流行性乙型腦炎住院兒童的營養不良風險篩查及相關臨床結局分析*

譚 田,鄧亞萍,孔 粼

(重慶醫科大學附屬兒童醫院臨床營養科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室,重慶 400014)

流行性乙型腦炎(簡稱乙腦),是日本乙型腦炎病毒引起、經蚊蟲傳播的人畜共患傳染病[1]。乙腦主要危害兒童和青少年[2],造成急性中樞神經系統感染性病變,中國2014-2018年數據顯示,乙腦致死率約為5.45%,高達16.45%的幸存者會留有后遺癥[3]。兒童乙腦主要表現為發熱、頭痛、嘔吐、驚厥及昏迷等,重慶市2011-2017年乙腦患兒中,32.87%的患兒留有后遺癥。后遺癥會對機體營養儲備及營養攝入產生不良影響,由此引起疾病相關的營養不良、急性肌肉減少癥,與生活質量下降、肌肉功能障礙、并發癥發生率和致死率增加具有明顯相關性[4]。因此,針對乙腦住院患兒進行臨床營養管理研究具有重要的實際意義。營養風險不良篩查是營養管理的第一步,其特點是快速、簡便,早期應用有助于識別營養儲備較低和預后較差的患兒。成長兒童營養狀況和生長風險篩查量表(screening tool for risk of nutrition in growth kids,STRONGkids)經常被用于評估患兒入院時的營養不良風險,結合患兒自身的營養狀況及疾病診斷,有助于確定營養不良風險等級和潛在的治療反應[5]。目前國內有關乙腦兒童的營養不良風險研究甚少,本研究采用STRONGkids評分法,對入院時的乙腦患兒進行營養不良風險篩查,并跟蹤隨訪至其出院,探討營養不良風險與臨床結局情況,為科學開展營養管理提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2016年1月至2022年7月本院確診的乙腦住院患兒156例作為研究對象,其中男88例(56.41%),女68例(43.59%),中位年齡為86(36,120)個月;普通乙腦68例(43.6%),重型乙腦66例(42.3%),極重乙腦22例(14.1%)。納入標準:(1)住院48 h以上;(2)矯正胎齡后年齡1個月至18歲。排除標準:(1)非醫囑出院;(2)監護人不了解患兒近期飲食和體重變化等情況;(3)入院時年齡>18歲或矯正胎齡后年齡<1個月。乙腦的診斷標準、診療規范及出院標準均參考《褚福棠實用兒科學》[6]。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準[批準文號:(2022)年倫審(研)第(116)號]。

1.2 方法

1.2.1資料收集

采用STRONGkids評分標準,在患兒入院后24 h內進行營養不良風險篩查,記錄患兒姓名、性別、年齡及評估日期等一般資料。待患兒出院后收集其住院時間和住院費用。

1.2.2STRONGkids評估工具

所有患兒在住院24 h內采用STRONGkids進行營養不良風險評估。STRONGkids內容包括4個方面。(1)主觀臨床評估:是否存在皮下脂肪減少、肌肉萎縮、面部消瘦等營養不良狀態,滿足≥1項者計1分,反之為0分。(2)疾病嚴重程度:是否存在導致營養惡化的高風險疾病(包括預期大手術、創傷、短腸綜合征、胰腺炎、慢性肝病、炎癥性腸病、惡性腫瘤、代謝性疾病、慢性腎病、燒傷等),若有計2分,反之為0分。(3)膳食攝入為:各種原因所致攝食減少(不包括術前禁食)、嚴重腹瀉(≥5次/d)、嘔吐(>3次/d),≥1項計1分,反之為0分。(4)體重下降或增長不足:若有計1分,反之為0分。以上各部分得分相加為總分,0～3分為中低營養不良風險(moderate or low malnutrition risk,MLMR),>3～5分為高營養不良風險(high malnutrition risk,HMR)。

1.2.3營養干預

營養干預遵循五階梯治療原則,首先選擇營養教育,然后依次向上晉級選擇口服營養補充(oral nutritional supplements,ONS)、全腸內營養(total enteral nutrition,TEN)、部分腸外營養(partial parenteral nutrition,PPN)、全腸外營養(total parenteral nutrition,TPN)。當下一階梯不能滿足60%的目標能量需求3～5 d時,再選擇上一階梯。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 患兒一般情況

在156例患兒中,采取營養干預者39例(25.0%),未采取營養干預者117例(75.0%)。所有患兒的中位住院時間為14(11,21)d,中位住院費用為2.06(1.29,3.18)萬元。

2.2 營養篩查結果及不同年齡段的分布情況比較

根據STRONGkids營養風險篩查結果,156例乙腦患兒中,MLMR者111例(納入MLMR組),HMR者45例(納入HMR組)。MLMR組、HMR組在不同年齡段的分布比較差異無統計學意義(χ2=1.174,P=0.556),見表1。

表1 MLMR組、HMR組在不同年齡段的分布情況比較[n(%)]

表2 MLMR組、HMR組患兒的住院時間和住院費用比較[M(Q1,Q3)]

2.3 MLMR組、HMR組患兒的住院時間和住院費用比較

HMR組患兒住院時間明顯長于MLMR組,差異有統計學意義(P<0.001);HMR組患兒住院費用略高于MLMR組,但差異無統計學意義(P=0.072)。

2.4 是否采取營養干預對住院時間和住院費用的影響

在未采取無營養干預的情況下,HMR組患兒的住院時間長于MLMR組,差異有統計學意義(P=0.003);采取營養不良時,HMR組和MLMR組的住院時間比較差異無統計學意義(P=0.298)。無論是否采取營養干預,MLMR、HMR組的住院費用比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3、表4。

表3 非營養干預組住院時間及住院費用比較[M(Q1,Q3)]

表4 營養干預組住院時間及住院費用比較[M(Q1,Q3)]

3 討 論

目前,全球尚缺乏統一的兒科營養風險工具,大多數國外出臺的兒科營養工具如STRONGkids、兒童約克郡營養不良評分和兒科營養不良評估篩查工具等本質上均為營養不良風險篩查工具[7-8],但其基于歐洲腸外腸內營養學會提出的營養篩查工具原則開發構建,所以目前在臨床中可暫時代替“營養風險”工具進行使用。

相關臨床實踐已證實,STRONGkids操作簡單,靈敏度高,作為一種初步的篩查工具,與其他臨床數據相結合后,不僅能評估住院患兒的營養不良風險,還能有效預測與營養相關的臨床結局和營養干預效果[9-10]。何冰潔等[11]以中山市博愛醫院住院的651例年齡為1個月至5歲的患兒為研究對象,采用STRONGkids進行營養不良風險篩查,HMR發生率為7.07%。CAO等[12]觀察1 325例南京兒童醫院住院兒童,使用STRONGkids評估住院兒童的營養不良風險,發現9.1%的兒童存在HMR。本研究中,156例乙腦住院患兒HMR發生率為28.85%,該結果明顯高于國內相關研究報道,且在不同年齡段中的分布無統計學差異。其原因可能是本院收治的患兒中,重型和極重型的比例較高,存在昏迷的患兒比例高,導致HMR發生率高。因此,對于患有類似乙腦等急性中樞神經系統感染性疾病的患兒,都應及時進行營養不良風險篩查,以便及時介入營養干預。

營養不良風險會影響住院患兒的臨床結局,包括住院時間延長、并發癥發生、致死率提高和醫療費用增加等。MARQUEZ等[13]研究發現,與人體測量評估比較,STRONGkids能更好地預測住院時間的長短。GAMBRA-ARZOZ等[14]利用STRONGkids對282例住院兒童進行入院篩查,發現HMR兒童的住院時間更長,住院費用更高。張丹等[15]研究發現,嬰幼兒下呼吸道感染病例中,HMR患兒住院時間延長,HMR是影響臨床結局的危險因素。本研究結果與上述研究結果一致。與MLMR組比較,HMR組患兒的住院時間延長。進一步分析發現,采取營養干預時HMR組和MLMR組的住院時間無統計學差異;未采取營養干預時HMR組和MLMR組的住院時間差異有統計學意義(P<0.05),可以認為營養干預在縮短住院時間方面發揮了作用。然而,在實際臨床工作中,由于臨床重視程度不足,培訓未完全到位,所以HMR組患兒常常不能得到及時的識別和干預,勢必影響住院時間等臨床結局。此外,本研究中HMR組和MLMR組的住院費用差異無統計學意義(P>0.05),其原因可能是乙腦患兒入院后產生的費用主要以前期實驗室檢查、影像學檢查等費用,及后期的支持治療為主。

綜上所述,本院收治的乙腦患兒HMR發生率高,并且與MLMR組患兒比較,HMR組患兒住院時間延長。若采取規范的營養干預,HMR組的住院時間接近MLMR組。因此,應重視對乙腦患兒的營養不良風險篩查,并及時進行專科的營養干預,以便改善其臨床結局。