掌側鋼板內固定術中不同旋前方肌處理方式治療橈骨遠端骨折效果對比研究

駱林祥,戴福全,張光春

(廣德市人民醫院骨科,安徽 廣德 242222)

橈骨遠端骨折(Distal radius fracrure,DRF)指發生于橈骨遠端3 cm以內的骨折。近年來,隨著老齡化現象加重及戶外運動增加,中老年及青少年群體DRF的發病率逐漸升高[1]。DRF臨床表現為腕關節疼痛、粘連痙攣、功能障礙[2]。臨床上DRF常采用手法復位外固定、掌側鋼板內固定等治療方法,前者雖能取得良好的治療效果,但針對不穩定DRF患者,再骨折發生率較高;后者術后能提高患者橈骨遠端穩定性,有利于早期運動,促進腕關節功能恢復[3]。傳統掌側入路為暴露手術視野需切斷旋前方肌,該操作會對旋前方肌造成損傷,影響術后肌肉運動功能,且內置物磨損易導致肌腱斷裂,從而降低手術療效。有研究[4]指出,術中保留旋前方肌能夠避免上述問題,但其復位受限問題仍存在爭議。因此,本研究探討切開和不切開旋前方肌進行掌側鋼板內固定治療對DRF患者腕關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2022年6月于我院行掌側鋼板內固定術的DRF患者80例,根據術中是否切開旋前方肌分為對照組(旋前方肌切開掌側鋼板內固定術,39例)和觀察組(旋前方肌不切開掌側鋼板內固定術,41例)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05),見表1。病例納入標準:經檢查確診為首次DRF;AO分型為B型或C型;行掌側鋼板內固定治療;隨訪時間>3個月;臨床資料完整。排除標準:患有其他關節疾病者;其他類型骨折者;嚴重骨質疏松者;肌腱、神經等損傷者;嚴重器官功能障礙者;凝血功能障礙者;輔助使用其他切口者。本研究通過醫院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 對照組:行旋前方肌切開掌側鋼板內固定術。患者仰臥位,臂叢神經或全身麻醉后,將止血帶捆綁于患肢上臂距肘關節1/3處。抬高患肢,消毒、鋪巾。于患肢掌側縱向逐層切開約5 cm長切口,鈍性游離肌群,牽引橈側腕屈肌向尺側方向,暴露旋前方肌及橈骨遠端,術中注意保護橈動脈和橈神經。沿旋前方肌橈側和遠端縱向切開旋前方肌,暴露骨折斷端,牽引手法復位骨折部位后采用克氏針固定。C型臂X線機透視下查看關節面解剖復位滿意后,安裝長度合適的掌側鋼板(Depuy公司),于橈骨骨折遠端采用螺釘內部固定,松止血帶,止血。采用可吸收縫合線縫合旋前方肌,逐層縫合切口。

1.2.2 觀察組:行旋前方肌不切開掌側鋼板內固定術。同對照組手術操作暴露旋前方肌及橈骨遠端,用骨剝離器建立旋前方肌和骨間的隧道,清除淤血后牽引手法復位,C型臂X線機透視下復位滿意后采用克氏針固定。不切開旋前方肌,將掌側鋼板通過旋前方肌下骨膜外置入,采用螺釘內部固定,逐層縫合切口。

1.2.3 術后處理:術后給予1 d抗感染治療,不給予外固定;術后第1天開始進行掌指關節、指間關節及肘關節功能訓練;術后2周進行腕關節背伸、屈掌訓練;術后6周視情況調整訓練強度;術后隨訪3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標:記錄兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間和住院時間。

1.3.2 機體微循環積分:術前和術后6周,采用XW880型微循環檢測儀(北京瑞宏誠科技發展有限公司)檢測患者甲襞襻周積分、管襻積分和流態積分,積分與微循環狀態成反比。

1.3.3 腕關節活動度:術前和術后3個月,比較兩組患者腕關節旋前度、旋后度、掌傾度和背伸度。

1.3.4 腕關節功能評分:術前和術后3個月,采用Gartland-Werley評分[5]、疼痛視覺模擬量表(VAS)[6]進行評估。前者0～2分為優,3～8分為良好,9～20分為一般,>20分為差。后者總分0～10分,分數越高表示疼痛越劇烈。

1.3.5 并發癥:統計術后神經損傷、螺釘松動、切口感染和肌腱粘連的發生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者手術指標比較 見表2。觀察組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間和住院時間小于對照組(均P<0.05)。

表2 兩組患者手術指標比較

2.2 兩組患者機體微循環積分比較 見表3。兩組患者術前甲襞襻周積分、管襻積分和流態積分比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。術后6周,兩組患者甲襞襻周積分、管襻積分和流態積分低于術前,且觀察組甲襞襻周積分、管襻積分和流態積分低于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者機體微循環積分比較(分)

2.3 兩組患者腕關節活動度比較 見表4。兩組患者術前腕關節旋前、旋后、掌傾和背伸度比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。術后3個月,兩組患者腕關節旋前、旋后、掌傾和背伸度高于術前,且觀察組腕關節旋前、旋后、掌傾和背伸度高于對照組(均P<0.05)。

表4 兩組患者腕關節活動度比較(°)

2.4 兩組患者腕關節功能評分比較 見表5。兩組患者術前Gartland-Werley評分和VAS評分比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。術后3個月,兩組患者Gartland-Werley評分和VAS評分低于術前,且觀察組Gartland-Werley評分和VAS評分低于對照組(均P<0.05)。

表5 兩組患者腕關節功能評分比較(分)

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 見表6。術后3個月內,觀察組并發癥發生率低于對照組(均P<0.05)。

表6 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討 論

橈骨遠端解剖結構較為薄弱,易在外力作用下發生骨折,其發生率約占成人骨折的20%,發病機制較為復雜,若不及時治療,患者將出現腕關節疼痛、活動受限等癥狀[7-8]。DRF病灶部位特殊,手術創傷大,嚴重影響患者術后腕關節功能恢復,故選擇安全、有效的治療手段尤其重要[9-10]。臨床治療主要以解剖或功能復位為主,其方法包括經切開復位內固定、皮穿針術、人工腕關節、掌側鋼板內固定等[11]。掌側鋼板內固定能夠穩定橈骨遠端,有利于腕關節功能恢復,已被廣泛應用于DRF尤其是不穩定型DRF的治療。掌側鋼板內固定能夠通過恢復骨折端的骨性結構達到解剖復位,減少并發癥的發生[12]。旋前肌對前臂的轉動有很大的影響,其中21%旋前力矩由旋前方肌提供,然而傳統掌側鋼板內固定術需切斷旋前方肌暴露骨折部位,增加手術難度,且不利于預后[13]。有研究[14]報道,保留旋前方肌傳統掌側鋼板內固定術不僅能夠保護鋼板,增加固定效果,促進腕關節功能恢復,還能降低再次損傷風險。

機體微循環反映骨折周圍組織血液循環情況,進而體現出骨折愈合狀況。張連起等[15]研究表明,鎖定鋼板內固定能夠改善老年DRF患者微循環狀態,促進骨折愈合和提高手腕功能。本研究中,觀察組手術指標和術后微循環狀態較對照組改善,表明不切開旋前方肌掌側鋼板內固定術可以優化DRF手術指標,改善患者微循環狀態。這可能是因為術中不切開旋前方肌,簡化了手術程序,減少了手術時間,且不切開旋前方肌減少了骨折周圍組織損傷,減少了術中出血,對患者術后康復有益,縮短了住院時間[16]。此外,術中不切開旋前方肌有利于旋前方肌遠端血液供應,改善身體微循環,使骨折得到充分的血液供應,促進骨折愈合。而且,完整的旋前方肌可避免鋼板與屈肌腱、肌腱神經接觸,減少異常刺激導致的周圍組織損傷,促進骨折愈合。同時,不切開旋前方肌可減少手術創傷引發的炎癥反應,有利于保護骨折區域血液循環,改善術后微循環狀態[17-18]。

在進行掌側鋼板內固定時,若將旋前方肌層切開,將造成后旋肌層與屈肌腱的直接接觸,引發肌腱炎和腕部疼痛,降低腕關節屈伸度,同時術后縫合會導致瘢痕攣縮,引起肌力減弱,影響前臂后旋功能。此外,旋前方肌筋膜和肌肉組織較為脆弱,遭受破壞后很難達到完全愈合,且易再次撕裂,將限制前臂旋轉功能[19-20]。本研究顯示,觀察組術后腕關節活動度及功能較對照組改善,且并發癥發生率低于對照組,提示不切開旋前方肌掌側鋼板內固定術能夠提高DRF患者術后腕關節活動度,改善腕關節功能,減少并發癥發生。分析原因,可能是術中保留旋前方肌完整性能夠有效覆蓋鋼板,避免鋼板對屈肌腱和正中神經產生刺激,進而最大限度地減少前臂旋轉功能損傷,保證患者術后早期進行康復訓練,促進腕關節功能恢復。保留旋前方肌完整性可有效避免術后關節粘連發生,且肌腱之間的縫合比肌肉間縫合更加牢固,可保證術后橈骨鋼板的穩定性,避免鋼板松動,減少神經損傷。

綜上所述,旋前方肌不切開掌側鋼板內固定術各項手術指標優于旋前方肌切開掌側鋼板內固定術,對機體微循環影響小,有利于改善DRF患者腕關節活動度,提高腕關節功能,減少并發癥。