創傷性肝破裂患者術后膽漏發生的影響因素及其預測模型構建

王纘禹,鄧 翔,何鈺楠,聶山茂,張 楊

1.瀘州市人民醫院肝膽胰脾外科,四川 瀘州 646000; 2.瀘州市人民醫院急診醫學部,四川 瀘州 646000

肝臟屬腹腔內最大的實質器官,質地脆,血供豐富,而創傷性肝破裂是外科中常見的急腹癥,在腹部損傷中具有較高的致病率、致殘率[1]。肝破裂后會使大血管、膽管嚴重受損,增加外科處理難度,且術后容易發生多種并發癥[2]。膽漏是肝破裂術后常見的并發癥之一,患者膽汁通過非常規路徑流出膽管,如未進行有效治療,極易造成膽汁性腹水,嚴重威脅患者的生命安全[3]。因此,通過分析創傷性肝破裂術后患者發生膽漏的情況,對發生膽漏相關危險因素進行早期干預,不僅能有效預防膽漏癥狀的發生,而且能提高創傷性肝破裂疾病的整體治療效果,對患者康復及預后情況均有積極意義[4]。基于此,本研究回顧性分析2016年1月—2020年12月筆者醫院行創傷性肝破裂術的52例患者臨床資料,對創傷性肝破裂患者術后發生膽漏的影響因素進行統計分析,并基于危險因素的基礎上構建相關預測模型,旨在為臨床防治或降低膽漏情況的發生提供理論支持。

資料與方法

1 一般資料

納入標準:(1)創傷性肝破裂;(2)臨床資料完整;(3)患者或家屬知情同意。排除標準:(1)合并凝血功能障礙;(2)合并有心、肝、腎原發性功能障礙;(3)合并惡性腫瘤;(4)有免疫性疾病;(5)合并其他臟器損傷。本次研究共納入60例創傷性肝破裂患者,剔除資料不完整以及患者或家屬不同意共8例,剔除率13.3%,最終納入52例。

52例患者中男性33例,女性19例;年齡22～65歲,平均44.6歲;致傷原因:道路交通傷25例,墜落傷13例,撞擊傷9例,其他5例。根據患者術后是否發生膽漏分為膽漏組(18例)與非膽漏組(34例)。本研究已通過筆者醫院醫學倫理委員會審核并批準(20150105)。

2 方法

應用筆者醫院的一般資料調查表收集研究對象的臨床資料,統計患者術后發生膽漏的情況,同時記錄患者的相關信息,包括基本信息[年齡、性別、合并癥(合并糖尿病、合并高血脂癥)等]、手術情況(手術時間、手術方式、膽腸吻合術式、是否初次發生肝破裂、術中出血量、術者操作經驗)、疾病情況(合并膽管炎、合并膽囊結石、損傷分級)及實驗室指標(白蛋白水平、總膽紅素)。將上述數據進行單因素分析及Logistic回歸分析。

3 評價標準

3.1術后膽漏[5]參照2011年國際肝臟外科研究組的標準,將術后3d內引流管或腹腔內液體中總膽紅素濃度比同期測定的血清膽紅素濃度高3倍定義為術后膽漏。

3.2肝損傷分級標準[6]Ⅰ級:肝裂傷深度<1cm;Ⅱ級:裂傷深度1～3cm;Ⅲ級:裂傷深度>3cm,且中央型穿透傷;Ⅳ級:肝葉離斷或損毀,含巨大中央型血腫;Ⅴ級:肝門、肝內大血管或下腔靜脈受損。

3.3術者操作經驗 Zhu等[7]通過建立學習曲線分析手術操作例數與手術時間進行累積,不同醫療機構的拐點存在差異,大致范圍在30～50例,因此本研究將有30例創傷性肝破裂術操作經驗視為該類手術操作成熟的標志。

3.4白蛋白、總膽紅素檢測 手術前清晨采集所有患者的空腹靜脈血5mL,使用全自動生化分析儀離心抽取上清液,3 500rpm轉速離15min(離心半徑10cm),檢測所有患者的白蛋白水平(正常值范圍:35～50g/L)、總膽紅素(TBil,正常值范圍:1.7～17.1μmol/L)。

4 統計學分析

結 果

1 創傷性肝破裂患者術后膽漏的發生現狀

52例創傷性肝破裂患者術后發生膽漏18例,發生率為34.6%,其中肝實質膽漏11例(61.1%),膽總管膽漏5例(27.8%),T管竇道漏2例(11.1%)。

2 創傷性肝破裂患者術后膽漏發生的單因素分析

單因素分析顯示,手術方式、是否采用膽腸吻合術式、是否初次發生肝破裂、術者操作經驗、合并膽管炎、合并膽囊結石、合并糖尿病均是創傷性肝破裂患者術后發生膽漏的危險因素(P<0.05)。年齡、性別、白蛋白水平、總膽紅素、手術時間、術中出血量、損傷分級、合并高血脂癥與創傷性肝破裂患者術后發生膽漏無關(P>0.05)。見表1。

表1 創傷性肝破裂術后膽漏發生的單因素分析 [n(%)]

3 創傷性肝破裂患者術后膽漏發生的Logistic回歸分析

以創傷性肝破裂患者術后發生膽漏與否為因變量,將上述單因素中有統計學意義的變量(手術方式、膽腸吻合術式、是否初次發生肝破裂、術者操作經驗、合并膽管炎、合并膽囊結石、合并糖尿病)為自變量納入Logistic回歸模型。自變量賦值情況見表2。二元Logistic回歸分析表明手術方式、膽腸吻合術式、是否初次發生肝破裂、術者操作經驗、合并膽管炎、合并膽囊結石、合并糖尿病均是創傷性肝破裂患者術后膽漏發生的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 創傷性肝破裂術后膽漏發生的Logistic回歸分析

4 列線圖的建立與評價

基于手術方式、膽腸吻合術式、是否初次發生肝破裂、術者操作經驗、合并膽管炎、合并膽囊結石、合并糖尿病等獨立危險因素利用建立R軟件建立創傷性肝破裂術后膽漏發生的列線圖模型,C-index為0.784(95%CI:0.632～0.891),具有良好的預測效果。見圖1。

圖1 創傷性肝破裂術后膽漏發生的列線圖風險預測模型

討 論

肝臟受到創傷后易破裂出血,導致病情嚴重化,臨床常通過手術治療該疾病,但術后常伴隨著多種并發癥的發生,以膽漏最為常見[8]。患者一旦發生膽漏,不僅影響治療效果,還會增加再次手術風險,同時增加患者家庭經濟負擔[9]。因此,探討創傷性肝破裂患者術后發生膽漏現狀并分析其影響因素,對于臨床采取早期干預、防止或降低術后膽漏的發生有著重要意義。

本研究通過統計52例創傷性肝破裂患者膽漏的發生情況,結果顯示,手術后發生膽漏18例,發生率為34.6%,提示創傷性肝破裂術后患者存在著較高的膽漏發生率。國外有研究報道[10],118例肝外傷患者中,術后有28例患者發生膽漏,發生率為23.7%,而本研究發生率為34.6%,可能與樣本量少有關。此外,本研究共發現3種膽漏類型,肝實質膽漏11例(61.1%),膽總管膽漏5例(27.8%),T管竇道漏2例(11.1%),并經過仔細對比,發現大多數膽漏是發生在肝手術創面上的,可能是漏出的膽汁對血管斷端具有腐蝕性,可溶解血痂,造成出血,當出血量不大時即表現為滲血,經歷一段時間后最終導致肝創面大量積血或血凝塊形成。目前,臨床上多采用腹腔鏡微創手術治療肝破裂患者,但因腹腔鏡手術時間較長,對其應用造成了一些限制,隨著醫學技術的不斷發展,動脈栓塞術已成為治療肝破裂患者的關鍵措施,此外,對于血流動力學穩定的患者,均可先行非手術治療。然而,一旦發現膽漏需要及時處理。對于腹膜炎體征局限、生命體征平穩、引流量少且引流通暢者可采用非手術治療,對病情嚴重、引流量多、出現急性彌漫性腹膜炎癥狀者則應立刻結合患者的具體情況選擇合理有效的治療方式,以確保患者的生命安全。膽漏發生的原因很多,首先創傷性肝破裂術本身對膽管血供有一定的破壞性,肝外膽管的血供主要來自于肝動脈、膽囊動脈、胃十二指腸動脈,術中膽道吻合后,血供主要來自于吻合后的肝動脈,其周圍的血管網將承受不同程度的破壞;其次為膽管滋養血管內血栓形成。

本研究分析創傷性肝破裂患者術后膽漏發生的影響因素,結果顯示手術方式、膽腸吻合術式、是否初次發生肝破裂、術者操作經驗、合并膽管炎、合并膽囊結石、合并糖尿病均是創傷性肝破裂患者術后發生膽漏的獨立影響因素。原因分析如下:本研究顯示行腹腔鏡手術患者膽漏發生情況高于行開腹手術者,行腹腔鏡手術過程的視野主要是通過移動視鏡位置來獲得,同時對術者間的合作具有一定的要求[11]。此外,腹腔臟器等各組織結構復雜,在一定程度上加大了手術難度,也提高了術者操作經驗要求,而開腹手術可直接觀察患者腹腔內各組織結構,減少了其他組織受損情況的發生,故腹腔鏡手術可能增加膽漏的發生情況[12]。采用膽腸吻合術式發生術后膽漏的情況更高,與顏錫洋等[13]研究一致。可能因吻合口以上遺留有膽管病變,手術技術上存在缺陷,導致吻合口位置不理想,或是空腸袢等問題容易導致膽漏的發生。合并膽管炎患者的膽管及其分支會延伸至膽管末梢甚至是根部,且能使膽囊三角區域及周圍發生水腫而產生組織粘連,造成肝膽組織結構模糊,增加手術難度,增加組織受損以及術中出血,故術后膽漏風險更高[14]。本研究顯示有合并膽囊結石的患者發生膽漏比沒有膽囊結石患者高,可能因膽囊結石會使膽管通路受阻進而造成物理機械性損傷的風險,同時增加膽道受損風險[15]。初次發生肝破裂患者在本次手術開展前沒有遭受過肝損傷,而非初次發生肝破裂患者在此前已經歷過不同程度的肝損傷,而且機體耐受程度變弱,因此會增加患者術后發生膽漏的風險[16]。術中探查膽總管時對其炎癥程度的評估對于術中決定是否行T管引流有重要指導意見,術者臨床決策能力與術者經驗有很大關聯,故將該因素納入考量范圍,本研究顯示有≥30例患者創傷性肝破裂術操作經驗的醫師會降低患者術后膽漏的發生,提示術者操作經驗與術后膽漏發生密切相關。周保富等[17]指出因手術操作者操作不當容易導致術中出現膽總管壁電灼燒等情況,且術者也未發覺,從而增加患者術后膽漏的發生。因此,作為醫務人員,要增強責任心,并不斷提高自己的醫療知識以及操作技術,為患者提供個性化的醫療方式,最大程度降低患者術后膽漏情況的發生。糖尿病可增加患者術后并發癥的發生已成為臨床共識,而本研究也表示合并糖尿病的患者其術后膽漏的發生風險更高,與既往研究一致[18]。

本研究基于上述獨立危險因素進一步建立創傷性肝破裂患者術后膽漏發生的列線圖風險預測模型,本研究中列線圖模型的C-index為0.784(95%CI:0.632～0.891),表明該列線圖具有良好的預測價值。良好的預測能有效預測風險的發生,輔助臨床發現高危患者,并進行嚴密監測及管理,可最大限度地降低膽漏的發生風險[19]。列線圖可直觀反映每個因素的量化得分、總分以及總分所對應的風險,可計算出單個結果事件的預測值[20]。如本研究中當患者手術方式是腹腔鏡手術(17.5分)、使用膽腸吻合術式(20分)、是否初次發生肝破裂(25分)、術者操作經驗<30例(42.5分)、合并膽管炎(12.5分)、合并膽囊結石(47.5分)、合并糖尿病(15分),總分值為162.5分,從列線圖可知發生膽漏的風險大約為41.5%。由此可見,將復雜的回歸方程轉化為可視化圖,使模型的結果更具有可讀性,易于評估患者,利于臨床醫師做出標準化臨床決策。除針對以上危險因素進行早期干預措施以降低創傷性肝破裂患者手術后膽漏的發生,還可以通過常用白紗布法、生理鹽水試驗、白色試驗、亞甲藍試驗、術中膽道造影等方法來判斷是否存在膽漏[21]。

綜上所述,創傷性肝破裂患者術后膽漏的發生與手術方式、膽腸吻合術式、是否初次發生肝破裂、術者操作經驗、合并膽管炎、合并膽囊結石等因素有關,臨床上應結合相關因素采取有效的干預措施,防止或降低患者術后發生膽漏,另根據危險因素建立的預測模型能比較有效地預測創傷性肝破裂患者術后膽漏的發生,具有重要的臨床價值。本研究仍存在不足之處,選擇的樣本量較少,導致數據產生偏倚,將會進行大樣本量的研究來證實。

作者貢獻聲明:王纘禹:資料收集,論文撰寫;鄧翔,聶山茂:資料收集、文獻檢索,統計學分析;何鈺楠:研究指導、論文修改、數據整理;張楊:論文修改及審校、資料搜集