管形鋼板與純鈦爪形環抱器治療多發肋骨骨折的療效比較

張榮燦,何武兵,陳品華,王若禮,何雪義

福建醫科大學省立臨床醫學院, 福建省立醫院急診創傷外科, 福建省創傷醫學中心, 福建省急診醫學重點實驗室,福州 350001

肋骨骨折是創傷外科常見的一種疾病,占所有鈍性創傷患者的10%～39%,占創傷相關病死率的25%[1-2]。2根或2根以上肋骨骨折稱為多發性肋骨骨折[3]。當多根多處肋骨骨折或合并嚴重肺損傷,導致胸壁不穩定而發生嚴重的呼吸、循環功能障礙時則需要手術治療。研究[4-5]表明鋼板、環抱器、可吸收釘、髓內釘以及克氏針等對多發性肋骨骨折均有一定的臨床效果,但目前對于多發性肋骨骨折的手術固定方式尚無金標準。筆者回顧分析了2015年1月1日—2021年5月31日福建省立醫院收治的72例多發性肋骨骨折患者的臨床資料,比較1/3管形鋼板與純鈦爪形環抱器治療多發性肋骨骨折的療效,為臨床選擇最佳的內固定方案提供參考依據。

臨床資料

1 一般資料

(1)年齡18～80歲;(2)三維CT確診為多處肋骨骨折(≥3根),伴有明顯移位;(3)無手術禁忌證。排除標準:(1)伴有嚴重顱腦損傷,格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)>12分;(2)合并頸椎損傷伴呼吸功能障礙;(3)既往有胸廓畸形、腦血管后遺癥。

根據手術中使用內固定材料類型將72例患者分為鋼板組和環抱器組,其中鋼板組35例,男性22例,女性13例;年齡32～72歲,平均51.6歲;環抱器組37例,男性29,女性8例;年齡34～79歲,平均52.2歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05),見表1。本研究經福建省立醫院醫學倫理委員會批準(No.K2021-07-043),患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2 治療方法

患者均進行全面的術前評估,包括行胸部X線片、肋骨CT平掃及三維重建明確肋骨骨折,手術均在筆者醫院完成。手術采用的1/3管形鋼板由福州美林遠航醫療器材有限公司提供;純鈦爪型環抱器由常州華森醫療器械有限公司提供。

2.1鋼板組 氣管插管靜脈復合麻醉后,取健側臥位,根據骨折部位選擇切口,依次切開皮膚、皮下淺筋膜,沿肌纖維走行分離組織,暴露骨折斷端,復位鉗復位后,選用適合大小的1/3管形鋼板,采用專用塑形器,預彎塑形后置入鋼板使其與肋骨表面緊貼,骨折兩端予鎖定螺釘固定,沖洗傷口,嚴密止血,逐層縫合切口。

2.2環抱器組 麻醉方式、體位及顯露方法同鋼板組,暴露骨折近、遠端各2cm,剝離肋骨上下緣,復位鉗復位后,取合適大小的爪型環抱器置入,采用專用鉗夾持4對爪足、使其貼緊肋骨骨折段,避免過松或過緊。沖洗傷口,嚴密止血,逐層縫合切口,視情況置入胸腔閉式引流管。

2.3術后處理 術后均常規給予抗生素預防感染、吸氧,止痛,霧化化痰,并鼓勵患者咳嗽,促進痰液排出及肺功能鍛煉促進肺復張;對危重患者行氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸等;若有留置胸腔閉式引流管,根據引流液情況結合胸片拔除引流管。

3 觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量,胸腔閉式引流管率、引流管置管天數,住院時間,術前和術后視覺模擬評分(visual analogue score,VAS),住院費用、住院費用影響因素和術后并發癥等。

4 統計學分析

結 果

1 圍術期情況

患者均順利完成手術,術中未見嚴重血管、神經損傷,鋼板組與環抱器組術前VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)。環抱器組術中出血量、手術時間、胸腔閉式引流管率、引流管置管天數及住院天數均優于鋼板組,差異有統計學意義 (P均<0.05)。見表2。

表2 圍術期情況

2 住院費用及其影響因素

鋼板組住院費用(5.76±2.39)萬元,較環抱器組住院費用(2.74±1.04)萬元高,差異有統計學意義(P<0.05),進一步分析兩組的住院費用頻數分布,環抱器組住院費用平均為2.74萬元,住院費用頻率相對較集中,花費最大者不超過7萬元,而鋼板組平均費用為5.76萬元,35%患者落在此范圍,不同患者間住院費用差別較大(圖1)。除了手術方式不同,尚有住院天數、合并肺炎、肺損傷、肋骨骨折數量及固定總數等其他因素可影響住院費用,多因素Logistic回歸分析結果顯示住院費用主要與采用的手術方式和術中出血量相關,采用1/3管形鋼板內固定手術及術中出血量大者住院費用增加。見表3。

圖1 鋼板組及環抱器組住院費用頻數分布圖

表3 多發性肋骨骨折內固定術住院費用影響因素

3 術后并發癥情況

出院后均獲得隨訪,隨訪時間 2～7個月,平均4.6個月,復查X線胸片或胸部CT提示骨折斷端對位對線良好;鋼板組及環抱器組術后肺不張率分別為11.4%和18.9%(P>0.05);兩組患者術后均常規預防性使用抗生素,鋼板組肺部感染發生率為20.0%,環抱器組為27.0%(P>0.05);環抱器組慢性疼痛率為16.2%,鋼板組長期慢性疼痛發生率為2.9%(P<0.05)。鋼板組切口感染率為2.9%,環抱器組均未見切口感染,差異無統計學意義(P>0.05),兩組患者術后均未出現骨不愈合或延遲愈合等情況(表4)。

表4 多發性肋骨骨折內固定術后并發癥情況[n(%)]

討 論

肋骨骨折常見的致傷因素有道路交通傷、高處墜落傷、重物鈍性撞擊等,嚴重的多發肋骨骨折有較高的致死、致殘率,在老年人群中多根肋骨骨折患者的病死率高達20%[6],其嚴重程度及病死率隨著肋骨骨折數量的增加而增加[7]。

胸部是一個復雜的三維結構,不同部位的解剖結構不同,多發肋骨骨折切開復位內固定術應考慮肋骨骨折部位周圍的解剖結構。第1和第2根肋骨位于身體深處,難以暴露,活動度低,涉及周圍的重要血管和神經,因此手術風險相對較高。第11和第12根肋骨是浮肋,活動度大、骨折后對呼吸影響不大。除非肋骨明顯移位,導致血管、神經、胸部或腹部器官損傷、器官嵌頓、肺疝或明顯的胸壁畸形,否則不建議進行外科內固定,因此臨床中大多數固定4～10肋。同時肋骨具有薄的內外皮質,使假體固定困難且有時不可靠,每根肋骨的彎曲角度、縱向扭曲角度均是不可忽視的重要參數,且肋骨會隨著呼吸不斷運動,并且在咳嗽和打噴嚏時會突然更有力地運動,給肋骨骨折內固定帶來了一定的挑戰。

有明確手術指征的多發肋骨骨折建議早期進行手術切開復位內固定治療[8],以減少疼痛和炎癥,防止骨不連,改善肺通氣功能。各種非手術治療如夾板、石膏和外固定等可以起到復位固定的效果,但由于肋骨參與呼吸運動,肋骨骨折后疼痛會劇烈并加重感染、出血和胸廓不穩定等,很難通過非手術固定肋骨骨折碎片,肋骨骨折切開復位內固定應用肋骨骨折復位和固定的基本骨科原則,恢復胸壁的穩定性,減輕疼痛、呼吸衰竭和骨不愈合。研究發現入院后24h內的肋骨骨折切開復位內固定手術時間較短,預后較好[9]。一般來說,在受傷后72h內進行肋骨骨折切開復位內固定在技術上是可行的,國際肋骨骨折指南也提倡在這個時間窗內進行手術[10]。若患者合并嚴重肺挫傷或更致命的損傷,如嚴重頭部損傷、腹部器官損傷、嚴重盆腔骨折和出血,則采用損害控制手術的原則,即在緊急情況下,首先采用簡單的懸掛/牽引來矯正連枷胸導致的反常呼吸,處理致命損傷,改善血流動力學,然后給予內固定[10]。

本研究觀察顯示1/3管形鋼板術中出血量較純鈦爪形環抱器增加明顯。1/3管形鋼板是采用純鈦,易塑形,貼附性良好,低切跡設計,減少軟組織激惹。其優勢在于通過螺釘加固,固定效果顯著;由于肋骨鎖定接骨板直接固定于肌肉下骨膜外,較少剝離骨膜和肋間血管神經,損傷肋間神經和血管可能性小,并可以減少術后對肋間神經的刺激,降低術后胸壁慢性疼痛的發生率。但是,本研究多為肋骨多根、多節段骨折,大跨度鋼板更有利于胸廓形態的恢復,對術野暴露的要求較高,且需要術中電鉆鉆孔、測深、預彎鋼板等操作,故手術時間較爪形環抱器長。術中多需要充分顯露骨折端,對于不易暴露的位置如肩胛下的肋骨骨折難以固定,有其應用的局限性,且存在選擇的鎖定螺釘過長損傷胸腔內器官可能。本研究還觀察到環抱器組的手術時間及住院天數較短,與其操作簡便、手術需要暴露的術野范圍小有關。本研究結果顯示純鈦爪形環抱器組術后慢性疼痛發生率較鋼板組明顯增加,術后出現頑固性疼痛需要二次手術的患者人數較多,考慮與環抱器采取環繞固定,術中需要剝離肋骨上下緣的骨膜、易傷及肋骨下緣的血管神經束,術后出現神經卡壓、激惹的概率較高有關。對于術前或治療中出現的疼痛,有研究指出硬膜外和椎旁阻滯已被推薦作為肋骨骨折疼痛的多模式方法的一部分,但其在創傷重癥監護室中應用往往具有挑戰性,前鋸肌平面阻滯有潛力作為胸壁鎮痛的替代方法[11]。患者術后慢性疼痛的管理仍困難,需要更好的術前評估和合適的手術方式及內固定材料選擇。

目前對于多發肋骨骨折手術治療的有效性研究較多,但有關住院費用等方面的研究尚少,本研究結果顯示1/3管形鋼板住院費用平均為5.7萬元,而純鈦爪形環抱器為2.7萬,因爪形環抱器后期慢性疼痛發生率明顯增加,對于因慢性疼痛而再就診多在門診,且因慢性疼痛而導致返工時間延長等經濟效益較難估算,這兩者間對經濟效益的比較仍較難實施。但筆者的結果顯示與國外相比,中國患者多發肋骨骨折住院費用明顯低。一項美國國家醫保局的研究結果顯示每位肋骨骨折患者的住院平均成本為10 169美元,10年內國家支出為36.4億美元,肋骨骨折住院費用從2007年的2.09億美元增加到2016年的4.69億美元。與單根肋骨骨折患者相比,多根肋骨骨折和胸部骨折的住院費用分別高3%(P=0.001)和5%(P=0.02)。較高的損傷嚴重度評分、受傷身體部位總數和較長的住院時間與較高的肋骨骨折住院費用相關[7]。而本研究采用多因素Logistic分析,結果顯示較高的住院費用與手術方式及術中出血量相關,與肋骨骨折數量似乎無明顯相關性,不排除本研究樣本量較少影響統計結果的可能性。本研究存在病例數量偏少,為單中心研究,回訪時間短等局限。

綜上所述,環抱器組較鋼板組手術時間較短,術中出血量少,住院時間短,住院費用少但術后慢性疼痛率高。應用純鈦爪形環抱器治療多發肋骨骨折相對1/3管形鋼板具有更多的優勢,值得臨床推廣。

作者貢獻聲明：張榮燦:研究設計、論文撰寫;何武兵、陳品華:設計研究思路、論文修改;王若禮、何雪義:病例隨訪、數據收集整理