加速康復(fù)外科聯(lián)合舒適護(hù)理對老年股骨頸骨折患者的影響

謝艷紅，陳璐璐，朱珍珍

開封市人民醫(yī)院骨科三病區(qū)（河南開封 475000）

股骨頸骨折（femoral neck fracture, FNF）是骨科多發(fā)病之一，以老年人為高發(fā)人群，由于老年人骨質(zhì)脆性增加，輕微外力即可導(dǎo)致骨折，致殘率高[1]。手術(shù)是臨床治療FNF 的常用手段，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement, THA）可緩解患者癥狀，減輕疼痛，但患者術(shù)后需長時(shí)間臥床休息，一旦護(hù)理不當(dāng)，就可能出現(xiàn)壓瘡、感染等并發(fā)癥。此外，由于老年患者對疾病缺乏認(rèn)知，對THA 易產(chǎn)生緊張、焦慮等負(fù)性心理，不僅降低治療依從性，還會(huì)延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[2-3]。因此，實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理措施對減少術(shù)后并發(fā)癥、改善預(yù)后意義重大。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念最早于1997 年由丹麥學(xué)者提出，作為一種多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)模式，已被廣泛用于外科手術(shù)患者，通過一系列干預(yù)措施，可減少術(shù)后并發(fā)癥，加速術(shù)后恢復(fù)[4]。舒適護(hù)理強(qiáng)調(diào)以患者為中心，遵循以人為本理念，旨在提高患者舒適度，從而幫助患者保持身心舒適，改善預(yù)后。將ERAS 與舒適護(hù)理聯(lián)合，或可有助于進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。本研究探討了應(yīng)用ERAS 聯(lián)合舒適護(hù)理對老年FNF 患者的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年8 月至2022 年8 月開封市人民醫(yī)院收治的82 例老年FNF 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人股骨頸骨折診治指南》[5]中FNF 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；③符合手術(shù)指征并行THA；④年齡＞60 歲；⑤骨折原因?yàn)橐馔庠颍绲鴤④嚨湣嬄鋫龋虎拚J(rèn)知功能正常，可配合研究評估；⑦病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；②存在其他部位骨折；③合并精神疾病；④存在交流障礙。本研究取得所有患者知情同意，并經(jīng)開封市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2023-LW-002）。

1.2 方法

對照組行常規(guī)護(hù)理。面對面向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，以視頻或圖片模擬方式介紹手術(shù)流程、操作方法等，強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期注意事項(xiàng)，給予心理疏導(dǎo)，術(shù)后指導(dǎo)患者合理飲食、遵醫(yī)囑用藥及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。

研究組行ERAS 聯(lián)合舒適護(hù)理，連續(xù)干預(yù)7 d。（1）組建聯(lián)合護(hù)理小組：由護(hù)士長、3名科室護(hù)士及3 名手術(shù)室護(hù)士組成聯(lián)合護(hù)理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)護(hù)理工作，組織組員學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，開展技能培訓(xùn)，經(jīng)考核通過后方可參與護(hù)理工作；小組討論，以ERAS 理論、舒適護(hù)理知識(shí)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者病情制定個(gè)體化護(hù)理方案。（2）ERAS 聯(lián)合舒適護(hù)理實(shí)施：①術(shù)前評估：術(shù)前評估患者麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對合并糖尿病患者，將術(shù)前血糖控制在6～10 mmol/L，對合并高血壓患者，控制術(shù)前血壓＜150/90 mmHg。②環(huán)境護(hù)理：保持環(huán)境干凈衛(wèi)生，定時(shí)開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)至適宜的溫濕度，為患者提供書籍、音視頻等。③心理護(hù)理：結(jié)合患者個(gè)體情況，一對一講解手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)；為患者介紹治療成功案例，分享手術(shù)成功經(jīng)驗(yàn)；指導(dǎo)患者正確識(shí)別并處理并發(fā)癥的方法。④飲食管理：術(shù)前6 h 指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂非固體食物，術(shù)前2 h 禁水，口服10%葡萄糖200 mL，不給予常規(guī)灌腸；術(shù)后2 h 飲用50～100 mL 溫開水，少量多次，如無不適，術(shù)后4 h 指導(dǎo)患者流質(zhì)飲食，術(shù)后第1 d 恢復(fù)正常飲食。⑤手術(shù)護(hù)理：術(shù)前1 h 調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度為24℃，將沖洗液、輸注液體加熱至37℃；加強(qiáng)術(shù)中保暖，注意保護(hù)隱私；一般情況下不使用引流管，特殊情況下麻醉后留置尿管，術(shù)后4 h 拔除。⑥體位護(hù)理：指導(dǎo)患者維持30°的外展中立位，對合并骨質(zhì)疏松癥且高齡患者，可取仰臥位，放置壓瘡預(yù)防墊；定時(shí)為患者按摩患肢，并定時(shí)翻身。⑦疼痛護(hù)理：給予患者多模式或預(yù)防性鎮(zhèn)痛；可通過播放視頻、音樂等轉(zhuǎn)移患者注意力，或與患者交談其感興趣話題。⑧康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)患者開展早期康復(fù)訓(xùn)練，前期協(xié)助患者進(jìn)行床上伸展運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行自主翻身訓(xùn)練，待身體逐漸恢復(fù)進(jìn)行肢體活動(dòng)、床邊行走等訓(xùn)練，后轉(zhuǎn)為獨(dú)立行走、上下樓梯等訓(xùn)練，合理設(shè)定運(yùn)動(dòng)頻率及時(shí)間；住院期間給予預(yù)防下肢深靜脈血栓。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)：護(hù)理前、護(hù)理后14 d 評估患者心理狀態(tài)。焦慮自評量表（self-rating anxiety scale, SAS）評分≥50 分即存在焦慮，抑郁自評量表（self-rating depression scale, SDS）評分≥53分即存在抑郁。

（2）髖關(guān)節(jié)功能：護(hù)理前、護(hù)理后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月以Harris 髖關(guān)節(jié)功能量表[6]評估，包括活動(dòng)范圍（5 分）、功能（47 分）、疼痛（44分）及畸形（4分），總分100 分，評分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。

（3）疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d和7 d 以視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評估，總分10 分，評分越高疼痛越嚴(yán)重。

（4）并發(fā)癥：術(shù)后隨訪1 個(gè)月，記錄下肢深靜脈血栓、感染、股骨頭壞死、壓瘡發(fā)生情況。并發(fā)癥診斷參照《全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥及其處理》[7]。

（5）生活質(zhì)量：護(hù)理前、護(hù)理后3 個(gè)月以生活質(zhì)量綜合評定問卷-74（GQOLI-74）評估，包括心理功能、社會(huì)功能、軀體功能、物質(zhì)生活4 個(gè)維度，每項(xiàng)100 分，評分越高生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述、采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（n，%）描述、采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對照組41 例，男性23 例、女性18 例，年齡（69.59±1.24）歲；研究組41 例，男性21 例、女性20 例，年齡（69.71±1.18）歲。兩組ASA 分級、致傷原因、血糖等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 心理狀態(tài)

護(hù)理前兩組SAS、SDS 評分均無顯著差異（P＞0.05）；護(hù)理后研究組SAS、SDS 評分均較對照組低（P＜0.001），見表1。

表1 兩組心理狀態(tài)評分比較（±s）Table 1.Comparison of psychological state scores between two groups (±s)

表1 兩組心理狀態(tài)評分比較（±s）Table 1.Comparison of psychological state scores between two groups (±s)

組別SASSDS護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對照組（n=41）54.29±2.1545.12±3.7157.59±2.2147.12±3.38研究組（n=41）54.87±2.0938.41±3.5457.25±2.1840.33±3.16 t值1.2388.3780.7019.396 P值0.219＜0.0010.485＜0.001

2.3 髖關(guān)節(jié)功能

護(hù)理前兩組Harris 評分無顯著差異（P=0.882）；研究組護(hù)理后1 個(gè)月、3 個(gè)月及6 個(gè)月Harris 評分均較對照組高（P＜0.001），見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較（±s）Table 2.Comparison of hip joint function between two groups (±s)

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較（±s）Table 2.Comparison of hip joint function between two groups (±s)

組別護(hù)理前護(hù)理后1個(gè)月護(hù)理后3個(gè)月護(hù)理后6個(gè)月對照組（n=41）51.15±5.2665.26±7.2473.47±8.4584.63±3.55研究組（n=41）51.33±5.7473.57±7.5581.56±8.3790.47±3.21 t值0.1485.0864.3557.813 P值0.882＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 疼痛程度

術(shù)前兩組疼痛程度評分無顯著差異（5.33±1.08 vs.5.24±1.13，P=0.713）；研究組術(shù)后1 d（3.05±1.03 vs.3.55±1.01，P=0.029）、術(shù)后3 d（2.15±0.29 vs.2.87±0.51，P＜0.001）、術(shù)后5 d（1.46±0.18 vs.2.01±0.41，P＜0.001）及術(shù)后7 d（0.87±0.11 vs.1.32±0.15，P＜0.001）VAS 評分均較對照組低。

2.5 并發(fā)癥

對照組患者術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓2 例、感染4 例、股骨頭壞死1 例、壓瘡3 例；研究組術(shù)后感染1 例、壓瘡1 例。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低（4.88% vs.24.39%，P=0.012）。

2.6 生活質(zhì)量

護(hù)理后，研究組GQOLI-74 社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活評分及總分均高于對照組（P＜0.001），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較（±s）Table 3.Comparison of quality of life scores between two groups (±s)

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較（±s）Table 3.Comparison of quality of life scores between two groups (±s)

組別社會(huì)功能心理功能軀體功能物質(zhì)生活總分護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對照組（n=41）333.54±15.96研究組（n=41）68.65±4.52 81.65±5.52 70.26±5.52 82.16±3.62 71.23±2.52 82.65±5.26 75.45±2.16 83.65±4.25 289.59±10.55 362.59±15.74 t值0.3285.9720.94611.3510.5875.9310.7908.8810.7368.298 P值0.743＜0.0010.346＜0.0010.558＜0.0010.431＜0.0010.463＜0.001 68.31±4.84 88.24±4.41 71.35±4.89 90.54±3.04 71.55±2.41 89.58±5.32 75.87±2.63 91.26±3.47 287.89±10.36

3 討論

FNF 發(fā)病率較高，好發(fā)于老年人群，多存在以下特點(diǎn)：營養(yǎng)狀況較差，經(jīng)外傷或手術(shù)后易發(fā)生貧血、低蛋白血癥等，進(jìn)而延長恢復(fù)時(shí)間；常伴有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。THA 是臨床治療老年FNF 的常用手段，需大范圍剝離軟組織，并對骨組織進(jìn)行切割，術(shù)中失血、術(shù)前禁食等均可能影響患者術(shù)后恢復(fù)[9-10]。此外，THA 術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間較長，易產(chǎn)生緊張、焦慮等心理，也可影響其恢復(fù)。由此，對老年FNF 患者開展科學(xué)的護(hù)理，有助于改善其預(yù)后。

本研究顯示，護(hù)理后研究組SAS、SDS 評分均低于對照組，提示ERAS 聯(lián)合舒適護(hù)理有助于改善老年FNF 患者的心理狀態(tài)。分析其原因，ERAS 聯(lián)合舒適護(hù)理通過健康宣教、心理護(hù)理等，滿足患者的心理需求，使其感受到較為輕松的氛圍，增強(qiáng)其對疾病及手術(shù)的認(rèn)知度，從而改善其心理狀態(tài)。

研究組護(hù)理后1 個(gè)月、3 個(gè)月及6 個(gè)月Harris評分較對照組更高，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低，提示老年FNF 患者應(yīng)用ERAS 聯(lián)合舒適護(hù)理，有利于其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善心理狀態(tài)，并減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。陳馳等[11]研究顯示，ERAS 理論干預(yù)組術(shù)后6 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，低于傳統(tǒng)康復(fù)干預(yù)組的26.7%，ERAS 組術(shù)后2 周、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月Harris 評分較傳統(tǒng)組更高，與本研究結(jié)論一致。舒適護(hù)理強(qiáng)調(diào)保證患者的舒適度，是一種人性化的護(hù)理模式，將以人為本的理論貫穿于護(hù)理全程，消除治療及護(hù)理中的不良因素，從而促進(jìn)患者的恢復(fù)[12]。ERAS 理念是加速術(shù)后康復(fù)的一種新理念，以循證醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，旨在降低機(jī)體因手術(shù)所引起的應(yīng)激反應(yīng)[13]。ERAS 聯(lián)合舒適護(hù)理，以ERAS 理論、舒適護(hù)理理念為理論基礎(chǔ)，于術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，術(shù)后預(yù)防感染，有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[14-15]。

老年人發(fā)生FNF 后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛癥狀，術(shù)中操作對組織造成損傷也可引起疼痛，進(jìn)而引起人體的應(yīng)激反應(yīng)，從而阻礙患者的早期康復(fù)鍛煉。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后1 d、3 d、5 d 及7 d 的VAS 評分較對照組更低，社會(huì)功能、心理功能、軀體功能及物質(zhì)生活評分較對照組更高，提示ERAS 聯(lián)合舒適護(hù)理用于老年FNF 患者，有利于減輕術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量。分析其原因，ERAS 聯(lián)合舒適護(hù)理，于圍術(shù)期減少禁食時(shí)間，并對疼痛給予有效護(hù)理，指導(dǎo)患者開展早期康復(fù)訓(xùn)練，不僅可加速康復(fù)進(jìn)程，還能提高機(jī)體的舒適度，從而達(dá)到促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的。其次，通過健康宣教、心理護(hù)理等，滿足患者的心理需求，增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心，改善其心理狀態(tài)。同時(shí)，通過多種鎮(zhèn)痛方式如多模式鎮(zhèn)痛、預(yù)防鎮(zhèn)痛等，幫助患者減輕疼痛，由此達(dá)到減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者及早恢復(fù)的目的[16-18]。

綜上所述，ERAS 聯(lián)合舒適護(hù)理應(yīng)用于老年FNF 患者，有利于改善其心理狀態(tài)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。但本研究仍存在一些不足，如研究時(shí)間較短、納入樣本數(shù)較少等。后續(xù)需納入更多樣本，開展高質(zhì)量的研究以客觀評價(jià)ERAS 聯(lián)合舒適護(hù)理對老年FNF 患者術(shù)后恢復(fù)的影響。