右美托咪定不同方案對(duì)胸外科術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果臨床觀察

王 麗,郭帥鋒,李書平,董蜀華

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科,四川 成都 610500;2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科,四川 成都 610500)

加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)指通過醫(yī)學(xué)優(yōu)化手段降低手術(shù)對(duì)患者造成的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度,縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),以期達(dá)到快速康復(fù)的目的[1-2]。有研究[3]表明,患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)是ERAS中的重要措施,而影響患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間的主要因素為術(shù)后疼痛。患者在進(jìn)行胸外科手術(shù)后常發(fā)生術(shù)后急性疼痛,若未能得到及時(shí)有效的控制,可造成肺不張、肺部感染等肺部并發(fā)癥,嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者呼吸窘迫[4]。術(shù)后急性疼痛還會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為慢性疼痛,造成患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量增加,影響患者預(yù)后[5]。因此,對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行有效控制是ERAS實(shí)施的先決條件。患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)是臨床應(yīng)用較為廣泛的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式,可有效緩解患者術(shù)后疼痛程度,但傳統(tǒng)PCIA鎮(zhèn)痛模式存在早期鎮(zhèn)痛不足、過度用藥的現(xiàn)象,會(huì)造成惡心、嘔吐和頭暈等不良反應(yīng)[6]。有研究[7]發(fā)現(xiàn),術(shù)后早期疼痛呈現(xiàn)一定的規(guī)律性,患者于術(shù)后第1天疼痛較為劇烈,第2天疼痛感則明顯降低。基于該疼痛分期理論,可對(duì)患者術(shù)后不同時(shí)期采取不同鎮(zhèn)痛方案,即術(shù)后分時(shí)段鎮(zhèn)痛。同時(shí),阿片類藥物不良反應(yīng)較大,且具有成癮性,在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)盡量減少其用量。右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果,可有效降低術(shù)后阿片類藥物使用量[8]。因此,本研究通過比較傳統(tǒng)PCIA方案、聯(lián)合右美托咪定PCIA方案及右美托咪定分時(shí)段鎮(zhèn)痛方案對(duì)胸外科術(shù)后患者疼痛程度、鎮(zhèn)靜效果及咳嗽能力等的影響,探討三種鎮(zhèn)痛方案對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2022年5月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普胸外科行手術(shù)治療且需術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為D0組(20例)、D全組(20例)和D時(shí)組(20例),三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn):擬進(jìn)行普胸外科手術(shù)者;體重指數(shù)(BMI)為18～24 kg/m2者;年齡18～60歲者;對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)本研究藥物過敏者;既往具有抗凝血藥物、免疫抑制劑、腎上腺素受體阻滯藥物或鎮(zhèn)痛藥物長期或近期使用史者;伴有嚴(yán)重心臟、肝臟和腎臟疾病者;患有精神類疾病或語言障礙,無法正常交流者;有癲癇或甲狀腺疾病病史者;近期進(jìn)行放、化療者;術(shù)后出現(xiàn)大出血和治療效果不佳需再次手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào):2018CYFYHEC-005-01)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前與術(shù)中麻醉:三組患者術(shù)前均禁食、禁飲12 h,開放靜脈通路,給予常規(guī)生理指標(biāo)檢測。手術(shù)前給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg以及順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉,氣管插管后給予機(jī)械通氣。術(shù)中給予瑞芬太尼300～400 μg/(ml·h)靜脈輸注,持續(xù)吸入七氟醚,維持呼氣末七氟醚濃度1～1.3 MAC,間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.05～0.1 mg/kg維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前10～15 min停止七氟醚吸入麻醉,手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注瑞芬太尼。患者清醒并恢復(fù)呼吸后拔出氣管插管。

1.2.2 D0組術(shù)后鎮(zhèn)痛方案:給予全程傳統(tǒng)PCIA方案。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物為200 μg舒芬太尼、10 mg地佐辛、10 mg托烷司瓊及200 ml 0.9%氯化鈉溶液。鎮(zhèn)痛泵設(shè)定參數(shù)為4 ml負(fù)荷劑量,背景輸注速率為2 ml/h,PCIA劑量2 ml/次,鎖定時(shí)間為15 min,總輸注時(shí)間為4 d。

1.2.3 D全組術(shù)后鎮(zhèn)痛方案:在D0組基礎(chǔ)上加用200 μg右美托咪定,鎮(zhèn)痛泵設(shè)定參數(shù)及總輸注時(shí)間同D0組。

1.2.4 D時(shí)組術(shù)后鎮(zhèn)痛方案:給予分時(shí)段術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。鎮(zhèn)痛泵為多囊分時(shí)段時(shí)控鎮(zhèn)痛泵,其中囊1內(nèi)藥物為100 μg右美托咪定、50 ml 0.9%氯化鈉溶液,囊2內(nèi)藥物為200 μg舒芬太尼、10 mg地佐辛、10 mg托烷司瓊和200 ml 0.9%氯化鈉溶液。鎮(zhèn)痛泵設(shè)定參數(shù)同D0組。囊1輸注時(shí)間為手術(shù)結(jié)束至術(shù)后第2 天早8時(shí)、術(shù)后第2天晚20時(shí)至術(shù)后第3天早8時(shí),總時(shí)長約30 h。囊2輸注時(shí)間同D0組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度:于術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)后第1、6、12、24、36、48、72小時(shí),以及第4、7 天),采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分[9]評(píng)估患者疼痛程度,總分0～10分,得分越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.2 鎮(zhèn)靜狀態(tài):于術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)后第12、24、36、48、72小時(shí)),采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表-1a意識(shí)(NIHSS-1a)評(píng)分[10]評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài),總分0～3分,得分越低表明患者意識(shí)越清醒。

1.3.3 生活能力:于術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)后第2、3、4、7天),采用改良Barthel指數(shù)量表(MBI)[11]評(píng)估患者生活能力。該量表包含10個(gè)項(xiàng)目,總分0～100分,得分越高表明患者生活能力越好。

1.3.4 咳嗽、咳痰能力:于術(shù)后第48小時(shí)采用半定量咳嗽強(qiáng)度(SCSS)評(píng)分[12]評(píng)估患者咳嗽、咳痰能力,總分0～5分,得分越高表明患者咳嗽、咳痰能力越好。

1.3.5 生理指標(biāo):于術(shù)后第48小時(shí)使用多功能監(jiān)護(hù)儀檢測患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)和血氧飽和度(SpO2)。

1.3.6 并發(fā)癥:記錄三組患者術(shù)后7 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 見表2。術(shù)后第1小時(shí),三組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第6小時(shí),D0組VAS評(píng)分高于D全組和D時(shí)組(均P<0.05)。術(shù)后第12、24、36、48、72小時(shí),以及第4、7天,D時(shí)組和D全組VAS評(píng)分低于D0組,且D全組低于D時(shí)組(均P<0.05)。

表2 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分)

2.2 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS-1a評(píng)分比較 見表3。術(shù)后第12小時(shí),三組患者NIHSS-1a評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第24小時(shí),D0組、D時(shí)組NIHSS-1a評(píng)分低于D全組(均P<0.05)。術(shù)后第36、48、72小時(shí),D時(shí)組NIHSS-1a評(píng)分低于D0組和D全組,且D0組低于D全組(均P<0.05)。

表3 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS-1a評(píng)分比較(分)

2.3 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MBI評(píng)分比較 見表4。術(shù)后第2天,三組患者M(jìn)BI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3、4、7天,D時(shí)組MBI評(píng)分高于D0組和D全組,且D0組高于D全組(均P<0.05)。

表4 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MBI評(píng)分比較(分)

2.4 三組患者術(shù)后第48小時(shí)SCSS評(píng)分和生理指標(biāo)比較 見表5。術(shù)后第48小時(shí),D0組、D時(shí)組SCSS評(píng)分高于D全組(均P<0.05)。術(shù)后第48小時(shí),三組患者M(jìn)AP、HR、RR和SpO2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表5 三組患者術(shù)后第48小時(shí)SCSS評(píng)分和生理指標(biāo)比較

2.5 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表6。術(shù)后7 d內(nèi),三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表6 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

手術(shù)可對(duì)疾病進(jìn)行有效治療,降低患者病死率,但也會(huì)對(duì)患者造成潛在性損傷,如術(shù)后急性疼痛等,嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量[13-14]。有研究[15]表明,術(shù)后疼痛會(huì)對(duì)ERAS理論中的術(shù)后早期下床活動(dòng)產(chǎn)生一定影響,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳會(huì)造成患者術(shù)后活動(dòng)延遲。因此,為有效實(shí)施ERAS,需進(jìn)行安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后12 h至術(shù)后7 d各時(shí)間段內(nèi),給予右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)痛的D全組、D時(shí)組患者VAS評(píng)分顯著低于D0組患者。可能是由于右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,通過結(jié)合α2腎上腺素能受體對(duì)G蛋白信號(hào)通路進(jìn)行調(diào)控,進(jìn)而降低環(huán)磷酸腺苷水平,同時(shí)抑制蛋白激酶A水平,調(diào)節(jié)鉀、鈣離子通道,致使細(xì)胞膜超極化,最終達(dá)到抑制神經(jīng)元活性,抗交感神經(jīng)活化、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的目的[16-17]。王玥等[18]研究發(fā)現(xiàn),給予行胸腹腔鏡手術(shù)患者右美托咪定聯(lián)合阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,可有效減輕患者術(shù)后疼痛。本研究中D時(shí)組與D全組雖都給予右美托咪定進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,但D全組VAS評(píng)分更低,可能是由于D時(shí)組患者僅給予100 μg右美托咪定進(jìn)行分時(shí)段鎮(zhèn)痛,右美托咪定使用量及使用時(shí)長均低于D全組。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后24 h至術(shù)后72 h各時(shí)間段,D0組、D時(shí)組NIHSS-1a評(píng)分顯著低于D全組。分析其原因,右美托咪定通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中去甲腎上腺素分泌,以起到鎮(zhèn)靜催眠的作用,通過與下丘腦視前區(qū)的γ-氨基丁酸、甘丙肽能及視交叉上核神經(jīng)元相互作用,參與機(jī)體睡眠、覺醒等生理功能調(diào)節(jié)[19-20]。但右美托咪定用量過高會(huì)造成患者鎮(zhèn)靜過度、蘇醒延遲等問題,對(duì)醫(yī)患術(shù)后交流產(chǎn)生影響,延誤病情觀察[21]。本研究還發(fā)現(xiàn),給予右美托咪定分時(shí)段鎮(zhèn)痛可在保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)對(duì)患者術(shù)后自主咳嗽、咳痰能力及日常生活能力影響較小,患者術(shù)后恢復(fù)較快,更符合ERAS理論。彭衛(wèi)華等[22]在研究中也得出,右美托咪定中等劑量組患者術(shù)后早期恢復(fù)效果較好。雖然所使用鎮(zhèn)痛方式不同,但具有相似的右美托咪定劑量差異,具有一定的參考價(jià)值。

在安全性方面,本研究三種鎮(zhèn)痛方案均對(duì)胸外科術(shù)后患者M(jìn)AP、HR等生理指標(biāo)無明顯抑制作用,且術(shù)后7 d內(nèi)三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明右美托咪定術(shù)后分時(shí)段鎮(zhèn)痛方案不會(huì)增加患者術(shù)后肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率,具有較好的安全性。

綜上所述,右美托咪定術(shù)后分時(shí)段鎮(zhèn)痛方案可有效降低胸外科患者術(shù)后疼痛程度,不易出現(xiàn)麻醉藥物鎮(zhèn)靜過度現(xiàn)象,且對(duì)患者術(shù)后咳嗽及日常生活能力具有積極影響,對(duì)患者術(shù)后生理指標(biāo)及并發(fā)癥的發(fā)生影響較小,具有較好的安全性。