如何救治重癥顱腦外傷患者

■王鵬 楊大祥（武警黑龍江省總隊(duì)醫(yī)院）

重癥顱腦外傷多由頭部遭受強(qiáng)烈的外部沖擊造成，通常傷情嚴(yán)重，病情變化快，致殘率、致死率高，多有其他合并損傷，多種體征和癥狀相互影響和覆蓋，情形復(fù)雜，容易出現(xiàn)誤診和漏診。

●常見(jiàn)癥狀

重癥顱腦外傷包括廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹、原發(fā)性腦干損傷等，多種損傷常常合并發(fā)生。若未能得到及時(shí)有效的治療，會(huì)造成嚴(yán)重的繼發(fā)性腦損害。

嚴(yán)重顱腦損傷的患者大多伴有昏迷癥狀。單純的顱腦損傷較少造成休克，有合并傷時(shí)發(fā)生休克的概率較高。當(dāng)發(fā)現(xiàn)休克不能以顱腦損傷解釋時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先考慮合并其他臟器損傷的可能。

中樞神經(jīng)的損傷會(huì)造成體溫、血壓、脈搏的劇烈變化，導(dǎo)致內(nèi)分泌失衡、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等，每一種損傷都會(huì)引起其他器官的功能改變，造成多個(gè)臟器嚴(yán)重?fù)p傷。大致包括：

肺功能障礙 顱腦外傷常會(huì)引起短暫的呼吸停止。患者可出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射下降、吞咽反射消失，從而引起呼吸道堵塞，最終造成嚴(yán)重的肺部感染，導(dǎo)致急性肺部損傷，乃至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，引起腦組織和其他臟器缺氧。腦干和下丘腦的損傷會(huì)造成自主神經(jīng)中樞功能障礙，交感神經(jīng)興奮，大量釋放兒茶酚胺，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高、肺血管通透性增高、肺循環(huán)加快，造成神經(jīng)源性肺水腫。

代謝功能障礙與電解質(zhì)失衡 下丘腦和垂體的損傷會(huì)抑制胰島素釋放，造成應(yīng)激性高血糖反應(yīng)，使腦組織滲透壓增加，造成腦水腫。傷后的中樞性高熱、下丘腦損傷后造成的抗利尿激素分泌異常，這些會(huì)導(dǎo)致水、電解質(zhì)失衡。

心功能不全 交感神經(jīng)興奮和體溫調(diào)節(jié)中樞損傷，會(huì)引起心動(dòng)過(guò)速、心肌缺血等癥狀。

急性胃黏膜病變 常表現(xiàn)為急性胃黏膜糜爛、淺表潰瘍和出血。

●救治方法

在患者入院前應(yīng)當(dāng)做好及時(shí)、恰當(dāng)?shù)募本忍幚恚戎芜^(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注重防治并發(fā)癥和繼發(fā)性損傷，注意保護(hù)患者臟器功能。

急救人員需要在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的損傷情況作出盡可能全面的評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。對(duì)于呼吸系統(tǒng)障礙的患者，應(yīng)盡早做好輔助呼吸，必要時(shí)進(jìn)行氣道插管或氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助通氣。應(yīng)及時(shí)測(cè)量生命體征，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。若出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)障礙，應(yīng)做好有效復(fù)蘇，進(jìn)行輸液擴(kuò)容，穩(wěn)定患者血壓。如果患者瞳孔散大，血壓正常，應(yīng)立即使用甘露醇靜脈推注，降低顱內(nèi)壓。

患者入院后，應(yīng)按照CRASHPLAN（心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭、骨盆、四肢、動(dòng)脈和神經(jīng)）的順序?qū)颊哌M(jìn)行全面查體，首先處理危急程度最高的情況。包括：維持患者呼吸和循環(huán)功能，開(kāi)通深靜脈通道，快速擴(kuò)容，進(jìn)行積極的抗休克治療。保持患者呼吸道通暢，維持供氧充足。

術(shù)后應(yīng)積極對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行防治。監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能，進(jìn)行代謝支持，維持患者體內(nèi)的水、電解質(zhì)平衡，糾正低蛋白血癥，保持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。由于創(chuàng)傷后應(yīng)激，患者普遍會(huì)出現(xiàn)血糖升高的情況。應(yīng)注意監(jiān)控患者血糖水平，慎用葡萄糖補(bǔ)劑，適當(dāng)使用胰島素。可聯(lián)合使用胃黏膜保護(hù)劑和抑酸藥物進(jìn)行胃腸減壓，避免應(yīng)激性潰瘍?cè)斐傻脱獕骸？蓪?duì)患者予以亞低溫治療，降低腦細(xì)胞耗氧量，減少乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，也降低并發(fā)多器官功能障礙綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。