同伴互助學習模式聯合DOPS 在腦血管病教學中的應用

張曉麗，郭帥帥，溫志鋒

（1.沈陽市婦嬰醫院/沈陽市輔助生殖臨床醫學研究中心/遼寧省輔助生殖醫學重點實驗室，遼寧 沈陽 110001；2.中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 沈陽 110001）

腦卒中是危害人民健康的重大非傳染性疾病，是目前成人主要致死、致殘的病因之一，給個人、家庭和社會帶來巨大負擔[1-3]。同時，由于神經解剖非常復雜，神經系統疾病臨床癥狀千變萬化，因此腦血管病教學一直是臨床教學的難點[4-6]。探索適合我國實際情況的新型腦血管病教學形式，對于改善教學質量、提高腦血管病的診療水平具有重要意義。

同伴互助學習（Peer-Assisted Learning，PAL）指的是學生通過課下同學之間互相幫助和支持來提高知識水平和能力[7]。有研究表明，開展課下PAL 對于提高學生的自學能力、反思能力和溝通交流能力非常有幫助[8-10]。目前，國際上在醫學教育中的PAL 應用已經比較廣泛[11-13]，但是我國的醫學教育中很少關注學生課外時間的學習，對學生課外學習能力的培養不夠重視。操作技能觀察評估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）是一種比較簡單易行的、用于評價臨床技能操作水平的量表[14]。應用量表考核學生對教學中技能操作的掌握水平，可以及時發現存在的問題，及時加以改正[15]。在我們以往的腦血管病臨床教學中，使用常規教學方法效果并不理想。本研究嘗試使用同伴互助學習（PAL）聯合操作技能直接觀察評估（DOPS）的新型教學方式，以期改善腦血管病的教學質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2020 年1 月到2021 年8 月在中國醫科大學附屬第一醫院神經外科輪轉的住培學員60 名為研究對象，其中男學員36 人，女學員24 人。應用隨機對照表法，將60 名住培學員隨機分為實驗組和對照組，兩組均為30 人。實驗組和對照組所選用的教材、授課教師、教學時間均相同。所有學生均自愿參與本次教學和研究。

1.2 研究方法

1.2.1 教學安排 中國醫科大學附屬第一醫院神經外科在入科培訓時進行集中腦血管病病人接診培訓。接診培訓包括腦血管病病人病史采集和神經查體，由帶教教師進行理論講解和接診示教，之后住培學員在輪轉過程中通過管理臨床病人逐步提高接診水平。實驗組和對照組采用完全一致的帶教教師和培訓教材。對照組采用上述培訓方法。實驗組在上述集中培訓的基礎上，增加課下PAL 結合DOPS 強化接診演練。具體教學流程設計如下：將實驗組學生分成若干PAL 小組，每組3 人。每個PAL自學小組由小組成員推選出一名組長擔任組織者。由組長組織PAL 小組成員在課下練習模擬接診，地點安排在示教室或寢室內，小組成員輪流扮演醫生、病人和考官。扮演醫生和病人的組員進行接診演練后，由扮演考官的組員利用DOPS 打分表進行點評[16]。組內幾名住培學員反復輪流扮演不同角色，使大家都有練習和被點評的機會。每組進行8～10 次PAL 小組演練。

1.2.2 效果評價（1）出科考試。采用理論筆試、實踐考試兩種形式，理論筆試（100 分）包括客觀題（50 分）和主觀題（50 分），實踐考試采用Mini-CEX 考試評價學生的接診能力。

（2）教育環境測量。應用英國Dundee 大學設計的教育環境測量表（Dundee Ready Education Environment Measure，DREEM）評估醫學教育環境[17]。DREEM 量表包括5 個子領域：對學習的知覺、對社交的自我知覺、對教師的知覺、對環境的知覺、對學術的自我知覺。每個子領域有7～12 個問題，整個量表一共有50個問題。每個問題設計5 個備選答案，分別是非常同意、同意、難以確定、不同意、非常不同意，依次賦值為4～0 分，負性問題反向賦分。按照總分把教育環境分為問題嚴重、問題很多、較好、很好，對應得分是0～50 分、51～100 分、101～150 分和151～200 分。

（3）批判性思維能力測量。本研究采用彭美慈翻譯的中文版CTDI-CV 量表（CTDI-Chinese Version）[18]評價學生的批判性思維。CTDI-CV 量表包括批判性思維7 個方面的特質，合計70個條目。采用6 分制打分，6 分意味著非常贊同，1 分意味著非常不贊同。如果每個特質的得分在40 分以上，說明學生該特質能力較強，如果總分在280 分以上，表明學生的整體批判性思維能力較強。7 個特質及其含義如下。尋找真相：對尋找真相持有真誠和客觀的態度，即便得到的答案與本人原有觀點相左或損害自身利益，也不會動搖。開放思想：能夠包容不同意見，主動防范個人偏見。分析能力：能客觀分析問題產生的原因，運用理由和證據去分析問題并預測結果。系統化能力：有組織地解決問題，目的明確。批判思維自信心：相信自己的分析能力。求知欲：對知識和真理好奇，并嘗試理解，即使暫時沒有明顯的實用價值。認知成熟度：能夠嚴謹做出判斷，沒有把握時暫不做判斷，或在證據充分時修訂原有的判斷，能夠積極嘗試各種不同的解決問題的方法。

1.3 統計學方法

使用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料使用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。采用雙側檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

對照組和實驗組學生的平均年齡分別為（27.13±1.68）歲和（26.78±1.52）歲，組間差異無統計學意義（t=0.469，P=0.278）。男女學員均分別為18 人、12 人。對照組和實驗組學生既往出科考試的平均成績是（71.24±6.08）分和（70.78±5.43）分，兩組間差異無統計學意義（t=0.087，P=0.931）。對照組和實驗組學生既往輪轉時間分別為（12.45±5.36）個月和（12.78±6.15）個月，兩組間差異無統計學意義（t=0.201，P=0.817）。

2.2 對照組和實驗組學生筆試成績比較

實驗組學生理論筆試中的客觀題成績高于對照組，但差異沒有統計學意義（P>0.05）；實驗組學生的總成績和主觀題成績均高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

表1 對照組和實驗組理論筆試成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical written test scores between the control group and the experimental group（±s，score）

表1 對照組和實驗組理論筆試成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical written test scores between the control group and the experimental group（±s，score）

分組總成績（滿分100 分）70.07±3.66 73.87±5.43 2.342 0.023對照組（n=30）實驗組（n=30）tP客觀題成績（滿分50 分）36.03±3.18 36.22±3.22 0.242 0.810主觀題成績（滿分50 分）35.04±3.29 37.63±3.47 2.985 0.004

2.3 對照組和實驗組接診能力比較（Mini-CEX）

實驗組學生在病史采集、體格檢查、人文關懷、溝通技巧和整體表現這5 個條目的得分顯著高于對照組（P<0.05）。實驗組學生臨床診斷與處理和組織效能兩個條目的得分也高于對照組，但兩組間的差異沒有統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 對照組和實驗組Mini-CEX 考試成績的比較（±s，分）Table 2 Comparison of Mini-CEX exam scores between the control group and the experimental group（±s，score）

表2 對照組和實驗組Mini-CEX 考試成績的比較（±s，分）Table 2 Comparison of Mini-CEX exam scores between the control group and the experimental group（±s，score）

條目P 0.012 0.001 0.011 0.437 0.019 0.753 0.005 t病史采集體格檢查人文關懷臨床診斷與處理溝通技巧組織效能整體表現對照組（n=30）5.43±1.48 5.43±1.25 5.33±1.52 5.87±1.36 5.60±1.40 5.77±1.28 5.63±0.93實驗組（n=30）6.40±1.40 6.60±1.22 6.27±1.23 6.13±1.28 6.50±1.48 5.87±1.17 6.37±1.03 2.597 3.657 2.618 0.783 2.416 0.317 2.892

2.4 對照組和實驗組學生對醫學教育環境感知情況的比較

實驗組醫學教育環境感知總分（152.20±21.93）分，顯著高于對照組的（140.10±10.83）分，差異具有統計學意義（P<0.05）。在量表的各個子領域中，實驗組學生對學習的知覺、對教師的知覺、對環境的知覺3 個子領域的得分顯著高于對照組（P<0.05），詳見表3。

表3 對照組和實驗組學生對醫學教育環境感知情況的比較（±s，分）Table 3 Comparison of perception of medical education environment between control group and experimental group students（±s，score）

表3 對照組和實驗組學生對醫學教育環境感知情況的比較（±s，分）Table 3 Comparison of perception of medical education environment between control group and experimental group students（±s，score）

子領域P 0.001 0.021 0.158 0.030 0.068 0.009滿分48 44 32 48 28 200對照組（n=30）32.80±2.78 34.40±2.49 22.23±2.21 33.47±3.75 17.20±2.67 140.10±10.83實驗組（n=30）36.90±5.33 36.63±4.45 23.33±3.58 36.53±6.56 18.80±3.87 152.20±21.93 t對學習的知覺對教師的知覺對學術的自我知覺對環境的知覺對社交的自我知覺總分3.729 2.399 1.434 2.222 1.863 2.710

實驗組和對照組在DREEM 量表的50 個條目中，有10 個條目的組間差異具有統計學意義（P<0.05），包括：我覺得被鼓勵參與課堂教學、教師非常專制、教學能夠以學生為中心、教學能夠幫助發展我的能力、教學有利于幫助培養我的自信心、授課時課堂氣氛比較輕松、我學到了“醫生要設身處地地為病人著想”、在學習中我感到很愉快、教學有利于幫助我成為積極主動的學習者、教學以教師為中心，詳見表4。

表4 對照組和實驗組在醫學教育環境測量中差異具有統計學意義的條目（±s，分）Table 4 Items with statistical significance in the measurement of medical education environment between the control group and the experimental group（±s，score）

表4 對照組和實驗組在醫學教育環境測量中差異具有統計學意義的條目（±s，分）Table 4 Items with statistical significance in the measurement of medical education environment between the control group and the experimental group（±s，score）

問題P 0.026 0.001 0.022 0.018 0.006 0.032 0.044 0.017 0.006 0.026 t我覺得被鼓勵參與課堂教學教師非常專制教學能夠以學生為中心教學能夠幫助發展我的能力教學有利于幫助培養我的自信心授課時課堂氣氛比較輕松我學到了“醫生要設身處地地為病人著想”在學習中我感到很愉快教學有利于幫助我成為積極主動的學習者教學以教師為中心對照組（n=30）2.63±0.81 2.57±0.82 2.77±0.77 2.56±0.71 2.97±0.56 2.73±0.78 2.93±0.91 2.53±0.78 2.43±0.73 2.50±0.77實驗組（n=30）3.17±0.98 3.37±0.93 3.33±1.06 3.15±0.72 3.30±0.92 3.40±1.04 3.43±0.97 3.07±0.91 3.03±0.89 3.00±0.91 2.291 3.544 2.363 2.437 2.866 2.193 2.060 2.447 2.858 2.289

2.5 實驗組與對照組學生批判性思維能力的差異

本研究結果顯示，實驗組批判性思維能力總分明顯高于對照組（P<0.05）。7 個批判性思維特質得分方面，實驗組得分均高于對照組，但差異均不具有統計學意義（P>0.05），見表5。

表5 實驗組和對照組CTDI-CV 量表7 個特質及總分方面的差異（±s，分）Table 5 Differences in 7 traits and total scores of CTDI-CV scale between the experimental group and the control group（±s，score）

表5 實驗組和對照組CTDI-CV 量表7 個特質及總分方面的差異（±s，分）Table 5 Differences in 7 traits and total scores of CTDI-CV scale between the experimental group and the control group（±s，score）

t尋找真相開放思想分析能力系統化能力批判思維自信心求知欲認知成熟度總分批判性思維特質P 0.100 0.279 0.189 0.189 0.278 0.440 0.360 0.044對照組（n=30）35.17±3.54 40.40±5.96 40.63±5.67 38.83±5.90 38.83±4.72 40.03±5.90 38.57±7.19 272.47±21.66實驗組（n=30）36.67±3.40 42.03±5.62 42.56±5.59 40.60±4.52 40.17±4.72 41.20±5.71 40.27±7.09 283.50±19.86 1.674 1.092 1.329 1.301 1.094 0.778 0.922 2.057

在批判性思維能力的70 個條目中，共有7 個條目得分的組間差異具有統計學意義（P<0.05），包括：某件事如果贊同的理由遠多于反對的理由，我會選擇贊同；我會將個人經驗作為驗證真理的唯一標準；我正嘗試減少主觀判斷；在小組討論時，若某人的見解被其他人認為是錯誤的，他便沒有權利去表達意見；我善于有條理地解決問題；我害怕在課堂上的提問；最好的論點往往來自瞬間感覺，見表6。

表6 實驗組和對照組在CTDI-CV 調查問卷中差異具有統計學意義的條目（±s，分）Table 6 Items with statistical differences between the experimental group and the control group in the CTDI-CV survey questionnaire（±s，score）

表6 實驗組和對照組在CTDI-CV 調查問卷中差異具有統計學意義的條目（±s，分）Table 6 Items with statistical differences between the experimental group and the control group in the CTDI-CV survey questionnaire（±s，score）

特質P 0.022 t尋找真相對照組（n=30）2.90±0.71實驗組（n=30）3.33±0.71條目某件事如果贊同的理由遠多于反對的理由，我會選擇贊同我會將個人經驗作為驗證真理的唯一標準我正嘗試減少主觀判斷在小組討論時，若某人的見解被其他人認為是錯誤的，他便沒有權利去表達意見我善于有條理地解決問題我害怕在課堂上的提問最好的論點往往來自瞬間感覺3.67±1.03 0.019開放思想4.17±0.79 4.13±0.78 4.23±0.77 4.60±0.77 4.63±0.96 2.359 2.412 2.149 2.212 0.039 0.031系統化能力批判思維自信心認知成熟度4.33±0.66 3.93±0.94 4.77±0.86 4.43±0.86 2.191 2.146 0.032 0.036 3.07±0.74 3.57±0.82 2.485 0.016

3 討論

3.1 DOPS 有利于彌補PAL 缺乏教師指導的不足

之前有研究表明，DOPS 作為一種以醫學生為中心的教學方法，有利于培養學生的溝通交流能力、自學能力、終身學習能力[19]。PAL 主要在課下利用學生業余時間進行，節省了寶貴的課堂時間。此外，在PAL 中教師并不直接參加課下學習，是學生在組長的帶領下通過問答、互評等形式進行自學，不占用教師的時間，緩解了我國師生比較低的實際困難。因此，在我國目前課堂教學時間和教師數量相對不足的客觀情況下，開展PAL 具有明確的現實意義，是對課堂教學的一種有益補充，尤其是對腦血管病教學的補充。但也有研究提出，PAL 自身也存在不足[8]。比如說，學生自學時沒有教師把握方向，互相點評時缺乏依據，影響自學效率。本研究探索將DOPS 引入PAL，使學生在互相點評的時候有所依據，保證了點評的方向性和準確性，彌補了PAL 自身的不足，有利于PAL 在我國進一步廣泛應用。

3.2 PAL 結合DOPS 有助于提高教學質量

本研究結果顯示，實驗組學生通過開展PAL 結合DOPS，出科考試成績（包括Mini-CEX 成績和筆試成績）顯著高于對照組的學生（P＜0.05）。這可能與以下幾個原因有關：（1）PAL 增加了學生的課下自學時間，學習時間的增加為學習效果提高提供了重要保障。（2）PAL 中有一個學生互評的過程，可以幫助學生及時發現一些自己沒有注意的問題并改正。（3）PAL 有一個學生扮演病人的過程，在接受同學問診查體的過程中，可以體會病人的感受，這種換位思考有利于促進學生反思自身的醫療行為。（4）學生扮演考官對同學進行點評時，可以對比自己和同學的表現，發現并學習同學的優點，改進自己的不足。

3.3 PAL 結合DOPS 有助于改善學生對教育環境的感知

本研究結果顯示，實驗組學生在對教師的知覺、對學習的知覺和對環境的知覺子領域的得分顯著高于對照組（P＜0.05），提示PAL 顯著改善了學生對教師、學習和環境的知覺，這可能與以下幾點原因有關：第一，PAL 拋棄了傳統腦血管病教學中教師“一言堂”的教學形式，教師不再在腦血管病教學中扮演權威和專制的角色，而是讓學生在角色扮演和互評的過程中主動學習腦血管病知識，從而改善了學生對教師的感知。第二，在PAL 教學中，學生在角色扮演和互評的過程中主動學習，而不是以往傳統腦血管病教學中的被動學習，從而改善了學生對學習的知覺。第三，PAL 是一種以學生為中心的腦血管病教學方法，充分體現了學生在腦血管病教學中的主體地位，使學生成為課堂真正的主人，從而改善了學生對教育環境的感知。

3.4 PAL 結合DOPS 有助于改善學生的批判性思維能力

本研究結果顯示，課后實驗組學生的批評性思維能力總分顯著高于對照組（P＜0.05），這可能與學生在教學中強化教學反思意識，并且被鼓勵對他人的表現提出建議和批評有關。通過對他人的表現進行評價，有助于提高學生的批判性思維自信心和認知成熟度，同時在評價他人的同時，也可以對自己的能力和行為做出反思，起到教學相長的作用。調查還發現，批評性思維能力7 個特質的組間差異都不具有統計學意義（P＞0.05），70個條目中差異具有統計學意義的條目也不多，這可能與樣本量相對較少且教學開展的時間較短有關。

3.5 本研究的局限性

本次研究時間較短，樣本量較小，可能會對研究結果產生影響。今后尚需開展大樣本、多中心、連續性研究，進一步檢驗研究結論。