奧馬環素治療鸚鵡熱衣原體肺炎1例

程文斌，陳曄

·個案報道·

奧馬環素治療鸚鵡熱衣原體肺炎1例

程文斌，陳曄

浙江中醫藥大學附屬第二醫院呼吸與危重癥醫學科，浙江杭州 310005

本文報道1例高熱肺炎患者經莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療后，癥狀仍無緩解。經完善氣管鏡檢查，肺泡灌洗液宏基因組高通量測序（metagenomics nextgeneration sequencing，mNGS）結果回報：檢出鸚鵡熱衣原體，更換三代四環素（奧馬環素）進行治療后病情明顯好轉且不良反應少。通過分析該例患者的治療過程并結合文獻復習，總結此病的臨床特點及治療用藥。

鸚鵡熱衣原體肺炎；奧馬環素；宏基因組高通量測序

鸚鵡熱衣原體肺炎是一種人畜共患病，患者常由于吸入鸚鵡、雞等鳥禽的排泄物、羽毛等的氣溶膠而出現發熱、咳嗽、頭痛、肌痛、相對緩脈、肺部陰影浸潤等癥狀、體征，可累及全身多系統，以呼吸系統（肺炎）常見。既往針對鸚鵡熱衣原體檢測方法的特異性、敏感度、時效性不高，導致臨床檢出率不高，易被漏診誤診。近些年隨著肺泡灌洗液宏基因組高通量測序（metagenomics nextgeneration sequencing，mNGS）技術的快速發展，使得鸚鵡熱衣原體被更早更快地檢出，治療上更及時。目前針對成人鸚鵡熱衣原體肺炎的治療首選四環素類藥物，療效肯定，但隨之而來的肝損傷、惡心、嘔吐等藥物不良反應問題也很明顯[1-2]。而新的三代四環素（奧馬環素）的相關不良反應較小，但目前相關臨床治療病例報道少。本文報道1例發熱患者經mNGS技術確診鸚鵡熱衣原體，后經奧馬環素治療后好轉出院。基于此例患者的治療經過，結合文獻回顧，對其臨床癥狀、影像學特點、化驗、治療等進行分析，同時觀察奧馬環素對其治療效果，為臨床醫生更好的診治疾病提供指導依據。

1 臨床資料

患者，男性，64歲，因“發熱伴畏寒、頭痛、乏力3d”入院。患者自訴近段時間較勞累，3d前無明顯誘因出現發熱伴畏寒、寒戰，頭皮痛，不可觸摸，腰背肌肉酸痛，微汗出，乏力，自測口腔溫度最高42℃，口干，無鼻塞流涕，無胸悶、氣急等癥狀。自服泰諾2粒后大汗出，但仍感發熱，癥狀無明顯緩解，體溫40℃左右。患者于2022年4月21日前往浙江中醫藥大學附屬第二醫院發熱門診就診，查血常規+超敏C反應蛋白：白細胞計數8.1×109/L，中性粒細胞百分數84.1%，超敏C反應蛋白147.7mg/L。急診生化篩查：鈉130.9mmol/L，肌酸激酶440U/L。胸部CT示：右肺上葉炎癥。為求進一步治療，急診擬“社區獲得性肺炎”收入院。患者起病以來，神清，精神尚可，食欲、睡眠、二便正常。既往有糖尿病病史18年，高血壓病史8年，口服降糖、降壓藥，控制尚可。吸煙40余年，已戒8年。否認其他重大手術、外傷、輸血、中毒、可能成癮藥物史。曾有青霉素藥物過敏史，表現為皮試陽性，否認其他藥物、食物過敏史。入院查體：體溫39.2℃，脈搏101次/min，呼吸頻率27次/min，血壓144/83mmHg（1mmHg=0.133kPa）。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，雙下肢無浮腫。咽拭子新冠病毒核酸陰性。

2 治療經過

入院后初步診斷“社區獲得性肺炎，非危重”，予莫西沙星氯化鈉（批準文號：國藥準字H20140424，生產單位：拜耳醫藥保健股份公司，規格：250ml/瓶）注射液0.4g/d靜滴抗感染，退熱、補液等對癥支持治療，輔助檢查化驗：2022年4月22日血常規：白細胞計數8.3×109/L，中性粒細胞百分數83.6%，淋巴細胞百分數8.3%，生化：血鈉132.7mmol/L，超敏C反應蛋白150.9mg/L，乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）263U/L，肌酸激酶526U/L。降鈣素原1.90ng/ml。紅細胞沉降率44mm/h。凝血常規：活化部分凝血活酶時間31.9s，纖維蛋白原6.44g/L。結核抗體+肺炎支原體抗體IgM、血氣和血氧分析、痰培養及藥敏等均無明顯異常。心電圖示：竇性心律（88次/min）。

患者入院第2天（2022年4月23日）體溫再次上升至38.5℃，伴畏寒、寒戰，頭皮痛，腰背肌肉酸痛，乏力，予血培養，地塞米松磷酸鈉注射液（批準文號：國藥準字H37021969，生產單位：辰欣藥業股份有限公司，規格1ml/5mg）5mg靜滴后體溫逐漸退至37℃以下，同時更改抗感染方案，頭孢哌酮舒巴坦鈉粉針（批準文號：國藥準字H10960113，生產單位：輝瑞制藥有限公司，規格1g/瓶）2g每8小時一次聯合莫西沙星氯化鈉注射液針0.4g每天1次靜滴抗感染治療，余治療同前。入院第3～6天（2022年4月24日至4月26日）仍有反復發熱，體溫波動在37.0～39.5℃，余癥狀同前，經追問病史得知患者家附近有養雞場，居住地附近有較多野鴿子、八哥等鳥類，有外出散步習慣，未觸碰鳥類及其分泌物。于2022年4月26日行支氣管鏡檢查外送支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage，BALF）：mNGS。2022年4月27日BALF：mNGS提示：鸚鵡熱衣原體檢出，序列數16，相對豐度5.58%。BALF細胞檢查：中性粒細胞百分數13.0%，淋巴細胞百分數68.0%，巨噬細胞19.0%。氣管鏡檢查提示：右肺上葉少量白色泡沫樣分泌物，余刷檢結核菌涂片檢查、BALF真菌GM試驗等均無殊。結合患者病史，考慮為鸚鵡熱衣原體肺炎，遂調整抗生素為甲苯磺酸奧馬環素100mg每天1次靜滴抗感染（首劑加倍），停用頭孢哌酮舒巴坦鈉及莫西沙星氯化鈉注射液針劑。患者訴頭皮痛，不可觸摸，予完善頭顱CT（2022年4月27日）示：老年腦改變。胸腔彩超：兩側胸腔積液，左側3.7cm，右側4.0cm。胸部CT：兩肺炎癥，右肺為著，與2022年4月21日片比較右肺炎癥進展。血培養無特殊。

奧馬環素治療第2天（2022年4月28日）患者體溫恢復正常36.9℃，畏寒、頭皮痛、肌痛、乏力癥狀消失。奧馬環素治療第6天（2022年5月2日）復查血常規：白細胞計數6.6×109/L，中性粒細胞百分數70.7%，淋巴細胞百分數21.4%。降鈣素原正常。生化：鈉141.9mmol/L，超敏C反應蛋白15.4mg/L，LDH 268U/L。肌酸激酶246U/L。凝血功能：正常。奧馬環素治療第10天（2022年5月6日）復查生化Ⅱ：超敏C反應蛋白、LDH、肌酸激酶等均正常。復查胸部CT示：支氣管病變伴右肺炎癥，較2022年4月22日CT片示明顯吸收好轉。超敏C反應蛋白、降鈣素原、LDH等相關炎癥指標較入院前明顯下降，均在正常范圍內。患者于2022年5月6日予米諾環素膠囊（康尼）（批準文號：國藥準字H10920124，生產單位：海口市制藥廠有限公司，規格：50mg×10粒）100mg，口服，每12小時一次，7d出院。2022年5月13日微信回訪，患者無發熱，無不適，感覺良好。1個月后隨訪外院胸部CT示肺部炎癥吸收良好。左肺病灶基本吸收，少許小增殖灶。

3 討論

鸚鵡熱衣原體肺炎臨床癥狀缺乏特異性。癥狀輕者可以表現為似流感樣癥狀，高熱、畏寒、嚴重頭痛、肌痛、咳嗽、呼吸困難等，累及呼吸系統時，也可僅有發熱而無咳嗽、咳痰等癥狀，嚴重者可出現呼吸衰竭、多臟器衰竭等，有些還合并有皮疹、感染性心內膜炎、肝腎功能障礙、意識改變、胃腸道癥狀[3]。急性發病期可通過呼吸道引起人際傳播，但較罕見[4]。鸚鵡熱衣原體肺炎發病年齡多在50歲以上，中位年齡54歲，且男性患病率（71.4%）明顯高于女性（28.6%）；相比普通型社區獲得性肺炎，其中位體溫更高（39.6℃38.2℃）。患者發病前多有鳥類、家禽等接觸史。有研究認為與非呼吸季節（即歐洲的晚春、夏季和初秋）有關，也有研究認為發病季節沒有明顯規律性，該病致死率約1.4%[5-7]。

鸚鵡熱衣原體肺炎在影像學上常表現為不同程度的滲出與實變，常累及單側單葉（多下葉為主），沿肺段分布的大片融合的斑片實變影，實變部位可伴有支氣管氣道征，嚴重者可累及單側多葉及雙肺多個肺葉，偶見肺門淋巴結腫大和胸腔積液[8]。本例患者主要表現為以右肺上葉的磨玻璃滲出及沿支氣管分布的實變影及空氣支氣管征、雙側胸腔積液。

鸚鵡熱衣原體檢測方法主要有傳統的病原學培養、血清學檢測、核酸聚合酶鏈反應等[9]。但以上的檢測方法或多或少存在些局限性，導致鸚鵡熱衣原體檢出率不高，常出現假陰性，不利于疾病的早期診斷。近些年隨著mNGS技術的快速發展，越來越多的鸚鵡熱衣原體肺炎被臨床診斷[10]。

本例成年人患者首選四環素類抗生素，如多西環素、米諾環素、替加環素等。特殊群體如孕產婦、兒童及四環素過敏患者，可選擇大環內酯類藥物等，但在病情嚴重時可能療效不佳[11]。喹諾酮類藥物對鸚鵡熱衣原體肺炎也有一定效果，但其胞內抗菌活性要低于四環素和大環內酯類藥物[12]。一般鸚鵡熱衣原體肺炎患者多在治療的24～48h內，體溫會有下降，治療療程需要10～14d，但病變吸收較慢，平均需要6周甚至更長時間[13]。

本文中的1例患者為中年男性，以高熱、畏寒、寒戰、頭皮痛、腰背肌肉酸痛、乏力為主要臨床表現，無咳嗽咳痰、鼻塞流涕、咽痛等上呼吸道感染癥狀，無特異性。胸部CT影像提示右肺上葉實變，血常規示中性粒細胞絕對值及百分比增高，超敏C反應蛋白高，考慮社區獲得性肺炎可能性大，但患者經莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦鈉（批準文號：國藥準字H10960113，生產單位：輝瑞制藥有限公司，規格1g/瓶）抗感染治療5d后，癥狀仍無緩解。遂建議患者行氣管鏡檢查，并詳細追問患者病史，患者家附近有養雞場，野鴿子、八哥等鳥類較多，患者有外出散步習慣，后支氣管肺泡灌洗液mNGS結果回報：鸚鵡熱衣原體檢出。肺泡灌洗液常規提示中性粒細胞百分比不高，氣管鏡提示右肺上葉少量白色泡沫樣分泌物，黏膜無水腫，急性感染依據不足。再次檢驗發現其白細胞計數正常但淋巴細胞計數及百分比降低、超敏C反應蛋白高、凝血功能及LDH異常與既往報道基本相符，提示免疫功能低下人群可能更容易感染鸚鵡熱衣原體且凝血功能及LDH異常者組織損傷常較嚴重，病情更重[3,12,14]。

治療用藥選擇上考慮到多西環素、替加環素等常會有較明顯的消化道癥狀、肝功能損害等不良反應，故選用不良反應相對小的新型半合成類四環素（奧馬環素）進行治療，其具有良好的肺滲透性，對鸚鵡熱衣原體表現出顯著的活性，幾乎不受性別、年齡、肝、腎功能的影響，消化道不良反應少等特點[15-16]。用藥當天患者體溫下降至正常，相關畏寒、頭痛等癥狀明顯緩解。靜滴奧馬環素第10天后復查胸部CT示右肺肺炎，較2022年4月28日CT片明顯吸收好轉。患者起病時，頭痛劇烈，可能與鸚鵡熱衣原體侵犯神經系統有關，有待繼續觀察。此外通過患者臨床化驗數據分析，患者使用奧馬環素治療前后，肝腎功能無異常。

綜上，臨床治療過程中，如肺炎患者前期反復高熱（體溫>39℃），常規使用喹諾酮類及β-內酰胺類抗生素治療無效，應注意重新仔細詢問患者的流行病史，如有直接或間接的鸚鵡、雞鴨等鳥禽及其分泌物接觸史，要高度懷疑鸚鵡熱衣原體感染，及時完善氣管鏡等檢查獲取相關呼吸道或血、痰等標本進行mNGS檢測，明確致病病原體，盡快使用四環素類抗生素進行治療；四環素類藥物選擇方面，奧馬環素顯示出良好的療效及肝、腎安全性且相關消化道不良反應少；鸚鵡熱衣原體肺炎患者較普通社區獲得性肺炎可能更容易出現低鈉、淋巴細胞計數降低、LDH升高、凝血功能異常，對疾病早期診斷有一定提示意義。

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浙江省中醫藥科技計劃項目（2021ZA076）；浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2021KY226）

陳曄，電子信箱：sp831027@sina.com

（2022–09–14）

（2023–05–12）

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10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.034