劑量體積參數及CRP與食管癌放療后放射性肺炎的相關性

龐然然

食管癌發生于食管上皮組織,是臨床常見的消化道腫瘤之一,目前患病率占所有惡性腫瘤的2%,好發于40歲以上人群,且男性多于女性[1-2]。食管癌病因復雜,早期臨床癥狀不明顯,其典型癥狀為進行性吞咽困難,臨床治療方法主要包括手術、放療、化療、免疫治療等。放療作為食管癌患者手術前后輔助治療、局部晚期無法手術患者根治性治療及晚期復發轉移患者姑息治療的常用手段,可有效提高患者生存率,同時可以引起放射性肺炎等放療不良反應[3]。放射性肺炎主要是由于在放射野內正常肺組織受損而引起的炎癥反應,其臨床表現差異大,輕者可出現咳嗽、發熱等癥狀,放療結束可自行消退,重者可引起廣泛肺纖維化,導致患者呼吸功能障礙,甚至死亡[4-5]。當機體組織損傷或感染時血漿中急性蛋白急劇上升,C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)是一種非特異性炎癥標志物,在清除機體損傷、壞死或凋亡的組織細胞和病原微生物中具有重要保護作用[6]。既往研究顯示放射性肺炎發生與劑量體積參數相關[7]。因此本研究主要探討劑量體積參數和CRP與食管癌放療后放射性肺炎的相關性,為食管癌患者放療方案設計以及預防放射性肺炎的發生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院2018年3月至2021年8月收治的食管癌患者76例,其中男性55例,女性21例;年齡39～76(59.34±6.75)歲;臨床分期[8]:Ⅰ期4例,Ⅱ期34例,Ⅲ期26例,Ⅳ期12例;食管病變長度3～10(6.24±2.36)cm;13例合并1～2療程順鉑化療;適形強調放射治療(intensity modulated radiation therapy,IMRT):后程30例,全程46例。納入標準:①病理學確診為食管鱗癌,符合《食管癌規范化診治指南》[9]診斷標準;②Karnofsky(KPS)評分[10]≥70分;③肝、腎等功能無異常;④無胸部放射治療史者;⑤劑量體積參數完整;⑥靶向治療區域位于胸腔;⑦治療后3個月隨訪資料完整;⑧符合IMRT治療指征[11]。排除標準:①慢性阻塞性肺疾病、肺間質疾病等肺部基礎疾病;②骨髓造血功能低下者;③年齡≥80歲;④放療中斷治療時間>7 d;⑤無完整放療計劃。

1.2 3DCRT

固定患者體位,平靜呼吸下連續CT 3～5 mm厚層掃描,傳輸到pinnacle計劃系統,由放射治療醫師勾畫治療靶區,包括原發病灶及淋巴結轉移區域,靶區左右方向外擴5～8 mm,上下方向外擴30 mm作為臨床靶區,在臨床靶區上再均勻外放5～7 mm為計劃靶區(planning target volume,PTV)。勾畫包括雙側肺、心臟、脊髓以及氣管在內的鄰近組織和器官。根據劑量線圖和劑量體積直方圖(DVH)確定放射治療計劃。治療使用Synergy直線加速器,采用6M-X射線實施治療。雙肺平均劑量<20 Gy,建議肺平均劑量(mean lung dose,MLD)<16 Gy,兩肺V20限制<28%、V30<20%,心臟劑量V30<40%、V40≤30%,脊髓劑量6周<45 Gy。全程IMRT根治性放療為60 Gy左右,術后放療及姑息放療為50 Gy左右,根據常規分割2.0 Gy/次,5次/周。后半程IMRT治療,前程采用3DCRT治療,劑量40 Gy,后半程給予IMRT,劑量10～20 Gy,均常規分割2.0 Gy/次,5次/周。放療結束后患者3個月內每2～3周例行復查一次,后每2個月復查,復查項目主要包括胸部CT、食管鋇餐、腹部彩超等影像學檢查及血液學項目。

1.3 觀察指標

收集食管癌患者一般資料及臨床病理資料,包括性別、年齡、臨床分期、是否合并化療、是否行手術治療、放療模式、放療劑量、劑量體積參數、雙肺體積、食管PTVD90、食管PTVV50等。根據患者放射治療后情況分為放射性肺炎組和無放射性肺炎組,分析放射性肺炎發生的影響因素;同時于化療前、化療一周、化療后取患者空腹靜脈血,采用酶聯免疫法檢測患者外周血CRP水平,操作嚴格按照試劑盒說明書進行,試劑盒購于上海梵態生物科技有限公司。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 影響放射性肺炎發生的單因素分析

本研究顯示食管癌患者放射性肺炎發生率為40.79%(31/76)。臨床分期、放療模式、放療劑量均會影響食管癌患者放射治療后放射性肺炎的發生(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者放療前后CRP水平比較

食管癌患者放療一周、放療后CRP水平高于放療前,放療后CRP水平高于放療一周(P<0.05);放射性肺炎患者放療一周和放療后CRP水平均高于無放射性肺炎患者(P<0.05);通過Pearson相關性評估CRP與放射性肺炎之間存在相關性(γ=0.359,P<0.001)。見表2。

表2 2組患者放療前后CRP水平比較

2.3 放射性肺炎發生與劑量學指標的相關性分析

食管PTVD90、食管PTVV50、總劑量、MLD、V5、V10、V15、V20與放射性肺炎發生相關,且為放射性肺炎發生的獨立危險因素(P<0.05)。見表3、4。

表3 2組放射劑量學指標比較

表4 影響放射性肺炎發生的劑量學指標多因素分析

3 討論

放療是局部治療惡性腫瘤的重要手段,約70%癌癥患者臨床綜合治療需要行放射治療[12]。食管癌地域發病率和死亡率差異大,我國是食管癌高發地區,每年死亡人數近15萬人,隨著我國居民生活習慣改變,食管癌發病年齡逐漸趨于年輕化[13-14]。食管癌以手術治療為主,中晚期或不符合手術指征、手術難度大患者,手術治療后生活質量差,預后不良,可采用放療根治或輔助[15]。食管癌進行放射治療常并發放射性肺炎,是由于大量成纖維細胞增殖,沉積過多引起的肺纖維化[16]。本研究顯示食管癌患者放射性肺炎發生率40.79%,與臨床分期、放療模式、放療劑量相關,食管癌患者病情越嚴重、放射劑量越高,放射性肺炎程度越嚴重,這是因為對中晚期食管癌患者多采用根治放射治療,其放射劑量較高于輔助治療、姑息治療,同時病變組織的擴增導致放射治療靶區增加,正常肺組織受損增多,從而引起急性放射性損傷。

CRP是直接參與炎性疾病的炎癥標志物,其水平的急劇升高可反映機體對感染的防御反應,同時可與受損細胞結合發揮自身免疫功能,在各種組織損傷、急性炎癥、放射性損傷中具有重要意義[17]。本研究中食管癌患者放療后CRP水平高于放療前,且放射性肺炎患者放療后CRP水平高于無放射性肺炎患者,通過Pearson相關性評估CRP與放射性肺炎之間存在相關性。既往研究中常將劑量體積參數作為放射治療的主要評估因素。本研究中食管PTVD90、食管PTVV50、總劑量、MLD、V5、V10、V15、V20與放射性肺炎的發生相關,且為放射性肺炎發生的獨立危險因素,這與食管PTVD90照射劑量增大PTVV50受照區域越大,肺組織相應放射劑量及比例增加,放射反應越嚴重。劑量體參數與放射性肺炎的發生密切相關,低劑量體積參數在放射性肺炎預測中具有一定價值,因此控制V5、V10、V15、V20以及MLD是降低放射性肺炎發生的關鍵。

綜上所述,放射性肺炎發生與食管癌患者病情嚴重程度、放射劑量體積參數及CRP水平相關,總劑量、低劑量體積參數是食管癌患者放射性肺炎的危險因素,臨床放射治療計劃制定中應注意低劑量體積參數及患者治療總劑量限制。