常水平[15]。另有研究表明,肝衰竭患者并未完全喪失肝對枸櫞酸的代謝能力,骨骼肌和腎皮質對枸櫞酸的代謝能力尚存[16]。有研究對41例重度肝功能不全患者使用RCA,發現所有患者均未發生枸櫞酸中毒現象[17]。因此,無肝功能異常的患者行IHD使用枸櫞酸抗凝發生低鈣的概率可能更低。

綜上所述,IHD雙段枸櫞酸抗凝患者未發生患者枸櫞酸中毒和低鈣血癥。由于枸櫞酸鹽為水溶性小分子物質,IHD可以有效清除枸櫞酸鹽,從而減少患者身體代謝枸櫞酸的負荷。在IHD治療中加強護理人員雙人查對和扎實的理論和操作能力,出現枸櫞酸中毒的概率非常低。可以考慮取消治療2 h體外鈣離子監測和透析后體內鈣離子監測,只需要透析前監測血氣和電解質,由此減輕患者經濟負擔和護理工作量。監測頻率過高不僅會導致患者血液損失、痛苦加重和醫療費用增加,也會加重護理人員的疲乏度。本研究構建了雙段-RCA在IHD治療2 h體外鈣離子和透析后體內鈣離子及血氣監測優化方案,科學性與可靠性強,可對IHD雙段枸櫞酸抗凝的臨床治療提供指導。但仍需要進行大樣本量、前瞻性、多中心的研究來進一步驗證本研究結論。