嚴重腹部交通傷患者院前集束化急救策略研究

郁毅剛,鄭澤源

聯勤保障部隊第九O九醫院(廈門大學附屬東南醫院)急診科,福建 漳州 363000

WHO最新報告顯示創傷是青壯年人群死亡的首要原因[1]。道路交通傷(road traffic accidents,RTA)是全球第三、發展中國家第二大死因[2]。WHO指出,全球每年135萬人死于道路交通傷,稱為“和平時期的戰爭”,約占全球創傷相關死亡的23%[3]。腹部創傷是由各種損害因素導致腹壁和(或)腹腔內臟器的損傷,統計顯示嚴重交通傷中多達1/3的患者可能發生腹部損傷[4],嚴重出血是導致嚴重腹部交通傷死亡的主因。隨著醫療技術進步,嚴重腹部交通傷大出血被認為是多發傷中最值得重視的可預防性死亡原因。研究表明75%～95%的致死性交通傷發生于院前,院前若能獲得有效干預,約可降低1/3 病死率[5]。本文探討交通事故所致嚴重腹部創傷院前序貫實施的集束化急救策略,應用表單干預(central line bundle,CLB)法,基于循證診斷、治療、護理措施,制定專病集束化急救路徑。

1 嚴重腹部交通傷特點

(1)嚴重交通傷多發生于高速公路或者郊區的國道、省道,往往由于高速度、高能量,距離創傷中心遠,院前處置轉運時間長,進而喪失"黃金一小時"確定性救治條件。(2)傷情隱匿,誤診、漏診率高,早期診斷困難。腹部缺少致命性解剖器官,體表面積大,高能量創傷常累及多個臟器,癥狀體征不典型。(3)死亡類型屬于可預防性死亡或潛在可存活死亡(potentially survivable death,PSD),是創傷中心救治的重點傷型,對救治時效、技術和設備要求高。腹部交通傷早期死亡危險因素為可預防性的實質性臟器或大血管損傷出血,失血性休克可導致組織缺氧內環境紊亂,進一步引起“死亡三聯征”,最終生理耗竭危及生命。因此,嚴重腹部交通傷患者可預防性傷死率高,救治時機緊迫。

2 我國院前急救現狀

嚴重出血性腹部交通傷患者的生存主要取決于院前急救環境下及時實施適當的“損害控制”及復蘇策略。我國院前急救體系發展較晚,院前急救模式不完善,能力相對不足,創傷急救與發達國家存在較大差距。我國急救中心(站)較薄弱,設備較簡單,大多數急救車僅裝備基礎急救設備,反應時間過長,空中急救難以推廣普及,無法真正實踐“白金10分鐘、黃金1小時”救治理念。院前創傷救治團隊理念,技術未達到國際標準。總體我國院前急救能力水平不足以更好的提供完善的急救服務,僅能盡快后送,難以在寶貴的院前時間有效延長救治時間窗,亟需調整與發展。

3 基于戰傷救治理念體系在院前急救策略的應用

3.1“第一目擊者”的現場緊急傷員救治(tactical emergency casualty care,TECC)[6]非專業人員特別如交警、消防、公安等特種行業的現場緊急救治能力培訓,使其具備初級交通事故現場傷情處置能力,在專業急診、120救援隊伍到來之前,實施超早期的初級救治干預,可迅速終止體表活動性出血和氣道梗阻。開展全民急救能力培訓是根本方向。

3.2前沿復蘇外科技術 基于“移動急診科”理念的急診醫學120前沿復蘇外科小組,裝備便攜急救診療裝備,實施專業救命性技術前伸事故現場,按照損害控制理論指導下的外科復蘇,可顯著延長救治時間窗范圍[7]。美軍前沿復蘇外科系統[8]由2～8人組成,戰術后方僅行救命性損害控制外科復蘇,既往案例顯著能明確提升救治成功率。德法急救模式將急診科送到患者身邊,搶在最早時間實施外科復蘇,達到最好的院前急救效果。

3.3“時效救治”、“分級救治”和“監護治療性后送”理念實踐 戰傷救治核心基于傷員病理生理耗竭評估,遵循階梯分級接力救治原則,達到盡量短的時間內得到確定性治療的目的。嚴重交通傷的救治需遵循相同救治原則,在動態時空變換中,階梯式應用適宜裝備技術,動態拓展救治鏈與時間窗,以期能為最終的外科確定性治療提供最低病理生理基礎。“監護治療性后送”是時效救治與分級救治的體現。

3.4“損害控制”理念 臨床研究顯示,嚴重腹部交通傷患者傳統的救治過程中確定性手術時間長、方式復雜,會對患者造成二次“損害”,使得機體代謝嚴重紊亂、多器官功能障礙或者衰竭,最終導致創傷死亡三聯征的發生,從而造成極高的病死率[9]。為糾正上述問題,“損害控制”理念于20世紀80年代開始用于指導嚴重創傷患者的緊急救治,可明顯降低創傷患者的病死率[10]。“損害控制”是一種管理策略,其有利于急性出血性創傷患者進行生理恢復而不是解剖修復,旨在降低出現生理紊亂的嚴重創傷患者的死亡風險[11]。該理念強調在內環境未穩定前,不做非必要處置,而是通過簡短快捷的操作來解決致命性問題,然后通過損害控制復蘇為確定性治療創造條件。

臨床研究證明,損害控制作為創傷救治理念,提高了嚴重腹部創傷救治水平,應用于臨床后取得了理想效果。既能保證患者體溫的平穩,凝血功能及乳酸水平等內環境的早期恢復正常,又能夠減少患者的出血量,有效減少急性腹部創傷患者輸血量。同時,降低了患者并發癥的發生率及病死率,減少了術后的恢復時間和住院時間,改善患者救治效果,優勢顯著。

3.5創傷死亡三峰模型對院前急救的要求 嚴重腹部交通傷傷情較為復雜,病情發展迅速,院前處理相對比較棘手,救治難度較大。根據1983年Donald Trunkey等提出的創傷死亡三峰模型[12]:第一個峰值是在受傷后幾分鐘內發生的死亡,為不可預防性死亡。第二個高峰是在到達醫院后數小時內死亡。這些死亡也是嚴重創傷的結果,但患者能夠活著到達醫院并且得到及時、有效的的治療干預措施,被稱為“黃金時刻”,期間發生的死亡為可預防性或者潛在可預防性死亡,是救治的重點方向。第三個高峰是在傷后數日或數周內,多因感染、膿毒癥等晚期并發癥所致。如何在嚴重出血性腹部創傷患者的院前急救中提供及時、有效、相對安全的救治干預策略,延長救治時間窗,為后續確定性治療創造條件,是創傷中心提升救治成功率最后的短板。

3.6針對創傷死亡三聯征救治方法 低體溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙被稱為創傷死亡三聯征。如果在創傷管理的早期階段沒有得到及時有效的干預,將會形成惡性循環[13-15]。失血性休克導致代謝性酸中毒,可以降低凝血因子Ⅴ和Ⅸ活性,減少血小板聚集,增加纖維蛋白原的消耗,最終導致凝血功能結果異常[16-17]。體溫過低將以不同的方式影響凝血功能[18],并最終導致出血難以控制[19]。預防死亡三聯征的戰救原則是損害控制性復蘇技術,包括限制性液體復蘇,內、外止血,輸血和保溫[20]。

3.7電子傷票和信息化時代下交通傷院前急救 戰場傷員救護信息系統、電子傷票系統研發應用[21],已使傳統的戰救管理模式發生了改變。以互聯網技術建立的5G醫警交通傷救治信息化平臺,上車即入院,數據遠程共享實時會診,下車即入手術室、創傷復蘇單元,有效地為院內確定治療提供最優條件,顯著降低創傷病死率和傷殘率。院前嚴重創傷救治集束化策略表單的診療路徑信息登記及傳輸,是急危重癥病例診療系統的發展方向,其可通過AR遠程會診系統,實現院前現場、院內急診創傷中心和專科一體化運行。

4 嚴重腹部交通傷超早期院前創傷救治技術

4.1創傷重點超聲評估(focused assessment sonograph for trauma,FAST) 超聲是一種價格相對便宜、無輻射、無創的成像方法,可在院前、院內及戰場等各種環境下進行操作[22],可以在患者抽血、深靜脈置管、氣管插管、心肺復蘇或接受其他治療的同時進行。研究表明FAST對于腹腔積液(血)有較高的準確性,已被證明是一種有價值的可以評估腹部血流動力學不穩定創傷患者的工具[23]。一項研究表明,與增強CT相比較,FAST對游離液體檢測的敏感性、準確性及特異性分別為77.27%、79.16%、100%,與尸檢結果相比較,FAST檢測死亡患者腹腔內游離液體的敏感性為75%[24]。研究表明,經過培訓后的急診科醫師對腹部鈍挫傷患者進行超聲評估,其結果與超聲科醫師具有相同的準確性[25]。由此可見,FAST可以應用于嚴重腹部交通傷患者的院前急救環境中,以加快診斷并提示干預措施、提高救治效率、降低病死率。進一步的FAST造影診斷可以達到增強CT效果,但存在診斷技術、設備要求高的不足,難以在院前廣泛推廣。

4.2腹腔內止血策略 目前,腹部嚴重實質性臟器破裂或者大血管損傷仍然是造成創傷患者高病死率的一個重要原因。在院前和轉運環境中應用新的止血裝置,復蘇性主動脈球囊阻斷術可以作為一種替代復蘇性開胸直視下主動脈交叉鉗夾術治療不可壓縮軀干出血的微創治療方法[26],在美國創傷中心越來越被接受[27]。該技術通過股動脈使球囊進入主動脈,視出血部位將球囊放置于相應的部位,以達到阻止遠端出血的目的,并保證大腦和心臟的血液灌注[28]。院前環境中運用便攜式超聲引導可以實現球囊置入過程的“可視化”,提高準確性和安全性[29]。Brede 等[30]在直升機上對10例非創傷性心跳停搏患者進行了超聲引導下主動脈球囊置入,首次置入球囊的成功率高達80%。復蘇性主動脈球囊可完全或部分阻斷血流,阻斷時間在45min相對安全,可有效控制體內不可壓迫性出血,非常適于院前實施,但要注意球囊導管體表固定,防止球囊脫落撕裂血管。

據報道,新型腹腔內止血劑具有明顯的止血作用,并可明顯提高存活率[31]。新型腹腔內止血劑是一種基于肽基兩親分子的靶向超分子納米治療藥物,可靶向組織因子并選擇性定位于損傷出血部位以減緩出血[32]。

4.3院前輸血技術 (1)凍干血漿。研究表明,輸注大量的晶體液和濃縮紅細胞會加劇嚴重創傷患者的凝血功能障礙,從而造成持續出血。美軍總結了最近數次戰爭的復蘇經驗后,認為接受全血更有利于機體復蘇[33]。該策略已被證明可將病死率從 65% 降低到 19% 左右,并降低包括再出血和敗血癥等并發癥的發生率[34],但是全血應用于院前急救存在困難。凍干血漿因其性能穩定、保質期長、效率高等特點,更便于院前環境下的損傷控制復蘇,在院前環境中具有廣闊的應用前景[35]。在第二次世界大戰期間,凍干血漿被美國軍隊廣泛應用于出血性休克患者的復蘇過程[36]。1950年代,中國軍方還研究生產凍干血漿,以應對朝鮮戰爭中血液短缺的問題。此外,在歐洲和北大西洋公約組織(北約)的臨床實踐中,凍干血漿制品已被引入治療戰爭傷害的臨床實踐。

(2)緊急低滴度O型洗滌紅細胞+AB型血漿非配型輸血[37]。緊急情況血型不明時,可緩慢輸注O型洗滌紅細胞+AB型血漿,總量不超過200mL,需嚴密觀察過敏反應。

4.4止血藥物 早期使用氨甲環酸有助于預防創傷患者在軍事和民用環境中因出血而造成的死亡[38]。一項針對骨科創傷患者的Meta分析顯示,所有12項研究(1 333例患者)證實,使用氨甲環酸治療后輸血量和出血的風險顯著低于對照組[39]。Roberts等[40]證明,在受傷后3h內使用氨甲環酸對創傷患者是有益的,但是在3h后使用氨甲環酸可能會增加出血死亡的風險,應慎重使用。

4.5鎮痛 嚴重的腹部交通傷通常導致患者腹部疼痛難以忍受,但在實際臨床工作中,對于嚴重創傷患者院前禁止使用鎮痛藥物。但相關動物實驗研究[41]表明,腹部創傷家兔模型在早期腹腔內注射利多卡因表面麻醉,可明顯減輕因創傷引發的炎癥反應,對腹部創傷的機體有良好的保護治療作用。院前急救在FAST、即時檢驗(point-of-care testing,POCT)相對明確診斷時,已進行損害控制性復蘇及初步外科復蘇情況下,可以使用鎮痛藥物。

5 嚴重腹部交通傷院前集束化急救策略

嚴重腹部交通傷院前急救核心目標是降低腹部急性失血性休克導致的可預防性傷死率。院前集束化策略圍繞早期評估、診斷出血性損傷及病理生理耗竭程度,超早期院前干預延長院內確定性外科復蘇時間窗兩個方面。集束化策略按照時間順序要求見表1。

表1 腹部交通傷患者院前集束化救治策略路徑核查單

6 總結

綜上所述,嚴重腹部交通傷集束化急救策略,能夠有效地延長確定性治療時間窗,高效充分利用了院前黃金時間,為后續的院內確定性治療提供良好的條件,進而顯著降低嚴重腹部交通傷的可預防傷死率和傷殘率。

作者貢獻聲明:郁毅剛:論文撰寫及修改;鄭澤源:論文修改、資料搜集、文獻檢索