GCVE 聯合TIPS 治療肝硬化食管胃底靜脈曲張觀察

劉夢飛

（許昌市立醫院，河南許昌 461000）

我國是一個肝病大國，以病毒性肝炎最為常見，隨著時間的推移，有的患者會逐漸轉變為肝硬化。肝硬化在早期可能無明顯臨床表現，但在后期常表現出肝功能損害以及門靜脈高壓。食管胃底靜脈曲張（GOV）為門靜脈高壓的主要表現，極易引起破裂出血，是上消化道出血的主要原因之一，常因出血量大而危及生命[1］。目前臨床上針對肝硬化GOV 治療的主要手段有保守治療和介入治療。TIPS 是經過多年臨床研究證明可以降低門脈壓，減少再出血發生率的一種微創介入治療手術，其具有手術傷口較小，恢復較快，疼痛較輕，治療效果較好等優點；GCVE 是臨床上用于治療胃底靜脈曲張的常手術方法，具有一定的安全可靠性。本次研究將TIPS 聯合GCVE 用于肝硬化GOV 治療，通過與TIPS 單一治療對照，分析其療效，以為臨床介入治療方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在許昌市立醫院2016 年5 月～2018 年6 月確診為肝硬化GOV 并行介入治療的患者84 例進行回顧性研究。納入標準：經過一系列檢查確診為肝硬化患者；經胃鏡、門靜脈造影等檢查技術證實存在食管胃底靜脈曲張；保守治療效果不佳的患者；患者及家屬知情同意；排除標準：合并嚴重心血管疾病患者；血液流動不穩定者；合并其他部位惡性腫瘤；年齡小于18周歲；全身多器官衰竭者；介入治療手術失敗者。最終納入患者84 例，對照組男35 例，女7 例，平均年齡（47.69±9.87）歲，Child-Pugh 分級：A 級36 例、B 級6 例，病因：乙肝12 例、丙肝7 例、酒精肝7 例、自身免疫性肝病4 例、其他12 例；病程：3～7年，平均（5.12±1.56）年；食管胃底靜脈曲張程度：G2：28 例，G3：14 例。觀察組33 例，女9 例，平均年齡（48.12±9.53）歲，Child-Pugh 分級：A 級37 例、B 級5 例，病因：乙肝11 例、丙肝9例、酒精肝 6 例、自身免疫性肝病5 例、其他11 例；病程：3～7年，平均（5.03±1.66）年；食管胃底靜脈曲張程度：G2：26 例；G3：16 例。比較兩組治療前的一般資料，差異無意義（>0.05）。

1.2 方法

對照組采取TIPS 治療，觀察組采取GCVE 聯合TIPS 治療。術前準備。患者在入院后行常規檢查，包括影像學檢查，實驗室檢查。所有患者均行超聲心動圖檢查，以排除心功能不全。對于肝功能情況不佳的患者，應在術前改善肝功能情況后再行手術。詢問患者過敏史，觀察患者有無碘過敏（可做碘過敏試驗）。TIPS 手術方法。患者仰臥，頭偏向一側，給予心電監護，鋪治療巾。在手術的地方進行消毒和局部麻醉，尋找穿刺點（右側頸內靜脈），穿刺針在負壓狀態下呈45°角進針，深度約為3～5㎝，穿刺成功后通過穿刺針將導絲送進下腔靜脈，用11F 擴張鞘擴張通道，將靜脈長鞘通過導絲及肝靜脈管插入肝靜脈，然后確定門靜脈穿刺點，調節穿刺方向和深度進行門靜脈穿刺，通過穿刺針將導絲送入門脈主干，沿導絲將穿刺針外套管送入門脈，將導絲換成超硬導絲，插入門脈主干后保留標記長鞘導管，行門脈造影及壓力測定，然后行分流道開通術，再行管內支架置入術[2］。GCVE 操作。導絲通過TIPS 手術進入門靜脈內行造影后，根據造影結果選取合適的彈簧圈行曲張靜脈栓塞術，再次通過造影觀察閉塞情況，直至完全閉塞[3］。

1.3 觀察指標

術后隨訪兩年，比較兩組患者術后門靜脈壓力，觀察兩組患者術再出血情況和肝性腦病情況，兩組患者術前術后肝功能指標。

1.4 統計學方法

2 . 結果

2.1 兩組手術前后門靜脈壓力比較（見表1）

表1 兩組手術前后門靜脈壓力比較（±s）mmHg

表1 兩組手術前后門靜脈壓力比較（±s）mmHg

注：1）與治療前比較，<0.05；2）與治療后比較，<0.05

?

2.2 兩組隨訪期間再出血和肝性腦病發生情況（見表2）

表2 兩組隨訪期間再出血和肝性腦病情況例

2.3 兩組患者術前術后肝功能指標比較（見表3）

表3 -1 兩組患者術前術后TBil 指標比較（±s） mol/L

表3 -1 兩組患者術前術后TBil 指標比較（±s） mol/L

注：1）與治療前比較，P<0.05；2）與對照組比較，P<0.05

?

表3 -2 兩組患者術前術后DBil 指標比較（±s） μmol/L

表3 -1 兩組患者術前術后TBil 指標比較（±s） mol/L

注：1）與治療前比較，P<0.05；2）與對照組比較，P<0.05

?

表3 -3 兩組患者術前術后IBil 指標比較（±s） μmol/L

表3 -1 兩組患者術前術后TBil 指標比較（±s） mol/L

注：1）與治療前比較，P<0.05；2）與對照組比較，P<0.05

?

表3 -4 兩組患者術前術后ALT 指標比較（±s） U/L

表3 -1 兩組患者術前術后TBil 指標比較（±s） mol/L

注：1）與治療前比較，PP＜0.05；2）與對照組比較，P<0.05

?

表3 -5 兩組患者術前術后AST 指標比較（±s） U/L

表3 -1 兩組患者術前術后TBil 指標比較（±s） mol/L

注：1）與治療前比較，PP＜0.05；2）與對照組比較，P<0.05

?

表3 -6 兩組患者術前術后Child-Pugh 評分指標比較（±s） 分

表3 -1 兩組患者術前術后TBil 指標比較（±s） mol/L

注：1）與治療前比較，PP＜0.05；2）與對照組比較，P<0.05

?

3 討論

TIPS 術，TIPS 術主要是通過建立分流通道從而減輕門靜脈壓力。研究表明TIPS 手術可有效降低肝硬化病人門脈壓，手術效果可靠[1］。GCVE 則是運用彈簧圈將胃底靜脈完全閉塞，降低出血率。研究表明TIPS 聯合GCVE 治療肝硬化GOV 破裂出血相對TIPS 單一治療效果更好。

本研究發現相比TIPS 治療，聯合GCVE 治療效果更佳。具體來說，門靜脈壓力方面。兩組患者在治療后門靜脈壓力均顯著降低，觀察組在治療后門靜脈壓力低于對照組，這說明觀察組的治療效果更好。分析其原因：TIPS 通過建立分流通道，減輕了門靜脈的壓力。GCVE 通過閉塞胃底靜脈從根源上減少了血液流動起到一個“斷流作用”。而TIPS 聯合GCVE 則是將“分流”與“斷流”聯合，可以更好的減輕門靜脈壓力。再出血率和肝性腦病方面。觀察組的再出血率以及肝性腦病率在兩年內均明顯低于對照組。患者再出血率的原因一般為門脈壓再次升高，這可能由于TIPS 術中分流通道堵塞，使分流作用降低，從而增加門脈壓。而TIPS 聯合GCVE 術的患者再出血率較少是因為GCVE 術的斷流作用，當通道堵塞時，分流作用降低，但是斷流作用依然存在，因此門脈壓升高的幾率較小，所以再出血幾率較小。肝功能方面。TBil、DBil、IBil、ALT、AST、Child-Pugh 評分組間、時間點及交互差異均有意義，兩組患者在治療6 個月后TBil、DBil、IBil、ALT、AST、Child-Pugh 評分較治療前明顯升高，然后均逐漸降低到治療前水平。本次的研究結果說明兩組對肝功能均有損傷，但是觀察組的損傷更小。考慮為TIPS 術對肝功能有一定的損傷，其原因為：首先在穿刺過程中會直接損傷肝細胞，其次擴張分流和支架植入可能會擠壓肝組織，最后在術后肝動脈供血減少，有效灌注降低，最終導致肝功能損傷。而聯合GCVE 治療后，短期肝臟的血液回流可以正常進行，減輕胃腸道淤血狀態，減少了毒性物質對肝細胞的損害，促進肝功能恢復。

綜上所述，TIPS 聯合GCVE 的預后效果較于TIPS 的預后效果更好。