右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在單側(cè)下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

歐永貴

【摘要】? 目的? ? 探討右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在單側(cè)下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法? ? 選取2019年10月—2021年10月廣寧縣人民醫(yī)院收治的90例單側(cè)下肢骨折患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=50）和對(duì)照組（n=40），研究組術(shù)中采用右美托咪定持續(xù)輔助麻醉，對(duì)照組給予生理鹽水。比較2組患者實(shí)施麻醉前后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）變化情況，不同時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，比較2組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，統(tǒng)計(jì)術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)果? ? 手術(shù)前后，2組患者組間及組內(nèi)血壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1時(shí)2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T2、T3、T4、T5時(shí)研究組HR、MAP、SpO2均高于對(duì)照組（P<0.05）；研究組術(shù)后Ramsay評(píng)分及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 采用右美托咪定輔助腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉不會(huì)導(dǎo)致患者血壓發(fā)生明顯變化，對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，患者的蘇醒質(zhì)量更佳、疼痛反應(yīng)更輕，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)小，具有臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】? 單側(cè)下肢骨折手術(shù)；腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉；右美托咪定；應(yīng)用效果

中圖分類(lèi)號(hào)：R614? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）04-0048-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.016

下肢骨折是目前臨床上較為常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，通常是由于下肢遭受創(chuàng)傷后，骨質(zhì)連續(xù)性、完整性中斷所致，常見(jiàn)的下肢骨折包括股骨骨折、髕骨骨折、脛骨骨折等三種類(lèi)型，多為單側(cè)骨折，還包括腓骨、跗骨、跖骨、腳趾等部位骨折[1]。針對(duì)下肢骨折患者臨床多采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，目前的麻醉方案為椎管麻醉及全身麻醉[2]。兩種麻醉方案均具有一定優(yōu)勢(shì)，但椎管麻醉下，患者由于穿刺困難及疼痛往往難以配合，且椎管麻醉后術(shù)中容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)及體征異常；全身麻醉雖可充分滿足患者的治療需求，但術(shù)后也容易出現(xiàn)認(rèn)知障礙、蘇醒延遲等不良反應(yīng)[3]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯是一種相對(duì)高效且安全的麻醉方案，可更好地適應(yīng)骨折患者的臨床需求，在此麻醉方案中常會(huì)輔以麻醉藥物配合，右美托咪定作為一種具有高選擇性、高特異性的腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，在骨科患者術(shù)前麻醉中應(yīng)用較為廣泛[4]。本研究主要探討右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在單側(cè)下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年10月—2021年10月廣寧縣人民醫(yī)院收治的90例單側(cè)下肢骨折患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=50）和對(duì)照組（n=40）。研究組中男26例，女24例，年齡40～70歲，平均年齡（55.32±5.68）歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)30例、Ⅲ級(jí)20例，骨折類(lèi)型：股骨骨折18例、髕骨骨折20例、脛骨骨折12例；對(duì)照組中男22例，女18例，年齡42～69歲，平均年齡（55.61±5.39）歲，ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)28例、Ⅲ級(jí)12例，骨折類(lèi)型：股骨骨折13例、髕骨骨折19例、脛骨骨折8例。2組患者基線資料無(wú)明顯差異（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為單側(cè)下肢骨折患者；ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；符合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉相關(guān)指征；具備手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心動(dòng)過(guò)緩或心力衰竭癥狀者；存在嚴(yán)重感染性疾病者；存在休克癥狀者；伴有嚴(yán)重肝腎功能不全者；既往對(duì)右美托咪定有嚴(yán)重過(guò)敏病史者。研究符合醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)要求，所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 對(duì)照組? ? 術(shù)前8 h禁食，術(shù)前2 h禁水，進(jìn)入手術(shù)室后接氧氣面罩，按4 L/min速度持續(xù)吸氧，對(duì)血壓、血氧飽和度、心電圖進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，常規(guī)開(kāi)放外周靜脈通道，按5 mL/kg劑量滴注乳酸林格注射液，橈動(dòng)脈實(shí)施穿刺后置入導(dǎo)管對(duì)動(dòng)脈血壓進(jìn)行檢測(cè)。采用PAJUNK提供的1151-94-30型號(hào)神經(jīng)刺激儀定位后，在0.1 ms、1 mA、1 Hz參數(shù)下經(jīng)后路實(shí)施腰叢神經(jīng)阻滯，待回抽無(wú)血、無(wú)腦脊液時(shí)采用20 mL濃度為1%的利多卡因（上海禾豐制藥有限公司）及濃度為0.375%羅哌卡因（AstraZeneca公司）混合麻醉劑實(shí)施局部麻醉。然后進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯，按4 μg/mL負(fù)荷劑量經(jīng)靜脈泵注濃度為0.9%氯化鈉注射液，持續(xù)泵注10 min后以每小時(shí)0.2μg/kg持續(xù)泵注至術(shù)畢前30 min。

1.2.2? ? 研究組? ? 在完成上述腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉后，按4μg/mL負(fù)荷劑量經(jīng)靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），持續(xù)泵注10 min后以每小時(shí)0.2μg/kg持續(xù)泵注至術(shù)畢前30 min。

1.2.3? ? 術(shù)中并發(fā)癥防治? ? 若神經(jīng)阻滯患者仍主訴疼痛或?qū)κ中g(shù)無(wú)法耐受則酌情按1.0～1.5μg/mL異丙酚實(shí)施靶控泵注，若效果不佳則加用0.05 mg芬太尼經(jīng)靜脈注射，仍無(wú)法耐受則直接轉(zhuǎn)為全身麻醉。若術(shù)中血壓降低則經(jīng)靜脈注射5 mg麻黃堿，血壓升高則經(jīng)靜脈注射10 mg烏拉地爾，若心動(dòng)過(guò)緩則經(jīng)靜脈注射0.5 mg阿托品，若發(fā)生呼吸抑制則可酌情實(shí)施機(jī)械輔助通氣。

1.3? ? 觀察指標(biāo)

1.3.1? ? 血壓監(jiān)測(cè)? ? 由一位不知此項(xiàng)研究及分組的麻醉科醫(yī)生對(duì)2組患者麻醉前后的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）變化情況進(jìn)行檢測(cè)及記錄。

1.3.2? ? 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)? ? 于開(kāi)始麻醉前（T1）、麻醉結(jié)束（T2）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T3）、手術(shù)實(shí)施30 min（T4）、術(shù)后（T5）對(duì)2組患者的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。

1.3.3? ? 蘇醒質(zhì)量? ? 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分評(píng)估2組患者的蘇醒情況。Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：主要對(duì)患者的疼痛、焦慮、躁動(dòng)、譫妄、睡眠障礙等指征進(jìn)行綜合評(píng)估，分值范圍為1～6分，以2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分表示鎮(zhèn)靜過(guò)度。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：分值范圍為0～10分，7～10表示重度疼痛，4～6分表示中度疼痛，1～3分表示輕微疼痛，0分為無(wú)痛。

1.3.4? ? 不良反應(yīng)? ? 包括血壓波動(dòng)、口干燥熱、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩等。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者血壓對(duì)比? ? 手術(shù)前后，2組患者組間及組內(nèi)血壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組患者血流動(dòng)力對(duì)比? ? T1時(shí)2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T2、T3、T4、T5時(shí)研究組HR、MAP、SpO2均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組患者蘇醒質(zhì)量對(duì)比? ? 術(shù)后，研究組Ramsay評(píng)分及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比? ?研究組不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

下肢骨折患者若麻醉不當(dāng)易引發(fā)一系列并發(fā)癥，術(shù)前麻醉方案的選擇與運(yùn)用是目前臨床研究的重點(diǎn)[7]。相關(guān)研究表明，麻醉藥物的類(lèi)型及用藥方式對(duì)患者的手術(shù)效果、術(shù)后蘇醒質(zhì)量及預(yù)后均有著重要影響，但現(xiàn)階段暫未提出絕對(duì)理想的麻醉方案。全身麻醉可起到顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，但可能導(dǎo)致患者術(shù)后難以蘇醒，以及蘇醒后認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)。外周神經(jīng)阻滯可很好地避免上述弊端，為充分保證神經(jīng)阻滯效果，臨床往往會(huì)適當(dāng)輔以相應(yīng)的麻醉、鎮(zhèn)靜藥物，以此有效緩解患者的疼痛、躁動(dòng)等[8]。右美托咪定是常見(jiàn)的麻醉藥物，可在顯著增強(qiáng)局麻藥效果的同時(shí)，極大程度地保障患者血流動(dòng)力穩(wěn)定，且此藥不會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用，用藥安全性更高[9]。

本研究結(jié)果顯示：2組患者術(shù)前、術(shù)后的SBP、DBP水平均未發(fā)生明顯改變（P>0.05）。研究組實(shí)施麻醉至術(shù)后階段的HR、MAP、SPO2均高于對(duì)照組（P<0.05），證明加用右美托咪定對(duì)維持患者術(shù)中及術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有著積極作用。右美托咪定為一種α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，α2-腎上腺素受體對(duì)人體的中樞神經(jīng)具有較強(qiáng)支配作用。右美托咪定可通過(guò)對(duì)該受體及交感神經(jīng)進(jìn)行選擇性抑制而起到顯著的鎮(zhèn)靜效果，其親和力較高，注入后1 h內(nèi)即可達(dá)到藥效高峰，同時(shí)清除率也較高，一般數(shù)小時(shí)后即可隨尿液排出，故不會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)[10]。研究組術(shù)后的Ramsay評(píng)分及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異（P>0.05），且所有患者的不良反應(yīng)均可耐受。表明，右美托咪定輔助下肢骨折患者腰叢-坐骨神經(jīng)麻醉的有效性及安全性均較高。

綜上所述，單側(cè)下肢骨折術(shù)中采用右美托咪定輔助腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果佳，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)小，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2022-11-06）