股骨頸動力交叉釘系統聯合富血小板血漿技術治療股骨頸骨折的療效觀察

任林海,鐘炎偉,于金華,呂應文

重慶市第十三人民醫院骨科,重慶 400053

股骨頸骨折為常見髖部骨折類型,因股骨頸解剖結構的特殊性及生物力學復雜性,股骨頸骨折發生后股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合等并發癥風險增高,對患者造成極大心理及生理負擔[1-2]。對于<65歲、無嚴重慢性疾病的股骨頸骨折患者,首選內固定手術治療已成為業內共識,而解剖復位和穩定固定是實現骨折Ⅰ期愈合的同時避免發生股骨頭壞死的關鍵[3]。近年來,股骨頸動力交叉釘系統(femoral neck system,FNS)作為一種新型的股骨頸骨折的內固定系統,由于整體結構的穩定性被逐漸運用到動態固定股骨頸治療,并在股骨頸骨折固定方式中具有優良前景[4-5]。而富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)技術作為組織修復的一項前沿技術,通過高速離心獲取血小板濃縮物,該血液制劑具有釋放大量生長因子的獨特作用,對骨骼、軟組織愈合等方面具有積極的促進作用[6-7]。研究顯示,對髖部疾病患者應用PRP可有效促進骨骼愈合,并有效降低股骨頭壞死發生率[8]。但目前臨床尚未見PRP聯合FNS治療股骨頸骨折的相關報道。基于此,本研究回顧性分析2018年6月—2021年6月重慶市第十三人民醫院骨科收治的70例股骨頸骨折患者資料,整合FNS與PRP兩項技術治療股骨頸骨折,為臨床提供重要量化參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡18～60歲;(2)單側閉合性新鮮股骨頸骨折;(3)受傷時間<48h。排除標準:(1)伴慢性基礎疾病、代謝性疾病或者惡性腫瘤;(2)同側股骨粗隆間骨折;(3)陳舊性或病理性骨折;(4)骨質疏松;(5)髖關節炎且具有疼痛和功能障礙癥狀;(6)存在酗酒史、激素治療史;(7)高敏體質者。

70例患者中男性36例,女性34例;年齡20～59歲,平均41.6歲;摔傷9例,高處墜落傷40例,道路交通傷21例。根據不同固定方式分為空心釘固定組(22例)、FNS組(30例)及FNS+PRP(18例)組。三組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究通過筆者醫院醫學倫理委員會批準(2018-060),患者均簽署知情同意書。

表1 三組臨床資料比較

2 治療方法

空心釘固定組:行空心釘內固定治療,于傷后48h內完成手術,常規術前準備,選用硬膜外麻醉或者全麻方式,平臥位于牽引床上,借助C型臂X線機復位骨折處,后做一小切口于大轉子下,于股骨頸正中擰入3枚導針,沿著導針對空心螺釘進行加壓與固定,固定穩妥之后退出導針。

FNS組:采用FNS系統(辛迪思有限公司;75～130mm,以5mm遞增)進行固定,常規術前準備,并于傷后48h內完成手術。選用腰硬聯合麻醉或全身麻醉,切皮前0.5h常規使用抗生素,患者仰臥位于牽引床上,墊高患側臀部并盡量靠近手術床邊緣。在C型臂X線機透視指導下通過柔和、持續牽引閉合復位骨折,根據骨折復位情況調整內旋、外旋程度及內收角度,使骨折端達成陽性支撐或解剖復位,根據Garden指數評價骨折復位情況。于患側股骨頸軸線中心近端約2cm處向下作5cm縱形皮膚切口,分離直至股骨干上端外側。貼近股骨頸上緣置入1枚直徑0.25cm克氏針防旋以維持骨折復位,置入第2根導針作為中央導針,通過導向器調整入針點和角度,以正側位中央導針位于股骨頸中心為佳,導針尖距軟骨下骨0.5cm處為宜。測深后,應用限深空心鉆沿中心導針開口,鉆取螺栓通道,組裝股骨頸動力交叉釘系統的固定螺栓及鋼板,沿中央導針旋轉置入內固定系統。透視確認深度,確保接骨板置入骨表面,并與股骨干軸線對齊。移除中央導針,通過保護套筒為雙皮質鎖定螺釘鉆孔,置入1或2枚長度合適的鎖定螺釘擰緊,以外側鋼板和股骨外側皮質貼伏為宜,沿抗旋導向套筒置入與動力棒長度匹配的抗旋螺釘,移除抗旋導針。沖洗切口,縫合傷口。

FNS+PRP組:以FNS組為基礎輔助PRP技術治療。FNS操作同FNS組,閉合復位后,小切口安裝FNS內固定系統,手術準備階段,建立靜脈通路后,使用裝有抗凝劑的注射器(18G針頭)抽取患者30mL靜脈血,兩步離心法制備自體PRP。步驟:將30mL靜脈血與抗凝劑充分混勻后打開過濾通氣口,使用2 000r/min離心處理10min,分離去除底層紅細胞。補充生理鹽水平衡,進行二次離心,以2 200r/min離心處理10min,利用PRP鎖閉桿分隔PRP層,去除貧血小板血漿,保留下層液體搖勻、備用,提取PRP。待手術結束后,借助C型臂X線機觀察患者骨折端情況,在確定無外展以及旋轉等移位后,利用穿刺針將10mL PRP注入髖關節骨折斷端處,期間至少3側以上得到注射,有利于PRP在斷端盡可能多處散布,同時應避開神經血管側,以免造成損傷。

3 術后處理

3組術后處理相同,使用抗生素48h預防感染、抗炎、鎮痛及抗凝治療,定期檢查傷口并換藥。麻醉消退、雙下肢肌肉可主動收縮后進行股四頭肌收縮訓練,術后絕對臥床3個月。術后第1天行髖關節正側位X線片復查,術后第3天指導患者在床上進行下肢肌肉等長收縮、踝泵練習及髖、膝關節屈曲練習;術后2周拆線出院;術后6個月根據X線片檢查骨折愈合情況,允許負重行走。

4 指標觀察

記錄比較三組手術時間、術中出血量、完全負重時間、骨折愈合時間。分別于術后1、3、6、12個月應用Fernandez-Esteve骨痂評分[9]評估三組患者骨折愈合情況,采用5級評分法(0～4分),分別對應5級:0分對應I級,骨折斷端未見放射學骨痂;1分對應Ⅱ級,骨折端可見云霧狀骨痂;2分對應Ⅲ級,骨折端正側位X線片有一側發現出現骨痂;3分對應Ⅳ級,骨折端正側位X線片兩側均發現出現骨痂;4分對應Ⅴ級,發現結構性骨痂。Fernandez-Esteve骨痂分值與骨折愈合情況呈正比。應用髖關節Harris評分[10]從疼痛、畸形、運動功能及關節活動等4方面評估三組患者髖關節功能,總分100分,髖關節Harris評分與髖關節功能恢復情況呈正比。于術后1、3、6、12個月各評估1次。采集三組患者空腹外周靜脈血5mL,靜置,3 000r/min離心處理10min,分離上清,采用ELISA法測定骨保護素、堿性磷酸酶、血清骨鈣素水平,酶標儀450nm處測定吸光值。于術后1、3、6個月各評估1次。

5 統計學分析

結 果

相比空心釘固定組及FNS組,FNS+PRP組完全負重時間及骨折愈合時間較短,術中出血量較多(P<0.05,表2);FNS+PRP組術后1、3、6、12個月Fernandez-Esteve骨痂評分、Harris評分均高于空心釘固定組、FNS組,FNS組高于空心釘固定組(P<0.05,表3、4)。三組術后不同時間點骨代謝指標比較差異有統計學意義(P<0.05);FNS+PRP組術后1、3、6個月內骨保護素、堿性磷酸酶、血清骨鈣素水平均高于空心釘固定組及FNS組高,而FNS組又高于空心釘固定組,組間比較差異有統計學意義(P<0.05,表5)。FNS+PRP組術后并發癥發生率低于空心釘固定組、FNS組,但差異無統計學意義(P>0.05,表6)。典型病例見圖1。

表2 三組手術指標比較

表3 三組術后不同時間點Fernandez-Esteve骨痂評分比較分)

表4 三組術后不同時間點Harris評分比較分)

表5 三組術后不同時間點骨代謝指標比較

表6 三組術后并發癥發生率比較[(n)%]

圖1 患者男性,40歲,道路交通傷。a.股骨頸骨折未固定前X線片;b.股骨頸動力交叉釘系統固定后1個月X線片

討 論

股骨頸骨折發生率隨近年交通運輸發展呈指數增長,并逐漸趨于年輕化[11-12]。研究顯示,股骨頸骨折周圍缺乏軟組織約束作為股骨頭血供被破壞的主要原因,同時也是骨不連及股骨頭壞死發生風險增高的重要原因,而這也是當前臨床治療中亟待解決的重要問題[13-14]。

現階段,臨床手術治療股骨頸骨折主要分為髖關節置換和內固定治療,而股骨頸骨折內固定手術需先進行骨折解剖復位,通過內固定裝置來維持骨折復位則是后續治療的關鍵[4,15]。此外,因股骨頸解剖區域特殊,內置物在提供最佳支撐的同時還需提供防旋力及抗滑移[16-17]。臨床內固定手術方式及固定物選擇較多,但優缺各異,而FNS作為股骨頸骨折新型內置物,由接骨板、動力棒和抗旋螺釘組成,在為股骨頸骨折提供角度穩定性和抗旋轉穩定的同時還可限滑動加壓[18-19]。

近年來,隨PRP技術被廣泛應用于骨科、運動醫學等領域的臨床治療,對不同情況的骨缺損患者康復發揮顯著作用[20-22]。本文中,FNS+PRP組與空心釘固定組、FNS組Harris評分6個月時差距較大,這是由于PRP具有豐富的生長因子,有效促進患者骨折處的預后,且血小板中含有的纖維蛋白,起到促進機體骨折的康復以及加快組織生長的作用,有利于改善預后;FNS臨床研究數據有限,因此其安全性以及有效性還需觀察。本文研究結果顯示,FNS+PRP組患者術后不同時間點Fernandez-Esteve骨痂評分與Harris評分,均顯著優于空心釘固定組與FNS組,說明PRP技術對促進FNS治療股骨頸骨折患者骨折愈合、髖功能改善具有良好積極作用,證實聯合治療方案對加速患者功能恢復、縮短骨折愈合時間具有獨特意義。分析其原因或與作為自體全血經離心后得到的血小板濃縮物的PRP中含有血小板衍生生長因子、表皮生長因子等大量生長因子及纖維蛋白、組織蛋白酶-A等相關。當FNS完成骨折良好復位內固定后,沿骨折斷端多點注射PRP,使其與創面接觸后,活化產生和釋放多種生長因子,并在血小板存活期內不斷合成和釋放生長因子,促進骨折愈合,幫助機體恢復。此外研究中通過對比三組骨愈合相關指標中骨保護素、堿性磷酸酶、血清骨鈣素水平變化,證實PRP聯合FNS對促進股骨頸骨折患者骨折愈合、髖功能改善具有重要意義。

綜上所述,FNS固定比空心釘固定失敗率低,PRP聯合FNS能進一步降低股骨頭壞死率。應用PRP對促進FNS治療股骨頸骨折患者術后恢復具有積極作用,縮短骨折愈合時間,降低股骨頭壞死等并發癥發生率,有助于患者髖功能恢復,可為臨床提供一個新的診療路線,臨床應用價值較高。但PRP制備臨床尚無統一方案,其制備過程不同可能影響其活性,且其具體機制尚未明確,此類研究尚未大范圍開展,無法對其缺點及治療后并發癥進行考究,有待進一步研究。

作者貢獻聲明：任林海:框架設計、文獻檢索、文章撰寫;鐘炎偉:指導研究、文章修改、經費支持;于金華、呂應文:研究隨訪、文章修改