局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸對股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期失血量及并發(fā)癥的影響

馮 敏,袁春明,強(qiáng) 輝,趙金國

(1.陜西省人民醫(yī)院骨科,陜西 西安 710068;2.宜君縣人民醫(yī)院外科,陜西 宜君 727200)

隨著社會老齡化的進(jìn)展,老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年增加,導(dǎo)致嚴(yán)重的社會和經(jīng)濟(jì)問題。據(jù)估計,到2050年,全球每年將有626萬例髖部骨折[1],老年人髖部骨折后的1年病死率高達(dá)20%[2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)是股骨粗隆間骨折的首選微創(chuàng)治療方法[3]。盡管如此,粗隆間骨折患者圍手術(shù)期的總出血量仍無法得到有效控制。因此,老年粗隆間骨折患者圍手術(shù)期隱性失血量成為研究的熱點。據(jù)報道[4],髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折術(shù)后的隱性出血量可高達(dá)547～1473 ml,如不及時糾正,會導(dǎo)致嚴(yán)重的貧血,一方面延長了傷口愈合時間和住院時間,另一方面也增加了術(shù)后肺水腫和腦水腫的發(fā)生率。氨甲環(huán)酸(Tranexamic acid,TXA)是一種抗纖溶藥物,可以通過抑制纖維蛋白的降解來幫助改善凝血功能[5]。研究[6]證實,局部加靜脈聯(lián)合應(yīng)用TXA可成功減少膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血量,降低輸血率。目前對這種聯(lián)合用藥模式在粗隆間骨折行PFNA圍手術(shù)期失血量方面的研究較少,因此本研究探討局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用TXA對老年粗隆間骨折行PFNA治療后的失血量及相關(guān)并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 經(jīng)陜西省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),收集2020年3月至2022年3月于我院接受PFNA治療的股骨粗隆間骨折患者100例為研究對象,隨機(jī)分為TXA組和對照組(NS組),各50例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥70歲,總體身體狀況良好,無嚴(yán)重的全身性疾病;術(shù)前經(jīng)X線或CT確診為股骨粗隆間骨折,按AO進(jìn)行分型;術(shù)前肝腎功、血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率在正常范圍內(nèi);術(shù)前簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):陳舊性、多發(fā)性或病理性骨折;對TXA或低分子肝素過敏;嚴(yán)重心臟或呼吸系統(tǒng)疾病;先天性或獲得性凝血功能障礙;近期或正在發(fā)生的血栓栓塞事件,包括下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、動脈血栓形成、腦血栓形成或中風(fēng);隨訪時間不足1個月。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均由同一名資深外科醫(yī)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)PFNA手術(shù)。所有患者均接受硬膜外麻醉或全身麻醉。TXA組在術(shù)前30 min靜脈滴注1 g/100 ml TXA,同時在大轉(zhuǎn)子暴露后、創(chuàng)面閉合前用1 g/100 ml TXA溶液浸泡創(chuàng)面5 min。而NS組僅于術(shù)前靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液100 ml。術(shù)后在傷口內(nèi)放置引流管。術(shù)后引流管口夾閉3 h時后松開,待術(shù)后引流量少于20 ml時拔除。于術(shù)后第1天開始使用下肢氣壓泵(術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓應(yīng)停止氣泵治療)。在入院后第2天至術(shù)前24 h和術(shù)后12 h接受標(biāo)準(zhǔn)低分子肝素血栓預(yù)防。術(shù)前和術(shù)后第5天行血常規(guī)和凝血功能檢測,術(shù)前及術(shù)后1周行下肢深靜脈超聲檢查,檢測血栓形成情況。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練都遵循相同的模式,從術(shù)后第1天開始持續(xù)被動活動。每例患者在術(shù)后第2天開始主動鍛煉,進(jìn)行肢體的部分負(fù)重。術(shù)后6周肢體負(fù)重逐漸增加,平均3～4個月后骨折愈合后開始完全負(fù)重。常規(guī)隨訪安排在術(shù)后1、3、6、12個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般隨訪指標(biāo):由科室內(nèi)另一名醫(yī)生完成數(shù)據(jù)收集整理工作。術(shù)前臨床特征數(shù)據(jù)包括年齡、性別、身高、體重及體重指數(shù)(BMI)、AO分型、美國麻醉學(xué)家協(xié)會(ASA)分級、術(shù)前血紅蛋白以及紅細(xì)胞比容水平。術(shù)中資料包括手術(shù)時間、固定方式及術(shù)中給液量。術(shù)后臨床資料包括術(shù)中出血量(以傷口引流量和輸血量為指標(biāo))、引流量、術(shù)后5 d復(fù)查的血紅蛋白和紅細(xì)胞比容。術(shù)后并發(fā)癥包括下肢深靜脈血栓形成、傷口血腫和感染、心肌梗死、腦血管意外以及出院后1個月病死率和再住院率。

1.4.2 圍手術(shù)期失血量指標(biāo):患者圍手術(shù)期的總失血量按照Mercuriali’s法[7]計算,失血量=BV× (Hctpreop-Hctday 5 postop)+Vt,其中BV指血容量,Hctpreop指術(shù)前細(xì)胞比容,Hctday 5 postop指術(shù)后第5天血細(xì)胞比容,Vt指輸紅細(xì)胞量 (單位為ml),Hct的單位用小數(shù)。血容量計算方法:血容量=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3,其中男性患者k1=0.3669、k2=0.03219、k3=0.6041,女性患者k1=0.3561、k2=0.03308、k3=0.183333。

1.4.3 隱性失血量指標(biāo):隱性失血量按照Gross法[8]計算,隱性失血量=VL-DA+TA+TL,其中VL指紅細(xì)胞丟失總量,DA指顯性失血量,TA指異體輸血量,TL指自體血或引流血回收量。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、BMI、AO分型、ASA分級、手術(shù)時間和術(shù)中輸液量方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍手術(shù)期出血量比較 見表2。與NS組比較,TXA組顯性出血量、隱性出血量、輸血量、輸血率及總出血量低于NS組(均P<0.05)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期出血量比較

2.3 不同固定方式患者圍手術(shù)期出血量比較 見表3、4。無論是NS組還是TXA組,與接受長釘固定的患者比較,接受短釘固定的患者術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),但是隱性出血量和總出血量明顯減少(均P<0.05)。

表3 TXA組長釘與短釘固定圍手術(shù)期出血量比較(ml)

表4 NS組長釘與短釘固定圍手術(shù)期出血量比較(ml)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表5。兩組均無心肌梗死和病死發(fā)生。兩組下肢深靜脈血栓形成、傷口血腫、傷口感染、腦血管意外及出院后1個月再入院等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年患者人群中很常見的一種髖部骨折,由于該區(qū)域周圍肌肉組織豐富,外傷后可導(dǎo)致大量失血,同時粗隆間骨折屬于囊外骨折,其骨折創(chuàng)面也有大量滲血產(chǎn)生[9-10]。這部分出血均屬于隱性失血,幾乎占到總失血量的50%[11]。髖部骨折固定后的隱性失血量高達(dá)1473 ml,是顯性失血量的2～3倍[4]。大量失血通常會導(dǎo)致輸血和圍手術(shù)期發(fā)病率和病死率升高[12]。異體輸血既增加了患者的心臟負(fù)擔(dān),也是髖部骨折術(shù)后感染的危險因素[13]。

TXA是一種合成氨基酸類似物,由于其對纖溶酶原有抑制作用,可以減少失血和輸血的需要[14]。研究[15]發(fā)現(xiàn)TXA能顯著減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血量。Huang等[16]報道,在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用TXA可有效減少隱性失血量。一些學(xué)者還認(rèn)為,在脊柱骨科手術(shù)中,大劑量TXA可以有效地減少術(shù)中失血量和輸血量[17]。近年來,目前關(guān)于TXA治療股骨粗隆間骨折PFNA患者出血量的研究越來越多。結(jié)果表明,圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用TXA可以減少總失血量和隱性失血量[18],而局部應(yīng)用TXA也可以顯著降低PFNA圍手術(shù)期的出血量及輸血率[19]。本研究發(fā)現(xiàn),局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用TXA后,隱性出血量和總出血量明顯降低。此外,本研究還證實,TXA組術(shù)中出血量和引流量都有明顯減少。因此,對于接受PFNA治療的股骨粗隆間骨折患者,局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用TXA對控制術(shù)中出血及術(shù)后隱性出血的效果很好。

關(guān)于TXA給藥方式的選用目前仍然存在一定爭議。一項隨機(jī)前瞻性試驗[20]對137例股骨粗隆間骨折患者使用動力髖螺釘和鎖定鋼板進(jìn)行治療,這些患者在傷口閉合前使用2 g TXA進(jìn)行深筋膜及肌肉內(nèi)浸潤,發(fā)現(xiàn)TXA組和NS組在輸血方面比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異。考慮到傷口閉合前給藥并不能減少術(shù)中出血,我們一方面在術(shù)前30 min靜脈給予TXA,另一方面在傷口閉合前局部使用TXA,這種局部使用TXA的方法已被證實在髖臼骨折中能有效地減少術(shù)中出血量[21]。李海波等[22]比較了靜脈聯(lián)合局部注射TXA在減少股骨粗隆間骨折Gamma-3髓內(nèi)釘術(shù)后出血的有效性和安全性,發(fā)現(xiàn)靜脈聯(lián)合局部注射TXA比單獨靜脈或局部注射TXA效果更好。

另外,粗隆間骨折不同的固定方式也會影響圍手術(shù)期的出血量[23]。已有研究[24]表明,使用長髓內(nèi)釘治療粗隆間骨折的患者其出血量較短釘組更多。Dunn等[25]采用股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折1276例,其中短釘438例,長釘838例,結(jié)果顯示短釘組出血量比長釘組少39 ml,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。該研究使用術(shù)中顯性出血量作為比較使用長釘或短釘進(jìn)行固定時出血量差異的指標(biāo),而本結(jié)果提示,不論選用長釘或短釘,術(shù)中出血量比較并無統(tǒng)計學(xué)差異。考慮到術(shù)中顯性出血量僅占總出血量的21%,而術(shù)后隱性出血約占總出血量的78%[4],因此建議應(yīng)將隱性出血量作為比較長釘和短針固定術(shù)后出血量差異的一個指標(biāo)。

目前對于使用TXA是否會增加術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險尚無共識。有些研究認(rèn)為,TXA可以通過抑制纖溶和增加血栓質(zhì)量來促進(jìn)血栓形成。然而,研究發(fā)現(xiàn)使用TXA不會增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示,兩組在下肢深靜脈血栓形成、傷口感染或腦血管意外等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述,局部聯(lián)合靜脈使用TXA可顯著減少使用PFNA治療的老年股骨粗隆間骨折患者的隱性出血及總出血量,降低了圍手術(shù)期的輸血率,同時沒有增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。本研究仍然存在一些局限性:首先,這是一項針對少數(shù)患者的回顧性研究;其次,在NS組中,傷口未使用等量0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行浸泡;再次,本研究僅探討了一個時間和劑量組合,TXA最佳給藥劑量和給藥時機(jī)仍存在爭議;最后,僅在術(shù)后短期內(nèi)評估下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率,沒有確定對血栓形成發(fā)生率的長期影響。因此,需要以更大的樣本量、不同的TXA劑量與時間組合進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對照試驗來證實。