新損傷嚴重度評分聯合乳酸及甘油三酯葡萄糖指數對非糖尿病多發傷患者72h病死率的預測價值

金太陽,徐炎松,孫遠松,尹純林,王召華,李 賀

安徽醫科大學第二附屬醫院急診外科,合肥 230000

多發傷指同一致傷因素下兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創傷,常合并多處損傷,其中有顱腦、胸腹盆腔[1-4],多數患者會出現生命體征不平穩。新損傷嚴重度評分(new injury severity score,NISS)作為解剖結構評分,可早期預測患者預后,相較于傳統的損傷嚴重度評分(injury severity score,ISS)可直觀反映機體的損傷程度,更符合臨床實際情況[5]。有研究表明,乳酸(lactic,Lac)作為常見預測患者死亡的因素,初始Lac與患者預后呈正相關[6]。研究發現,非糖尿病患者創傷后常出現血糖升高[7],與創傷程度成正相關,創傷后患者出現急性胰島素抵抗[8],與血糖升高成正比,傳統評價胰島素抵抗的方案耗時長,不易操作,甘油三酯葡萄糖指數(triglyceride glucose index ,TyG)為胰島素抵抗的新替代指標,比傳統的檢測方案更方便[9],在創傷研究中使用較少。本研究回顧性分析2019年11月—2021年11月筆者醫院急診外科收治的非糖尿病多發傷患者,擬探究NISS聯合Lac及TyG對其72h病死率預測的臨床價值。

資料與方法

1 一般資料

納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)多發傷診斷符合世界急診外科學會指南(WSES)[10]和多發傷病歷與診斷:專家共識意見(2013版);(3)包含所需一般臨床資料、ISS系統所需的受傷部位的嚴重程度及入院24h的血清Lac、甘油三酯、葡萄糖檢測等;(4)ISS≥16分,均送入筆者醫院急診中心救治;(5)傷后12h內就診。排除標準:(1)經其他醫院治療后轉入筆者醫院;(2)精神異常、認知功能異常;(3)存在糖尿病、高血脂、腎臟病等慢性疾病;(4)中途放棄治療;(5)糖化血紅蛋白≥6%。本研究經安徽醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準(YX2022-052)。

2 研究方法

共納入147例患者,入院后均給予常規急診救治,穩定生命體征,評估患者全身狀態,并根據追蹤隨訪患者72h結果,分為存活組和死亡組。收集患者性別、年齡、致傷因素、受傷部位、心率、收縮壓、舒張壓等一般資料,入院24h Lac、甘油三脂、空腹血糖,并計算TyG值;將多發傷患者3個最高損傷評分值的平方相加計算NISS,患者入院后首次NISS在入院后24h完成。甘油三酯葡萄糖指數計算公式:LN [甘油三脂(mg/dL)×血漿葡萄糖 (mg/dL)/2][11]。

3 統計學分析

結 果

147例患者,存活94例,死亡53例,病死率36.1%(53/147),死亡原因為患者受傷嚴重,合并腦出血、創傷性凝血病、失血性休克,轉運時間長。存活組94例,男性67例,女27例;年齡47～64歲,平均55.5歲;道路交通傷54例,刀刺傷1例,摔傷2例,高處墜落傷36例,其他1例。死亡組53例,男性39例,女性14例;年齡38～60歲,平均54.0歲;道路交通傷34例,摔傷3例,刀刺傷1例,高處墜落傷13例,其他2例。兩組患者年齡、性別和體質量指數(BMI)等比較差異均無統計學意義(P>0.05)。舒張壓、收縮壓及休克指數比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 存活組與死亡組非糖尿病多發傷患者一般資料比較

存活組NISS中位數為31,TyG中位數為8.56,Lac中位數為1.92mmol/L;死亡組NISS中位數為40,TyG中位數為9.13,Lac中位數為2.30mmol/L,差值的中位數分別為NISS 9,TyG 0.57,Lac 0.38mmol/L。Wilcoxon符號秩檢驗顯示NISS(Z=-4.129,P<0.001)、TyG(Z=-4.418,P<0.001)、Lac(Z=-2.966,P=0.003)均可預測患者的病死率,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、圖1。

NISS:新損傷嚴重度評分;TyG:甘油三酯葡萄糖指數;Lac:乳酸

表2 NISS聯合Lac及TyG對非糖尿病多發傷患者72h病死率的組間比較

NISS、Lac、TyG及三者聯合對非糖尿病多發傷患者72h病死率評估價值的ROC曲線分析示曲線下面積(AUC)分別為0.705、0.684、0.720和0.834。NISS、TyG、Lac評估非糖尿病多發傷患者72h病死率的最佳閾值分別為37.0、8.92和4.50,且三者聯合檢測的AUC高于單一指標,對判斷非糖尿病多發傷患者72h病死率有更好的預測價值。見表3、圖2。

NISS:新損傷嚴重度評分;Lac:乳酸;TyG:甘油三酯葡萄糖指數;ROC:受試者工作特征

表3 NISS、Lac及TyG和三者聯合的預測概率

討 論

本研究收集到非糖尿病多發傷患者的臨床資料,對NISS、Lac、TyG指標進行統計學分析后筆者發現,存活組以及死亡組三種指標差異均有統計學意義(P<0.05),對該三種指標分析后發現它們對非糖尿病多發傷患者的病死率預測均展現了較好的性能,聯合以上三項指標進行預測時,其預測性能更好(AUC=0.834)。這三種生物標志物有望為多發傷發生發展機制的探究提供一個有價值的思路。

隨著醫療水平的提高,對于多發傷的救治能力也相應提高,但多發傷仍具有高致死率與致殘率。ISS作為臨床上常用的評估創傷指標有一定的局限性[12]。多數多發傷患者合并休克,ISS對于受傷部位及致傷因素評價不足,一項馬來西亞研究表明NISS較ISS創傷的病死率預測更高[13]。本研究結果表明死亡組NISS ROC曲線的AUC 0.705,敏感度60.4%,特異度76.6%,但仍未考慮多發傷患者的病理生理變化,對于患者整體狀態作出預測有所欠缺。

葡萄糖是人體內主要的供能物質,既往無糖尿病多發傷患者出現急性血糖升高[14],常提示預后不良[15],機體在受到創傷后出現急性胰島素抵抗現象,FOXO轉錄因子的缺失可直接改變肝臟中的基因表達、糖原分解以及間接抑制脂肪組織中的脂肪分解來減輕應激高血糖反應[16]。本研究中患者傷后血糖升高,糖酵解可為快反應細胞提供必要的組件,包括免疫細胞,多發傷患者病程后期常合并有感染,其發生發展可能與高血糖通過抑制糖酵解減少Warburg效應,活化的免疫細胞生成減少有關[17]。高血糖可使機體的免疫系統受到抑制[18],但有研究表明嚴格控制患者血糖水平會提高患者并發癥發生率和及病死率[19],同時危重癥患者營養支持也是恢復的關鍵。近期一項研究指出,小腸代謝可能是全身胰島素抵抗的核心[20],其發生發展機制及血糖的控制水平仍需進一步研究。TyG作為替代胰島素抵抗的一種簡單可靠標志物,傳統的穩態模型是評估胰島素抵抗指數(HOMA-IR)[21]。急性創傷釋放兒茶酚胺刺激了脂肪細胞脂肪分解,同時引發急性胰島素抵抗和高血糖。本研究中單獨TyG的ROC曲線AUC 0.720,敏感度64.2%,特異度78.7%,有一定的預測價值。血糖升高與腎上腺素應激引起的脂肪動員有關,但非酯化脂肪酸水平并不隨脂解而增加,也不與急性應激期間的胰島素抵抗相關[21],這表明相較于慢性胰島素抵抗,急性胰島素抵抗的機制更為復雜。

本研究發現非糖尿病多發傷患者死亡組Lac值更高,單獨Lac的ROC曲線AUC 0.684,敏感度43.4%,特異度94.7%,微循環組織灌注不足引起代謝性酸中毒,其中缺氧引起糖酵解增多,存在干擾因素。本研究中患者四肢損傷較多,頭部損傷較少,Lac水平非線性增長。有研究指出,高內源性動脈Lac是全身生理學不良的生物標志物,可能干擾腦血流自動調節[23]。當同時考慮葡萄糖和Lac時,在嚴重損傷的鈍性創傷患者中,只有Lac與多臟器功能衰竭保持顯著相關[24],常見于重度膿毒癥或膿毒性休克患者,并且與發病率和病死率顯著相關。一項動物實驗指出,碳酸氫鈉林格液體可提高失血性休克兔的生存率[25]。血Lac濃度升高(高Lac血癥)和Lac性酸中毒(高Lac血癥和血清pH<7.35)。然而,研究發現膿毒癥期間的Lac生成與組織缺氧存在一定關系,增加氧氣輸送此過程并不完全可逆[26]。

本研究目的是探討NISS聯合Lac及TyG對非糖尿病多發傷患者72h病死率預測的臨床價值。這項研究中研究對象的年齡、性別和身體質量指數、致傷因素無顯著差異,因此,這些因素的干擾基本排除。存活組與死亡組之間受傷部位、NISS、Lac、TyG水平有顯著差異,并且能從不同角度反映多發傷的程度,其中三者指標聯合評估的敏感度和特異度分別為 86.8%和 72.3%,多發傷患者死亡組NISS、Lac、TyG水平更高,提示以上三項指標可作為臨床預測多發傷死亡的指標,且ROC曲線提示此三項指標聯合檢測對早期多發傷的病死率有較好的預測能力。

綜上所述,非糖尿病多發傷患者傷情發展迅速,需要早期識別并進行救治。本研究顯示 NISS、Lac及TyG多發傷患者的病死率相關,可早期預測非糖尿病多發傷患者的72h病死率并進行及時救治。但本研究作為回顧性研究,研究病例數較少;受限于醫療資源及技術,不同創傷中心對多發傷救治的能力也存在差異;同時監測患者的時間較短,未動態監測患者各項指標,需要更多的研究對結論進行驗證。本文章為初步研究結果,目的是篩選出預測多發傷的標志物,筆者會進行更多的多中心研究驗證標志物的準確性。

作者貢獻聲明：金太陽:研究設計、實施研究、采集數據、分析數據、制作圖表、起草文章、文章修改;徐炎松、孫遠松、尹純林、王召華:研究設計、實施研究、分析數據;李賀:研究設計、實施研究、分析數據、文章撰寫、審閱及修改