切開復位內固定治療胸骨骨折合并肋軟骨骨折的療效

陳松林,陳檢明,鐘 京,余小平,宋志明,郭軍華,蔡偉斌,鄭育鎮,易云峰

聯勤保障部隊第九〇九醫院(廈門大學附屬東南醫院)心胸外科,東部戰區心胸外科醫學中心,福建 漳州 363000

胸壁損傷是胸部損傷中最為常見的損傷之一[1]。近年來隨著交通事故的增多,胸骨骨折合并肋軟骨骨折致連枷胸發生率逐年上升,其發生率占胸部創傷患者3%～8%[2]。胸骨骨折合并肋軟骨骨折是一種復雜且兇險的重癥胸部損傷,易出現反常呼吸導致呼吸循環功能障礙,病情進展迅速,病死率可達30%[3]。通過采用加壓包扎、胸壁外固定等傳統的治療措施處理后仍可能出現畸形愈合、呼吸功能受限、脊柱側彎等一系列并發癥[4],超過30%患者會遺留長期殘疾,而且往往無法重返全職工作[5]。近年來,胸部損傷導致的骨折治療模式逐漸呈現由非手術治療向手術內固定術轉變的趨勢。但是對胸骨骨折合并肋軟骨骨折患者進行手術切開復位內固定的臨床研究較少,并且沒有在大多數醫院廣泛開展。本研究回顧性分析2013年10月—2021年9月聯勤保障部隊第九〇九醫院心胸外科收治的胸骨骨折合并肋軟骨骨折患者78例,總結切開復位內固定治療胸骨骨折合并肋軟骨骨折的療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡18～60歲,經胸部CT明確胸骨骨折合并肋軟骨骨折;(2)骨折端完全錯位。排除標準:(1)連枷胸等需急診剖胸探查手術;(2)先天、后天性心臟病或循環衰竭;(3)高位截癱影響呼吸、循環功能;(4)顱腦損傷持續昏迷;(5)智力或精神異常。

本組患者78例,男性45例,女性33例;年齡18～60歲,平均42.0歲。胸骨角骨折14例,胸骨體骨折64例;單側肋軟骨骨折42例,雙側肋軟骨骨折36例;患者均合并縱隔挫傷。受傷至手術時間0～2d,平均1.1d。根據胸部固定方式不同分為治療組(46例)和對照組(32例),治療組行骨折切開復位內鋼板固定手術,對照組行胸部護板胸壁外固定術。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性(表1)。患者均簽署知情同意書,本研究獲廈門大學醫學院附屬東南醫院醫學倫理委員會批準[院(2013)8號] 。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

兩組患者入院后均行生命體征監護、持續低流量吸氧、鎮痛(使用同類非甾體類鎮痛藥)處理,完善胸部肋骨三維重建檢查明確骨折情況。治療組床旁標記患者骨折端、肋間隙,預判手術切口入路。

治療組:予氣管插管、全身麻醉、平臥位、背部墊高,常規消毒鋪巾,依據術前預判手術切口入路依次切開皮膚、皮下組織、分離肌層。用骨膜剝離器作鈍性剝離,充分顯露出骨折兩端,復位骨折斷端。選取適宜的T型鎖定加壓鋼板敷貼放置骨折部位,鉆孔,擰入7枚長短合適的螺絲釘(胸骨解剖復位鋼板及螺釘來自無錫市聞泰百得醫療器械有限公司)。同一切口暴露肋軟骨骨折端,用巾鉗抓持兩側骨折斷端使其解剖復位,使用肋骨環抱式接骨器(蘭州西脈記憶合金科技有限公司)逐一固定骨折斷端,檢查無松動后創面徹底止血,生理鹽水沖洗創面,胸腔排氣后逐層縫合關閉切口。

對照組:在患者健康側,讓夾板上箭頭依肋骨方向,根據肋骨部位的曲折角度用手掰彎,將護板調整至符合肋骨輪廓并能服貼的形狀。用乙醇將患部要粘貼的皮膚進行徹底清洗消毒并干燥。撕開夾板中間部分離型紙,患者叉腰吸氣狀態下,讓夾板上箭頭沿肋骨的方向,對準已清理過的患部粘貼。待夾板貼合至患部后,緊壓30s固定,直至完全貼合皮膚。將四周外框的環形離型紙撕開。將防水膜沿固定板邊緣服帖平鋪壓緊(防水膜粘貼處皮膚不能被拉扯變形),確保夾板完全平整貼合無折皺,再用專用固定帶綁緊(胸部護板來自上海國頌醫療器械有限公司)。

兩組患者術后均行生命體征監護、持續低流量吸氧、霧化化痰、減輕疼痛(使用同類非甾體類鎮痛藥)等處理,每周復查1次胸部CT檢查。

3 觀察指標

觀察記錄兩組患者術前5min、術后1～7d靜息和咳嗽時疼痛數字評分量表(numerical rating scale,NRS)評分,使用肺功能儀(上海益聯醫學儀器發展有限公司)在床旁測定相應時間點第一秒用力呼氣容量(forced expiratory volume in the first second,FEV1)和FEV1占用力肺活量百分比(forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity,FEV1%)、疼痛持續時間、總住院時間、骨痂形成時間、術后肺部感染并發癥的發生率以及術前5min及術后1、3、6個月和末次隨訪健康狀況調查簡表(short-form 36 health survey scale,SF-36)評分[6-7]。

4 統計學分析

結 果

患者均獲隨訪12個月,兩組患者手術前5min靜息和咳嗽咳痰NRS評分比較差異無統計學意義。治療組術后1～7d靜息和咳嗽咳痰時NRS評分與對照組比較,差異有統計學意義(P<0.001),見表2、3。兩組患者手術前5min FEV1、FEV1%比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療組術后相應時間點FEV1、FEV1%與對照組比較,差異有統計學意義(P<0.001)。見表4、5。治療組疼痛持續時間、總住院時間、骨痂形成時間、術后肺部感染發生率等圍術期各項指標與對照組比較,差異有統計學意義(P<0.001)。見表6。兩組患者術前SF-36評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療組術后生活質量評分均提升,差異有統計學意義(P均<0.001)。見表7。典型病例見圖1。

圖1 患者男性,42歲,道路交通傷致胸骨骨折、雙側多發肋軟骨骨折,傷后2d行切開復位內固定術。術后3d拔除胸管,術后7d出院,術后1個月復查隨訪。a、b.術前肋骨三維重建示胸骨骨折、雙側多發肋軟骨骨折;c.骨折切開復位內固定手術穩定胸壁;d.術后1個月復查胸部CT示骨折端周圍骨痂形成,胸廓無畸形

表2 兩組患者術前5min及術后1～7d靜息時NRS評分比較分)

表3 兩組患者術前5min及術后1～7d咳痰時NRS評分比較分)

表4 兩組患者術前5min及術后1～7d相應時間點FEV1比較

表5 兩組患者術前5min及術后1～7d相應時間點FEV1%比較

表6 兩組患者圍術期相關指標比較

表7 兩組患者術前及術后SF-36評分比較分)

討 論

胸骨骨折合并肋軟骨骨折常見于交通事故和嚴重擠壓傷,是胸部損傷中比較棘手的疾病[8-9]。筆者臨床觀察中發現胸骨骨折合并肋軟骨骨折早期可因胸壁反常呼吸運動和劇烈胸痛,致使肺部感染發生率增加,甚至出現呼吸功能不全、呼吸衰竭等嚴重并發癥,后期可因骨折畸形愈合及慢性胸痛最終影響患者生活質量。近年來,利用內固定材料進行手術切開復位內固定治療胸骨骨折合并肋軟骨骨折已成為趨勢[10]。

2000年WHO將疼痛作為繼血壓、心率、體溫、呼吸之后的第五大生命體征[11]。劇烈疼痛是胸骨骨折合并肋軟骨骨折致連枷胸患者最突出的癥狀,主要與創傷所致骨膜撕裂局部出血、軟組織水腫等因素密切相關。患者常采取抱肩含胸佝僂的強迫體位、呼吸變淺、咳嗽無力,易誘發肺不張、肺部感染甚至呼吸衰竭等嚴重并發癥,嚴重影響患者心理及生理健康[12]。因此,有效鎮痛是緩解患者情緒、配合治療、減少并發癥的關鍵因素。目前胸骨骨折合并肋軟骨骨折致連枷胸患者的止痛方法主要采用藥物止痛、肋間神經阻滯、骨折痛點封閉及骨折外固定。本研究兩組患者入院后均使用同類非甾體類鎮痛藥鎮痛處理,手術前靜息狀態和咳嗽咳痰時NRS評分比較差異無統計學意義。治療組行切開復位內固定手術,術后第1～7天靜息狀態和咳嗽咳痰時胸部疼痛程度均較對照組輕。切開復位內固定手術可緩解胸骨骨折合并肋軟骨骨折致連枷胸患者疼痛程度和疼痛持續時間。這可能與切開復位內固定穩定了骨折斷端,減輕骨折斷端反復摩擦導致組織水腫及神經損傷等因素有關。

胸骨骨折常伴有肋軟骨骨折,使前胸壁失去支撐而軟化,可使潮氣量顯著降低、有效肺通氣量減少、氣體交換率降低,是誘發急性呼吸窘迫綜合征的重要因素[13-14]。傳統的治療方法易導致肺不張和呼吸功能不全且療效不確實[15]。目前骨折內固定可以迅速穩定胸壁,減少連枷胸對呼吸功能的影響,恢復胸壁完整形態的優勢已得到普遍認同,對防治胸部創傷導致的急性呼吸窘迫綜合征具有重要意義[16-18]。本研究兩組患者治療前FEV1、FEV1%比較差異無統計學意義。經手術切開復位內固定或胸部外固定后使用肺功能儀測定兩組患者術后1～7d相應時間點FEV1、FEV1%,結果顯示兩組差異有統計學意義(P<0.001),說明切開復位內固定手術可促進胸骨骨折合并肋軟骨骨折患者呼吸功能恢復,這可能與術后潮氣量增加、減少呼吸無效腔、增加功能殘氣量和肺順應性、糾正通氣血流比值失調、提高氧氣通過呼吸膜彌散功能密切相關。

胸骨骨折合并肋軟骨骨折圍術期致死因素主要為呼吸、循環衰竭和并發重度肺部感染[19]。傳統治療方法并發癥多、病死率高。目前,國內外對胸骨骨折合并肋軟骨骨折患者進行切開復位內固定手術治療尚未見相關報道。本研究治療組總住院時間、骨痂形成時間、術后肺部感染發生率與對照組比較,差異有統計學意義(P<0.001),說明切開復位內固定手術可縮短胸骨骨折合并肋軟骨骨折患者的住院時間,促進骨折愈合、減少并發癥的發生,加速圍術期康復。這主要與切開復位內固定手術改善了呼吸功能、促進了痰液排出等因素密切相關。

身體殘疾和心理創傷是創傷后常見而重要的并發癥,創傷患者的生活質量情況是個不可忽視的重要問題[20]。據報道,80%的創傷患者傷后12個月內仍存在生活質量的限制[21]。胸骨骨折合并肋軟骨骨折采用加壓包扎、胸壁外固定等傳統的治療措施處理后常出現骨折畸形愈合、慢性疼痛、呼吸功能受限等,甚至出現脊柱側彎、心律失常或心臟收縮功能異常、創傷性關節炎等,嚴重影響患者的生活質量[22]。本研究隨訪期間對患者采用SF-36評分進行生活質量評分,結果顯示與術前比較,切開復位內固定明顯提高了患者的生活質量,這可能與切開復位內固定可解剖復位骨折畸形、緩解疼痛、促進肺功能恢復、加速術后康復密切相關。

胸骨骨折合并肋軟骨骨折致連枷胸患者通過切開復位內固定治療雖然獲得滿意療效。但作用于前胸的暴力可導致嚴重心臟大血管鈍性損傷,甚至造成心臟破裂、主動脈夾層、主動脈破裂等[23]。因此治療胸骨骨折合并肋軟骨骨折致連枷胸患者的注意事項為:(1)術前準備:建議術前行CT檢查,明確縱隔損傷情況,做好充分手術預案,備好相應手術器械。(2)入路選擇:建議選擇前胸部正中切口,即可處理胸骨骨折合并肋軟骨骨折,又可通過小切口探查心臟大血管。(3)內固定裝置的選擇:選用過小的環抱式肋骨接骨器易損傷胸廓內動脈和肋軟骨缺血性壞死,故在術前應做好評估,測量軟骨骨折處厚度和寬度。(4)術后康復:前胸部活動幅度較大,應積極避免彎腰等動作,預防過度胸廓運動造成的接骨板松脫、二次骨折、內固定斷裂及心臟大血管損傷。

本研究存在不足:(1)胸骨骨折合并肋軟骨骨折致連枷胸患者常合并肺損傷,對病例肺功能檢測指標有一定的影響,仍需多中心、大樣本量進一步研究驗證;(2)肋軟骨骨折患者現有胸部CT掃描或三維重建檢查無法顯影或顯影不清,術前難以精準評估骨折情況,對研究結果可能存在一定的偏倚;(3)胸肋關節處骨折使用內固定手術難度較大,且易出現軟骨再次骨折及骨壞死等并發癥,建議此處骨折采用鋼絲內固定處置;(4)針對部分骨折缺損患者,很難恢復原有的解剖形態從而影響了手術效果。

綜上所述,相比胸壁外固定,切開復位內固定治療患者胸骨骨折合并肋軟骨骨折可緩解疼痛、促進肺功能恢復、縮短總住院時間及術后骨痂形成時間、降低術后肺部感染的發生率,改善患者的生活質量。

作者貢獻聲明：陳松林:論文構思、論文撰寫及修改;陳檢明、鐘京、余小平:隨訪及數據統計學處理;宋志明、郭軍華、蔡偉斌、鄭育鎮:文獻檢索;易云峰:研究指導、經費支持