基于經方思維運用對藥治療多囊卵巢綜合征

林安盈，楊正望

·中醫經驗·

基于經方思維運用對藥治療多囊卵巢綜合征

林安盈1，楊正望2

1.湖南中醫藥大學，湖南長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院婦產科，湖南長沙 410021

多囊卵巢綜合征是臨床常見婦科疾病，是一種多因素疾病。楊正望認為，該病雖具有異質性，但其病機不外乎虛實之分：正氣不足之脾虛、腎虛，邪氣過盛之血瘀、痰濕、氣郁。楊正望多年來致力于該病的研究，具有豐富的臨床經驗，其在經方思維的基礎上針對該病選用對藥，療效頗佳。本文整理楊正望治療多囊卵巢綜合征的用藥經驗，分析其角藥組成、配伍特點等，并列舉病案用以例證，以期為臨床提供參考。

名醫經驗；經方思維；虛；實；對藥；多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征為現代育齡期婦女常見病、多發病，目前其發病機制尚未明確[1]，可造成不孕癥、代謝綜合征等嚴重并發癥[2-3]，因其癥狀復雜、具有異質性，中醫臨證具有挑戰性。中醫基于六經八綱理論體系的經方思維，認為此病雖復雜，但究其病機不外乎虛實之分。對藥又稱“姊妹藥”或“藥對”，《神農本草經》之中有“藥有陰陽配合，子母兄弟”及“七情和合理論”等藥物配伍理論的記載[4]。《本草綱目》指出：“凡相須者，同類不可離也。”故對藥是指中醫臨床上相對固定的兩味藥的配伍，可協同增強藥效、或相互制約減輕不良反應[5]，從而提高臨床治療效果。楊正望臨證時在經方思維的基礎上尤為注重藥物間的配伍運用，獲得顯著療效，現將跟師學習中所見所悟及臨床上治療本病常用對藥及其配伍方法總結歸納如下。

1 經方思維

經方醫學亦簡稱為“經方”，傳承自《黃帝內經》《湯液經法》，至《傷寒雜病論》形成了完整的辨證論治體系。《漢書·藝文志》中記載：“經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之于平。”經方根據八綱認識疾病及藥物，積累了疾病的證及單味藥物治療的臨床經驗，后逐漸摸索，發展至兩味、三味藥物的治療經驗[6]。經方思維即根據八綱理論體系，通過疾病侵襲人體后出現的一系列癥狀，總結出此類病癥的治病規律[7]。八綱理論體系即表、里、陰、陽、寒、熱、虛、實。所謂虛、實即疾病發生發展過程中，正氣是否虛衰，邪氣是否偏盛，據此機體出現一系列虛實之候。盡管多囊卵巢綜合征致病的因素復雜，癥狀繁多[8]，但疾病的發生和發展，均不外八綱和六經的范圍，可基于六經八綱理論體系的經方思維施治，故在辨證處方時，只要在八綱和六經辨證的尺度準繩上不出大的偏差，就會有一定的療效。

2 常用對藥及其配伍機制

楊正望認為多囊卵巢綜合征的病因不外乎虛實之分，患者因正氣損傷，氣血陰陽受損，出現脾虛、腎虛等正氣不足之證，繼而出現痰濕、氣滯、血瘀等邪氣有余之候，邪氣過盛又加重了患者正氣的損傷，形成惡性循環。

2.1 補虛類對藥

2.1.1 白術–當歸 白術，性溫，味甘、苦，歸脾、胃經[9]，善于補氣健脾而通達沖、任、帶三脈，被前人譽為“補氣健脾第一要藥”。《醫學啟源》言其能“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃，進飲食。”白術為補益藥中的補氣藥，脾虛不健，術能補之，又因其具土德之全，為后天資生之要藥，白術甘苦性溫，用之可補氣健脾，安定中州，助氣血生化之源。當歸性溫，味甘辛，歸心、肝、脾經，《景岳全書》曰：“陰中有陽，味甘而重，故專能補血；氣清而辛，故能行血……誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也。”故可知其在養血補血的基礎上亦能調經活血，故可活血而不傷血，通補結合，適用于血虛、血行不暢瘀滯的病證。

楊正望在多年臨證發現，前來求診患者中多有神疲乏力、氣短懶言、便溏等一派脾虛氣血不足證候。脾為后天之本，主運化，主統血，脾所運化之水谷精微可化生為血，婦人體稟陰性，以血為用，又數傷于血，若脾氣失于健運，經血化源不足則陰血虧虛，可見經少經閉，脾氣不足，失于統攝，可見崩中漏下。故白術、當歸配伍，氣血同治，集健脾益氣、補血活血于一體，陰陽并用，通補兼施，相得益彰。另有燥濕健脾，調經止痛等功效，可顧及兼證的治療。本組藥對作為治療多囊卵巢綜合征的基礎配伍，適用于月經先期、月經過少等脾虛患者。

2.1.2 桑寄生–菟絲子 桑寄生，性平，味苦甘，歸肝腎經。《本草求真》：“桑寄生，號為補腎補血要劑。”因其性平而潤，差少偏頗，滋而不滯，扶正而不留邪，多用于平補肝腎。菟絲子，性平，味辛甘，歸肝脾腎經。《本草匯言》：“菟絲子，補腎養肝，溫脾助胃之藥也。”本品既能補腎助陽，又能益精養陰，且補而不峻、溫而不燥，為婦科調經促孕之藥。楊正望多年臨證歸納總結發現，多囊卵巢綜合征患者多以腎虛為本，臨床表現多以排卵障礙為主。卵子正常生長發育，排出皆因腎陽之閉藏推動之功[10]。治療腎虛所致多囊卵巢綜合征的排卵障礙用溫而不燥，潤而不膩之品，以達扶正不留邪、驅邪不傷正之功。該組對藥均入腎經，具溫腎助陽、通血脈之功，又因其性平，故為治療多囊卵巢綜合征的核心配伍之藥。

2.2 驅邪類對藥

2.2.1 雞血藤–丹參 雞血藤味苦、甘，性溫，歸肝、腎經，為“血分之圣藥”，本品補血為主。苦入心，甘入脾，心生血，脾為氣血生化之源，溫則能生發能通行；澀則能固攝收斂。其補又止，有補而不滯之功。丹參，味苦，性微寒，歸心、肝經，陳自明稱：“一味丹參，功同四物。”《本草綱目》言其“味苦，氣平而降，陰中之陽也。”本品主走血分，性善通行，廣泛適用于各種血瘀證，為祛瘀生新、活血調經之要藥，且有不猛峻、不溫燥耗傷陰血之功。楊正望認為腎虛、脾虛、氣郁、血熱等均可致血行不暢成瘀，瘀血又致使氣血運行失調，進一步加重原發疾病，故血瘀為多囊卵巢綜合征患者常見致病因素及病理產物，瘀阻胞絡、沖任，胞宮、胞脈不通則血海逾期未滿，故可見月經量偏少、月經逾期未至甚則閉經等[11]。本組對藥可作為養血活血、祛瘀痛經的基本組合，雞血藤偏于溫補，丹參偏于辛開，溫涼合用，一補一升，相反相成，相得益彰。另二者均有養血之效，滋陰之品易柔膩留邪，但因其性善通行，有補有行，可免后貽之患。

2.2.2 法半夏–萊菔子 半夏，味辛，性溫，入脾、胃、肺經，臨床上常用于燥濕化痰、降逆、消痞等證。法半夏炮制中加入甘草調和脾胃，故臨證時常用于脾虛濕困、痰濕內停之痰清晰而多之濕痰寒痰之象。萊菔子，辛、甘，平，歸肺、脾、胃經。長于利氣而降氣化痰、消食除脹。朱丹溪言其“治痰有推倒墻壁之功”。本品生用升氣化痰，善治痰壅氣滯，寒痰熱痰均可取用。多囊卵巢綜合征患者臨床表現除卵泡發育異常、排卵障礙所致月經不調不孕外，臨證中多見肥胖、多毛、帶下偏多、血脂血糖等代謝異常之象。楊正望認為其發病主因過食肥甘，礙胃滯脾，或脾虛失運，生膏生脂，引發肥胖；肥胖生中滿，釀生濁邪，聚濕成痰，痰濕壅滯，易于流注臟腑、經絡之間，氣血難下，且痰濕之邪，纏綿難愈，因此成為多囊卵巢綜合征的病理變化的主要病機，亦是其成為病程綿長疑難病癥的因素之一，故痰祛則經行。法半夏燥濕化痰，善和胃氣，萊菔子降氣化痰，氣壅痰聚，氣順痰消，善除食滯，故本組對藥合用善解痰濕壅滯、膏脂積滯，為臨證時常用對藥。本病究其病因離不開脾虛失運，故可加用健脾化濕之品；若痰濕壅滯日久化熱，可加用清熱化痰之品。

2.2.3 郁金–蒺藜 郁金，苦、辛，性涼。歸心、膽經而降，走肺、肝經順行而升、散。《本草備要》言郁金“涼心熱，散肝郁，下氣破血。”《本草匯言》言“其性輕揚，能散郁滯，順逆氣，上達高巔，善行下焦。”既可理氣，又化瘀，常用于氣滯血瘀。本品為“血分之氣藥”，善行氣解郁、活血祛瘀、芳香開竅，臨證常用于氣滯血瘀化熱，濕熱夾瘀等證。蒺藜，味辛、苦，性微溫；歸肝經。《本草便讀》：“白蒺藜，善行善破，專入肺、肝。宣肺之滯，疏肝之郁。”用于肝郁氣滯之胸脅脹痛，婦女經閉，乳閉不通等癥。女子易為情緒所傷，若素體抑郁，情志不遂，肝氣失于條達，臨床多表現為精神抑郁、胸脅或雙乳脹痛不適、喜嘆息、脈弦，甚則月經不調，郁而化火易生痤瘡，此均為邪氣過盛之象，治療上應以疏肝行氣解郁為其治則。郁金疏肝郁而降逆氣，蒺藜疏肝而瀉肺，能降邪逆之氣，相須為用，為多囊卵巢綜合征患者氣機郁滯常用配伍。若氣機不利則推動無力易見血行不暢等血瘀之象，臨床上可加用活血化瘀之品，相得益彰。

3 驗案舉隅

黎某，女，31歲，已婚，2022年2月24日初診。主訴：月經紊亂3年，停經40余天。患者于外院完善檢查診斷為多囊卵巢綜合征，近1年口服達英-35調經，停藥后月經逾期未潮。近3年來未避孕而未孕。生育史：4次人流術。月經史：14歲初潮，既往月經欠規律，經期/周期：5～7d/1～3個月，末次月經：2022年1月14日至2月5日經量偏少，色黯紅，有血塊，偶有腰酸。帶下量多，質稀，偶有色黃，無異味。現病史：未訴特殊不適，納寐可，二便調。無口干口苦。脈弦細緩，舌暗苔薄白，舌下絡脈迂曲。婦科彩超示：子宮體積41mm×35mm×42mm，子宮內膜厚約6.7mm，內可見約7.8mm×3.8mm不均勻回聲，雙側宮角邊緣欠清晰。左卵巢大小：32mm×19mm，右卵巢大小：40mm×23mm，雙側卵巢多囊樣變。性激素：促卵泡成熟激素5.01mIU/ml、促黃體生成激素16.07mIU/ml、孕酮0.1ng/ml、雌二醇46.0pg/ml。診斷：西醫診斷：①多囊卵巢綜合征；②不孕。中醫診斷：①月經后期；②月經過少。中醫證型：腎虛血瘀證；治法：補腎調經，活血祛瘀；處方：菟絲子15g，補骨脂15g，寄生15g，女貞子15g，覆盆子10g，熟地黃15g，制何首烏15g，續斷15g，茯苓15g，雞血藤15g，丹參15g，川牛膝10g，香附10g，荊芥10g，鹽巴戟天15g，連翹10g，白芍15g，7劑，日一劑，水煎服，早晚兩次溫服。二診（2022年3月17日）病史同前。停經60條天。納寐可，小便可，大便偏稀，1次/d，腰酸較前改善。脈沉細緩，舌暗苔薄白。白帶正常。婦科彩超示：子宮體積40mm×39mm×31mm，子宮內膜厚約13.4mm。左卵巢大小：36mm×21mm×26mm，右卵巢大小：40mm×18mm×26mm，雙側卵巢多囊樣變。性激素：人絨毛膜促性腺激素<1.02mIU/ml、孕酮0.3ng/ml、雌二醇52.0pg/ml。診斷、辨證及治法同前，守前方去白芍，加黨參15g，14劑，日一劑，水煎服，早晚兩次溫服。三診（2022年6月18日）病史同前。末次月經：2022年5月21日，量較前增多，色稍黯，夾少許血塊，稍感小腹刺痛，余無不適，白帶量中等，色可，無異味，無陰癢。納寐可，二便調。脈細弦緩，舌淡紅苔白。婦科彩超示：子宮體積42mm×33mm×40mm，子宮內膜厚約8mm。左卵巢大小：29mm×20mm，右卵巢大小：24mm×23mm，雙側卵巢多囊樣變。診斷、辨證及治法同前，繼守前方，14劑，日一劑，水煎服，早晚兩次溫服。四診（2022年7月26日）停經40余天，偶有腰酸，余無特殊不適。婦科彩超：子宮體積50mm×38mm×48mm，宮內膜厚約18mm。左卵巢大小：36mm×18mm，右卵巢大小：39mm×23mm，雙側卵巢多囊樣變。性激素：人絨毛膜促性腺激素：2885.92mIU/ml、孕酮22.70ng/ml、雌二醇376pg/ml。

綜上，多囊卵巢綜合征是臨床常見病，目前機制尚未明確。楊正望多年來致力于研究多囊卵巢綜合征，認為其病機以脾虛、腎虛為本，血瘀、痰濕、氣郁為標，基于八綱辨證的經方思維根據患者疾病過程中的虛實之候，順應生理規律，總結歸納出常用對藥組合，使藥物之間協同增效、取長補短、相互制約，臨床療效頗佳，以期為多囊卵巢綜合征的治療提供參考依據。

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（2023–02–09）

（2023–05–15）

R271.1

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.027

湖南省自然科學基金項目（2022JJ40317）；湖南省教育廳科學研究項目（20C1434）；湖南中醫藥大學中醫學一流學科項目（2022ZYX17）

楊正望，電子信箱：1186529363@qq.com