廣西壯族聚居區宮頸癌及癌前病變患者HPV感染基因型別分布研究

王柏蓮 林 青 廖 瑜 蔣誠傳 李玉蕓 石姍以 李泰階

宮頸癌是女性生殖系統的第二大常見惡性腫瘤,其發病率僅次于乳腺癌[1]。近年來,宮頸癌的發病率逐年上升,且有年輕化趨勢。國內外大量研究證實,人乳頭瘤病毒(HPV)感染是導致宮頸癌的主要原因,HPV的持續感染與宮頸癌的發生、發展密切相關。宮頸癌是目前唯一明確病因,且早期發現可有效防治的癌癥[2]。2020年世界衛生組織(WHO)提出并正式啟動《加快全球消除子宮頸癌戰略》,全球194個國家做出承諾,其目標是到2030年,為90%符合條件的女孩接種HPV疫苗,對70%符合條件的女性進行至少2次篩查,并有效治療90%篩查陽性或宮頸病變的患者[3]。我國是宮頸癌發病率較高的發展中國家,面臨著巨大的公共衛生健康挑戰,如何加快實現消除宮頸癌的健康戰略目標,減輕國民健康負擔,顯得尤為重要。本研究以廣西醫科大學附屬武鳴醫院已經明確診斷為宮頸癌及癌前病變患者作為研究對象,分析不同級別的宮頸病變患HPV感染情況、基因型別分布特征、年齡分布等,為本地區婦女宮頸癌的篩查、預防、診斷和治療提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2016年4月至2021年3月在廣西醫科大學附屬武鳴醫院收治住院,經宮頸活檢、錐形切除術、全子宮切除或廣泛子宮切除手術明確診斷為宮頸上皮內瘤變和宮頸癌患者。納入標準:①已婚或有性生活史;②自愿參加本研究,了解宮頸癌以及癌前病變篩查的意義并征得同意;③檢查前24小時內無性生活,未用陰道栓劑或其他藥物清潔沖洗陰道。排除標準:① 6個月內有宮頸手術史;②接受盆腔放療或化療治療;③妊娠期或哺乳期患者;④合并其他惡性腫瘤的患者;⑤近期服用激素類藥物者。本研究已通過醫院倫理委員會審核同意。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器與試劑 ABI 7500實時熒光定量PCR儀為美國ABI公司產品。HPV DNA提取和雜交試劑由潮州凱普生物化學有限公司提供。臺式高速冷凍離心機為湘儀儀器有限公司產品。BX41型顯微鏡為日本奧林巴斯公司產品。

1.2.2 病理組織學檢查 病理組織由婦科醫生采集,隨后送醫院病理科檢測。所有病理組織學結果均經 2名病理醫師進行閱片診斷。按照《WHO女性生殖系統腫瘤》[4],病理診斷為低級別鱗狀上皮內瘤變(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)、高級別鱗狀上皮內瘤變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL )和宮頸癌(宮頸癌組包括鱗癌、腺癌、腺鱗癌及其他類型宮頸癌的患者),同時具有多種病變者,以最嚴重病變歸入相應組。

1.2.3 HPV分型檢測 采用潮州凱普生物化學有限公司提供儀器和試劑盒,對標本進行HPV基因分型檢測。該方法采用導流雜交基因芯片技術原理,檢測21種HPV基因型,包括15種高危型(HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV53、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66和HPV68)和6種低危型[HPV6、HPV11、HPV42、HPV43、HPV44、HPV81(CP8304)],具體操作按說明書進行。根據雜交膜上探針分布的位置判斷HPV基因型,單獨某種基因型雜交點陽性為單一感染,若2種或以上基因型雜交點陽性則為多重感染。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 宮頸癌及癌前病變患者HPV檢出率

共納入333例宮頸癌及癌前病變患者, LSIL患者90例,HSIL患者143例,宮頸癌患者100例;年齡20～88歲,平均(45.84±13.78)歲。333例患者中共檢測出325例感染HPV,總檢出率為97.60%,其中LSIL組、HSIL組、宮頸癌組各檢出89例、141例、95例,檢出率分別為:98.89%、98.60%、95.00%,各組間檢出率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 HPV感染模式分布

3組患者HPV感染均以單一感染為主,且隨著宮頸病變程度的增加,單一感染率呈現上升趨勢,多重感染逐漸下降。根據2021年7月世界衛生組織發布的《世界衛生組織子宮頸癌癌前病變篩查和治療指南(第2版)》(以下簡稱新版指南)篩查-分流-治療策略對HPV16、HPV18進行分流原則,以伴有HPV16、HPV18型和單純其它高危型別進行比較,隨著宮頸病變程度的增加,伴有HPV16、HPV18型感染率逐漸增加,并呈現上升趨勢,而其它型別感染率逐漸下降,3組比較有統計學差異(P<0.01),見表1。

表1 3組HPV感染模式分布情況(例,%)

2.3 不同級別宮頸病變患者 HPV基因型別分布特征

333例宮頸病變患者中共檢出HPV病毒445株,檢測范圍內的21種基因型中除HPV35、HPV42、HPV 43未檢出外,其它18種基因型均有檢出。全部患者檢出前五位的基因型為HPV16、HPV52、HPV58、HPV 18、HPV51,分別占32.81%、16.40%、13.93%、8.09%、6.29%。LSIL組以HPV52、HPV58、HPV16感染率最高;HSIL組以 HPV16、HPV52、HPV58感染率最高;宮頸癌組以HPV16、HPV18、HPV58感染率最高。隨著宮頸病變程度的增加,HPV16、HPV18型總感染率呈現上升趨勢。HPV低危型別檢出率低,在宮頸癌組中未檢出。各基因型別分布見表2。

表2 3組不同級別宮頸病變患者 HPV基因型別分布情況(例,%)

2.4 HPV感染患者不同年齡段宮頸病變情況

本研究納入研究對象333例,年齡20～88(平均45.84±13.78)歲,其中LSIL組年齡20～72(平均39.47±10.70)歲,HSIL組年齡22～80(平均42.54±11.73)歲,宮頸癌組年齡27～88(平均57.22±12.90)歲。隨著患者平均年齡逐漸增大,病變程度增加?？偛±蠬PV感染325例,LSIL組感染89例, HSIL組感染141例,宮頸癌組感染95例,根據新版指南,一般人群初篩年齡從30歲開始,每5～10年篩查一次的策略,將患者每間隔10年分為一個年齡組,共6組,即:20～30歲,30～39歲,40～49歲,50～59歲,60～69歲,≥70歲。3組HPV感染患者不同年齡段宮頸病變情況見表3。

表3 3組宮頸病變患者不同年齡段分布情況(例,%)

3 討論

傳統的宮頸癌篩查以細胞學檢查為主,但德國Hausen教授發現高危型HPV感染與子宮頸癌的發生密切相關,不僅促進了HPV疫苗的問世,而且推動了應用HPV DNA檢測作為子宮頸癌篩查的方法[5]。宮頸癌的發生、發展與高危型 HPV持續感染密切相關;感染HPV后可引起子宮頸局部微環境發生改變,可能引發子宮頸細胞的癌變[6]。但HPV的感染侵入與宮頸癌的形成過程可能需要數年甚至數十年的時間,在其持續感染期,若能通過篩查并對感染者進行針對性干預治療,可有效阻斷HPV持續感染,從而阻斷癌前病變形成。

流行病學多項調查研究顯示,不同地區HPV的感染情況和流行基因型不盡相同,不同基因型的致癌力也有所差異。來自泰州地區的一項研究顯示HPV感染率為83.83%[7]。甘肅省某項研究中的宮頸病變患者HPV感染率為90.33%[8]。四川地區陳婷婷等的研究中顯示 HPV感染率為95.80%[9]。本研究顯示廣西武鳴地區333例宮頸癌及癌前病變患者中,HPV感染率為97.60%,高于其它地區。這一結果可能與廣西地區相對落后,多數患者來自偏遠山區,且對宮頸癌篩查意識不強有關。同時包括選取對象的多數患者就診時已是宮頸癌晚期,多數為病理明確診斷為宮頸上皮內瘤變和宮頸癌患者等的原因。

本次研究數據顯示,廣西武鳴區HPV型別檢出率前五的基因型與之前亞洲研究數據前五排名HPV型別HPV16、HPV52、HPV58、HPV18、HPV56結果相近,而與歐洲的流行型別分布有所差異,歐洲以HPV16、HPV 18、HPV31、HPV33、HPV58最為普遍[10]。全球范圍內最常見的基因型是 HPV16 型和HPV18 型[10]。廣西武鳴地區的數據顯示,隨著宮頸病變程度的增加,HPV16和HPV18型檢出率越高,宮頸癌組檢出最高的是HPV16型,占56.14%,其次是HPV18 型,與亞洲研究結果相近。但值得注意的是,廣西武鳴區的HPV51型有別于國內其它地區常見的HPV33型,也有別于亞洲其它地區常見的HPV56型,這可能與HPV型別分布存在地域性差異有關。

HPV基因型的單一感染和混合感染對宮頸病變是否有影響,不同的文獻報道各有不同[11]。本研究3組患者HPV感染以單一感染為主,隨著宮頸病變程度的增加,單一感染率逐漸增加,混合感染率逐漸下降。Chaturvedi等[12]對 5871 名性活躍婦女 HPV 感染情況研究發現,多重感染患者宮頸癌風險與單一感染總體相似,幾乎沒有多重感染的HPV之間存在協同相互作用的證據,多重感染中的 HPV 是隨機發生并獨立導致宮頸疾病。而翟青枝等[13]對HSIL患者的研究發現,HSIL患者中單一感染與混合感染與術后切緣陽性率無明顯相關,但與術后HPV清除率相關,并證實混合感染術后陽性率高于單一感染?？梢?混合感染雖未直接加重宮頸病變,但多重感染后因局部微環境紊亂更易增加病毒負荷,同時可較大影響局部免疫因子的釋放,從而引起術后的持續感染[14]。因此對于混合感染的患者,無論切緣干凈與否都建議術后按期隨訪,觀察疾病轉歸,便于及時發現宮頸病變。

由表3可見,宮頸病變嚴重程度隨著患者年齡而增高,LSIL組和HSIL組好發年齡段均為30～49歲,分別占74.16%和70.21%。宮頸癌組好發年齡普遍在40歲以上,占檢出率的94.73%,呈現中間高,兩頭低的特點,這可能跟女性的生理周期和性生活有關。30歲之前,免疫力強,對HPV清除力強,可以抵抗HPV的侵襲,30～49歲性生活活躍,引起宮頸炎的機會增加,清除HPV的難度增大,增加了宮頸內瘤變或癌變的風險;女性40歲以后由于激素水平逐漸下降,50歲左右進入絕經,對HPV的免疫力和清除力下降,對炎癥病變和上皮內瘤變的修復能力降低,容易進展為宮頸癌。以往觀點認為,HPV感染導致宮頸上皮內瘤變是一個緩慢、漸進和連續的過程,從LSIL發展到HSIL直至惡變為宮頸癌需要幾年甚至幾十年時間[15],本研究發現,患者年齡隨著病變嚴重程度增加而增高,從LSIL發展到宮頸癌大致需要十年時間,與以往文獻報道基本一致。可是本研究發現部分年輕 CIN 患者沒有LSIL 病變, 而發病直接就是HSIL 病變。這一發現在 Bedell 等的文獻報道中得到證實[16],該文獻還指出不是所有HSIL 都是由LSIL 發展而來,LSIL可能不是HSIL發展的必要條件,有些HSIL可以直接從 HPV 感染的正常上皮細胞進化而來。這種發病機制可能與我們已知的 HPV 致癌機制不同,可能是由某些基因的甲基化程度所決定,導致的病變不是由量變到質變的發展,而是類似“分子開關”模型(有或無),進展為宮頸癌所需時間也更短。新版指南指出,篩查年齡從30歲開始HPV檢測,若每5～10年篩查2次陰性,則50歲后可以不再篩查。若有條件,對50～60歲從未接受過篩查的女性也應考慮進行篩查[5]。目前中國女性常規宮頸癌篩查率較低,新版指南并不完全適合我國國情,所以從我國國情出發及綜合本次研究結果,廣西壯族聚居區還是要加強適齡女性進行高危型 HPV篩查,尤其是40歲以上女性,對該人群進行高危型HPV 的篩查和管理至關重要[17]。

綜上所述,廣西壯族聚居區宮頸癌及癌前病變患者HPV感染較高,宮頸癌前病變HPV感染率在30～49歲為高峰期,宮頸癌患者HPV感染率高峰期在40歲以后,HPV感染以HPV16、HPV18、HPV58、HPV51和HPV52型為主。對常見型別HPV16、HPV18、HPV58、HPV51和HPV52型陽性患者臨床應引起重視,特別伴HPV16和HPV18型陽性患者,應重點加強隨訪。另外建議廣西壯族聚居區適齡女性加強宮頸癌篩查和選擇九價HPV疫苗接種,其可極大降低宮頸癌前病變和宮頸癌的風險,實現宮頸癌的有效預防。